摘要：近年來，醫(yī)院的醫(yī)療應(yīng)收款增長幅度較大，給醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)、報表使用者及其醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展帶來較大的影響。文章對醫(yī)療應(yīng)收款的范圍、形成原因及其影響進(jìn)行了分析，并提出了幾點加強(qiáng)管理的措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療應(yīng)收款；范圍；形成原因；影響；管理措施
一、醫(yī)療應(yīng)收款的范圍
醫(yī)院的醫(yī)療應(yīng)收款，是指醫(yī)院為病人提供有償服務(wù)，而應(yīng)向病人收取的款項。醫(yī)院會計制度設(shè)置了“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”和“應(yīng)收醫(yī)療款”兩個會計科目用于核算醫(yī)院的醫(yī)療應(yīng)收款。“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”科目核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向住院病人收取的醫(yī)藥費(fèi)，本科目期末借方余額，反映尚未辦理結(jié)算的住院病人醫(yī)藥費(fèi)；而“應(yīng)收醫(yī)療款”科目，核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向門診病人和出院病人收取的醫(yī)療款，本科目期末借方余額，反映醫(yī)院尚未收回的醫(yī)療款?！皯?yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”和“應(yīng)收醫(yī)療款”都形成了醫(yī)院的應(yīng)收賬款，但后者是門診病人欠費(fèi)和住院病人出院結(jié)算后欠費(fèi)，形成了醫(yī)院真正意義上的欠款。
二、醫(yī)院醫(yī)療應(yīng)收款形成原因
（一）應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)
“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”是病人住院后，由于醫(yī)院向病人提供醫(yī)療服務(wù)，發(fā)生床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、化驗費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用，向病人收取這些費(fèi)用時，計入此科目。
（二）應(yīng)收醫(yī)療款
1、為醫(yī)療保險病人墊付的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險墊付款在醫(yī)療應(yīng)收款中所占的比例越來越大。山東省濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院自2007年開始成為醫(yī)療保險定點醫(yī)院，至2009年底，醫(yī)療保險墊付款在醫(yī)療應(yīng)收款中所占的比例分別為8.97％、28.83％、38.78％，截至2010年一季度末，其比例仍有上漲趨勢。原因分析如下：近兩年，隨著醫(yī)療保險制度的深入推廣，城鎮(zhèn)職工、居民及新農(nóng)合醫(yī)療保險人員的范圍越來越廣，來院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除個人負(fù)擔(dān)的部分外，其余款項，由相應(yīng)的醫(yī)療保險部門審核后，要間隔一定的時間（一般情況下是當(dāng)月醫(yī)院墊付的醫(yī)療保險款要到次月才能由醫(yī)療保險部門撥付給醫(yī)院），扣除部分費(fèi)用，如不合理費(fèi)用、普通病種定額扣除、單病種定額扣除、按日付費(fèi)定額扣除、預(yù)留保證金等，剩下的才支付給醫(yī)院。而預(yù)留保證金經(jīng)考核達(dá)到醫(yī)療保險管理部門的要求后（不合規(guī)定還要扣除一定的比例），年底甚至次年才撥付給醫(yī)院，因此形成了大量的應(yīng)收醫(yī)療款。
2、近幾年，患者的維權(quán)意識增強(qiáng)，但不乏部分患者，以醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故為借口，拖欠醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)。
3、醫(yī)院作為特殊的服務(wù)行業(yè)，在市場經(jīng)濟(jì)條件下要考慮經(jīng)濟(jì)效益，但治病救人仍是首要宗旨，就存在醫(yī)院因搶救突發(fā)事件造成的危重病人所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用得不到及時收回甚至無法收回的問題。
4、部分患者，因單位不為職工交醫(yī)療保險，或家庭原因、疾病原因，生活非常貧困，經(jīng)醫(yī)院減免部分醫(yī)療費(fèi)用后，仍然無力償還欠下的醫(yī)療費(fèi)用。
三、應(yīng)收醫(yī)療款給醫(yī)院帶來影響
（一）影響醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)
近幾年由于藥品市場競爭激烈，多數(shù)醫(yī)藥公司與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院先行銷售藥品，后支付藥品款項。但由于應(yīng)收醫(yī)療款所占比重呈逐年上漲的趨勢，山東省濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院近三年醫(yī)療應(yīng)收款年增長率分別為：145.74％、38.88％、71.72％，從而造成醫(yī)院資金被長期占用；由于資金被占壓，本院近三年藥品欠款年增長率分別為：86.35％、21.62％、62.85％，造成藥品欠款呈逐年上漲的趨勢，給醫(yī)院和醫(yī)藥公司帶來一定的風(fēng)險。特別是部分貴重藥品、緊缺藥品必須現(xiàn)錢現(xiàn)貨，醫(yī)院資金不能及時回籠，款項不能及時到達(dá)醫(yī)藥公司，所需藥品同樣不會及時用于患者，這就勢必會引起患者不滿，影響患者的治療，嚴(yán)重者造成醫(yī)療事故，給醫(yī)院帶來的不僅是經(jīng)濟(jì)上的損失，更重要的是損害醫(yī)院的社會形象，影響醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。
（二）影響醫(yī)院報表的使用者
1、報表的內(nèi)部使用者。雖然醫(yī)院是屬于事業(yè)單位，但其會計制度規(guī)定醫(yī)院的會計核算實行權(quán)責(zé)發(fā)生制。發(fā)生醫(yī)療和藥品等費(fèi)用時，一方面增加“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，另一方面同時增加醫(yī)療收入和藥品收入；當(dāng)發(fā)生醫(yī)療欠費(fèi)時，增加的是“應(yīng)收醫(yī)療款”，減少的是“應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)”，而醫(yī)療收入和藥品收入并不減少。由于“應(yīng)收醫(yī)療款”的收回存在不確定因素，這在會計報表上所反映出來問題就是一方面虛增醫(yī)院的資產(chǎn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會誤認(rèn)為醫(yī)院的總資產(chǎn)呈良好的增長態(tài)勢；另一方面也虛增當(dāng)期的業(yè)務(wù)收支結(jié)余，領(lǐng)導(dǎo)會認(rèn)為完成了既定的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)。而實際上發(fā)產(chǎn)生收入與現(xiàn)金流入不符，由于大多數(shù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者是醫(yī)療專業(yè)技術(shù)精英，對財務(wù)知識相應(yīng)的缺乏，不明白醫(yī)院的收入不少，為什么貨幣資金不足？醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還會誤以為資金流向不明，對財務(wù)人員產(chǎn)生疑問，影響了正常的財務(wù)工作。
2、報表的外部使用者。目前醫(yī)院由于所處的經(jīng)濟(jì)時代、市場環(huán)境，其資金來源渠道僅靠政府差額補(bǔ)助或定向補(bǔ)助，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決醫(yī)院發(fā)展的需要，因此就要拓寬籌資渠道，如外部銀行貸款、帶有融資性質(zhì)的租賃設(shè)備等，這就需要向外部投資者提供財務(wù)報表。筆者將山東省濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院2007-2009年的資產(chǎn)負(fù)債率、流動比率，統(tǒng)計如表1所示：
通過上述分析，資產(chǎn)負(fù)債率呈逐年上漲趨勢，流動比率逐年略有下降，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于企業(yè)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)值2，反映了醫(yī)院的短期償債能力較弱。各商業(yè)銀行按照《貸款通則》制訂了本行的貸款條件，如資產(chǎn)負(fù)債率不高于70％，甚至40％以下等限制性條件，以避免資金償還帶來的風(fēng)險。因此，對于報表的外部使用者，勢必會影響他們的投資心理，不利于醫(yī)院資金的籌集。
（三）影響醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展
醫(yī)院的資金被長期占用，嚴(yán)重到一定程度時，影響患者的治療，會在社會上產(chǎn)生不良影響，入院就診病員就會減少，從而影響醫(yī)院的收入；醫(yī)院收入的減少，所欠款項越積越多，信譽(yù)受到影響，所需資金得不到籌集，藥品、衛(wèi)生材料得不到及時供應(yīng)，所需設(shè)備得不到更新，從而更影響到病員的數(shù)量，如此惡性循環(huán)，勢必會使醫(yī)院面臨破產(chǎn)、倒閉的風(fēng)險。
四、加強(qiáng)醫(yī)療應(yīng)收款管理的措施
（一）應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)
隨著科技的進(jìn)步，計算機(jī)的推廣普及應(yīng)用，絕大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用了計算機(jī)收費(fèi)系統(tǒng)，預(yù)先收取預(yù)交金，按照“先記賬，后檢查治療”的原則，當(dāng)入院患者的治療檢查費(fèi)用計入收費(fèi)系統(tǒng)后，收費(fèi)系統(tǒng)設(shè)置預(yù)交金應(yīng)留有一定的余額（100元-300元左右），就向住院患者下達(dá)病人催款單，否則，治療檢查項目不能計入收費(fèi)系統(tǒng)，患者也就得不到相應(yīng)的檢查治療（特殊情況例外，但要有相關(guān)人員的擔(dān)保，醫(yī)院的首要宗旨畢竟是治病救人），即使病人不結(jié)賬出院，其預(yù)交金余額大致夠其當(dāng)天的住院費(fèi)用，因此可從源頭預(yù)防住院患者欠費(fèi)的發(fā)生。
（二）應(yīng)收醫(yī)療款的管理
“應(yīng)收醫(yī)療款”包括門診病人欠費(fèi)、出院病人欠費(fèi)（未參?；颊撸?，醫(yī)保病人出院后由醫(yī)院墊付的款項。因此醫(yī)院首先要成立專職或兼職的收賬協(xié)調(diào)小組，對各種欠費(fèi)建立臺賬、明細(xì)賬、信息記錄要完整，特別是時間性要強(qiáng)。醫(yī)院應(yīng)從以下幾方面重點加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的管理。
1、醫(yī)院應(yīng)制定詳盡的醫(yī)療欠費(fèi)制度，欠費(fèi)的發(fā)生要與科室的目標(biāo)管理相結(jié)合；欠費(fèi)收回，由醫(yī)院收賬協(xié)調(diào)小組根據(jù)欠費(fèi)所發(fā)生的時間，病人的具體情況，定期做好電話隨訪及家訪工作；制定壞賬沖銷的具體年限，超過一定年限確實無法收回的欠費(fèi)，沖減壞賬準(zhǔn)備。
2、門診病人欠費(fèi)。一般情況下，門診較少發(fā)生病人欠費(fèi)。因此應(yīng)加強(qiáng)急診（突發(fā)事件）患者的管理，對此類患者的信息要有詳細(xì)的記錄，做好其家屬的思想工作，盡量減少醫(yī)院的損失。
3、出院病人欠費(fèi)（未參保患者）。醫(yī)院對于這部分患者的欠費(fèi)，應(yīng)做好跟蹤記錄，定期隨訪，與病人簽署欠款收回協(xié)議，待病人經(jīng)濟(jì)條件好轉(zhuǎn)后，按協(xié)議收回欠款。
4、醫(yī)保病人出院后由醫(yī)院墊付的款項。由于醫(yī)療保險參保人院幾乎涵蓋了城鄉(xiāng)，因此，醫(yī)院墊付的醫(yī)療保險款的比例在“應(yīng)收醫(yī)療款”中所占的比例越來越高。山東省濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院自2007年被定為醫(yī)療保險定點醫(yī)院后，自2009年底，其所占的比例分別為：25％、90.74％、93％。對于基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算，各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都有嚴(yán)格的審核制度。因此醫(yī)院首先要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保培訓(xùn)工作，制定獎懲制度，避免不合理費(fèi)用的發(fā)生；積極與各相關(guān)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)關(guān)系，市級醫(yī)院，相對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)位置較遠(yuǎn)，每月的醫(yī)保墊付款，都要派人去收取，不僅浪費(fèi)人力，也浪費(fèi)了財力，因此，醫(yī)院應(yīng)與各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署醫(yī)保結(jié)算協(xié)議，盡量通過銀行直接把款項撥付給醫(yī)院。這不僅安全、方便、快捷，又減少了醫(yī)院的人力、財力的投入。
（作者單位：山東省濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院）
