一、公立醫(yī)院績效管理的背景
(一)醫(yī)院績效管理的含義醫(yī)院績效管理是指醫(yī)院管理者為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，不斷提高和改善下屬員工職業(yè)能力與工作業(yè)績所作的一系列管理活動(dòng)。績效管理是一個(gè)包括績效規(guī)劃、績效評估、績效反饋與績效改進(jìn)等過程的一系列管理活動(dòng)。它是對實(shí)現(xiàn)績效過程各要素的管理，是對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的建立、分解和業(yè)績評價(jià)。并將績效成績用于醫(yī)院的日常管理活動(dòng)中，以激勵(lì)員工業(yè)績，持續(xù)改進(jìn)并最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的一種管理活動(dòng)。
(二)我國公立醫(yī)院績效管理的進(jìn)展順應(yīng)國際衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價(jià)和衛(wèi)生發(fā)展的潮流，績效管理正式進(jìn)入我國公立醫(yī)院的管理視野，部分公立醫(yī)院開始探索績效考核工作的開展途徑和方法。這一時(shí)期的績效管理還不是嚴(yán)格意義上的真正的績效管理，還只是簡單的管理形式和一些績效考核工作。2000年以來，國務(wù)院八部委開始在我國實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革。公立醫(yī)院的經(jīng)營管理意識不斷加強(qiáng)。一些醫(yī)院真正開始績效管理的嘗試和探索，在關(guān)注醫(yī)療收支的同時(shí)，將醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研工作以及病人滿意度等納入到醫(yī)院績效管理的范疇，關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評估體系的研究取得相當(dāng)大的進(jìn)步。但是，目前對科室層次內(nèi)部績效評估的研究較少，還處于探索階段，存在的主要問題是評估的目的局限于職工獎(jiǎng)金分配，而不是績效管理；指標(biāo)、權(quán)重缺乏科學(xué)理論和依據(jù)；評估方法單一落后等，所以需要新的方法引入內(nèi)部科室的績效評價(jià)體系，推動(dòng)建立科學(xué)的科室績效評價(jià)體系。
二、公立醫(yī)院金成本核算與科室績效管理
(一)醫(yī)院全成本核算的特點(diǎn)2004年開始，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始著手開發(fā)新的全成本核算體系。新的全成本核算體系是以會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按成本控制對象歸集分配各項(xiàng)成本和費(fèi)用，運(yùn)用現(xiàn)代企業(yè)成本核算的理論方法，將各個(gè)層次的成本進(jìn)行逐級分?jǐn)?，最終實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)核算與成本核算并軌，保證財(cái)務(wù)核算與成本核算結(jié)果一致的一種成本核算方法。其特點(diǎn)體現(xiàn)在以下三方面。
第一，實(shí)現(xiàn)了真正的醫(yī)療全成本。醫(yī)院的全成本核算根據(jù)院級、科室級、作業(yè)級、項(xiàng)目級等多級成本恒等關(guān)系，從管理科室、醫(yī)療輔助科室、醫(yī)療技術(shù)科室到直接醫(yī)療科室進(jìn)行層層分?jǐn)?，使直接醫(yī)療科室的成本真正保持在了全成本狀態(tài)，準(zhǔn)確、完整地反映了最終醫(yī)療成果的成本。開展醫(yī)院的全成本核算要達(dá)到成本最低化的目的，必須實(shí)行全面成本管理，即全院、全員、全過程的管理，從醫(yī)院、科室、班組各個(gè)層次，診療、技術(shù)、經(jīng)營、后勤服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)都實(shí)現(xiàn)成本管理，通過計(jì)劃、決策、控制、核算、分析、考核等方法，計(jì)算每個(gè)環(huán)節(jié)的物化勞動(dòng)和活勞動(dòng)消耗，做到人人參與。做到醫(yī)院診療護(hù)理工作和經(jīng)營活動(dòng)全過程都進(jìn)行成本目標(biāo)管理，這樣才能保證“全”成本的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。
第二，保證了醫(yī)院成本核算結(jié)果與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算的一致性。全成本核算體系在會(huì)計(jì)原則和成本項(xiàng)目確定上嚴(yán)格遵循了一貫性原則、收支配比原則和權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，保證了會(huì)計(jì)資料的統(tǒng)一，便于分析、評價(jià)、利用。
第三，實(shí)現(xiàn)了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與責(zé)任會(huì)計(jì)雙軌制的并軌。一段時(shí)期以來，醫(yī)院科室成本核算都是建立在責(zé)任會(huì)計(jì)的理論方法基礎(chǔ)上，對各責(zé)任單位的責(zé)任成本、收益進(jìn)行考核。盡管方法各異，但基本上都是執(zhí)行雙軌制，核算結(jié)果與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算也不一致，雖然起到了控制費(fèi)用、激勵(lì)科室的作用，但不能真正起到經(jīng)營決策的作用。全成本核算實(shí)現(xiàn)了科室醫(yī)療成本核算的結(jié)果與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算結(jié)果的一致，使財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和責(zé)任會(huì)計(jì)的雙軌制得到完美的統(tǒng)一，能夠很好地并軌。這樣醫(yī)療成本核算資料不僅能滿足醫(yī)院管理預(yù)測決策的需要，而且能滿足科室管理、預(yù)測決策的需要，使醫(yī)院每個(gè)科室都能發(fā)揮作用，保證醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也為科室的績效考核管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(二)醫(yī)院全成本核算與科室績效管理的關(guān)系醫(yī)院全成本核算與醫(yī)院的科室績效管理兩項(xiàng)工作相輔相成，相互促進(jìn)，共同發(fā)展。公立醫(yī)院內(nèi)部科室績效管理中財(cái)務(wù)指標(biāo)的科學(xué)訂立與考核需要全成本核算工作的有效配合。醫(yī)院全成本核算是正確合理實(shí)施分配制度的基礎(chǔ)，是分配制度改革的重要組成部分，進(jìn)行分配制度改革首先要進(jìn)行成本核算，成本核算與績效考核是科學(xué)評價(jià)員工工作績效、調(diào)動(dòng)員工積極性、提升管理成效、節(jié)約運(yùn)行成本的重要管理手段和方法。醫(yī)院全成核算的原始數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院的各科室，通過對數(shù)據(jù)的歸集、分類、分?jǐn)?，產(chǎn)生準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)，為科室的績效管理提供可靠的數(shù)據(jù)支持。全成本核算管理的最終目的是“優(yōu)質(zhì)、商效、低耗、可持續(xù)發(fā)展”，開展醫(yī)院全成本績效評價(jià)可以充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院衛(wèi)生人員的積極性，不斷提高衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，從而使醫(yī)院整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)績效得到有效的提高。當(dāng)然科室的績效管理不能單純以全成本核算的數(shù)據(jù)作為獎(jiǎng)金分配制度，而應(yīng)該在醫(yī)院各科室全成本核算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上加入業(yè)績評價(jià)指標(biāo)。對醫(yī)院的各科室進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的績效管理。其根本目的是降低醫(yī)療成本，為患者提供最大限度的優(yōu)惠，并通過醫(yī)院科室的績效管理，進(jìn)一步促進(jìn)和激勵(lì)醫(yī)院全成本核算工作的開展。
三、全成本核算績效評價(jià)體系的設(shè)計(jì)
(一)全成本核算績效評價(jià)體系的基本框架按照系統(tǒng)分析思想，本文提出科室全成本核算績效評價(jià)體系的基本框架。如圖1所示?？剖胰杀竞怂憧冃гu價(jià)體系總體框架包括制度體系、組織體系、評價(jià)層次、評價(jià)指標(biāo)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)方法、評價(jià)報(bào)告、信息反饋等幾個(gè)部分。
(二)符合科室績效管理需要的全成本核算單元設(shè)置目前公立醫(yī)院日常運(yùn)營基本實(shí)現(xiàn)了信息化、網(wǎng)絡(luò)化，涉及收入和成本支出信息來源和處理的兩套系統(tǒng)一般是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)和財(cái)務(wù)核算軟件系統(tǒng)。HIS系統(tǒng)能全面提供各個(gè)醫(yī)療科室開單收入以及各個(gè)醫(yī)技科室執(zhí)行收入的信息，還可以根據(jù)各種情況針對不同醫(yī)生或是病人類別進(jìn)行收入的統(tǒng)計(jì)分析。財(cái)務(wù)軟件可以利用輔助核算項(xiàng)目將成本支出準(zhǔn)確地記入到科室。所以全成本核算系統(tǒng)(CBCS)沒有必要單獨(dú)重新設(shè)立醫(yī)院各個(gè)科室的收入、成本支出信息采集平臺，完全可以通過科室代碼的銜接，從HIS系統(tǒng)中將收入導(dǎo)人全成本核算信息系統(tǒng)，從財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)中將支出信息導(dǎo)人到全成本核算信息系統(tǒng)中來。但是，要想使這兩個(gè)導(dǎo)入信息的過程準(zhǔn)確無誤，又符合科室績效考核的需要，三個(gè)信息系統(tǒng)科室代碼對照表的準(zhǔn)確建立非常重要。
(1)建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)與全成本核算系統(tǒng)(CBCS)的科室代碼對照表。通常HIS的末級代碼標(biāo)示到科室內(nèi)部的每一個(gè)工作站，如心電圖室在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中核算收入來源的有三個(gè)工作站，分別有三個(gè)HIS代碼，如表1所示，但是全成本核算績效考核通常只考核到科室，或是科室內(nèi)部的小組，至于科室內(nèi)部每個(gè)工作人員的績效考核不是本次研究的內(nèi)容。所以，必須要根據(jù)科室全成本績效考核的需要將末級HIS代碼予以合并，并與預(yù)先設(shè)定的某一個(gè)CBCS代碼相對照，而且這種對照關(guān)系是唯一的，這樣才能保證被考核科室收入計(jì)量的準(zhǔn)確性。如表1所示，心電圖室作 為全成本核算績效評價(jià)單元有1個(gè)CBCS代碼即“20302”，與HIS中的“85、235、84”三個(gè)代碼相對應(yīng)。醫(yī)院其他績效考核科室的HIS代碼與CBCS代碼對應(yīng)關(guān)系參照表1。
(2)建立醫(yī)院財(cái)務(wù)核算軟件科室代碼與全成本核算科室代碼的對照表。目前公立醫(yī)院會(huì)計(jì)系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)了電算化，不論何種財(cái)務(wù)核算軟件均可以根據(jù)需要將成本列支到需要記錄的最詳細(xì)的科室。所以在確定財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算的末級明細(xì)科目及其代碼時(shí)，首先是確定全成本核算績效考核的單元，然后根據(jù)考核單元確定的全成本核算科室代碼建立起與之相對應(yīng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)明細(xì)科目代碼，如表2所示。醫(yī)院四類不同科室的財(cái)務(wù)軟件核算代碼與全成本核算科室代碼一一對應(yīng)，從而使全成本核算科室的成本可以在期末直接從財(cái)務(wù)軟件中導(dǎo)人。
通過以上兩表的編制，軟件工程師就能根據(jù)醫(yī)院的需求將績效考核科室的收入和成本在期末準(zhǔn)確及時(shí)地從HIS系統(tǒng)和財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)導(dǎo)入到全成本核算系統(tǒng)，完成數(shù)據(jù)收集工作。
(三)全成本核算績效考核指標(biāo)的篩選全成本核算績效考核的目的不僅僅是為了節(jié)約成本，而應(yīng)體現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展”的目的，所以對于有收入的臨床和醫(yī)技科室不能單獨(dú)考慮成本降低，而應(yīng)考慮成本占醫(yī)療收入的比例是否能持續(xù)降低。另外。采用四級分?jǐn)偟娜杀竞怂惴椒ㄊ沟门R床科室、醫(yī)技科室的成本中有一部分是因?yàn)榻邮芷渌块T的服務(wù)而分?jǐn)傔^來的成本。這部分成本該科室不能控制?？冃Э己藭r(shí)應(yīng)將其剔除出去。因此，最終全成本核算績效考核的核心指標(biāo)是“可控成本占醫(yī)療收入比率的降低率”?？煽爻杀臼侵改晨剖抑鞴芸梢詻Q定其支出與否和支出大小的費(fèi)用，如辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、水電費(fèi)、材料費(fèi)等。
(四)全成本核算績效考核的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)的績效考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)既可以促進(jìn)科室不斷降低可控成本占醫(yī)療收入的比例，又不會(huì)損傷科室工作的積極性，需要醫(yī)院的績效考核部門會(huì)同全成本核算部門、各個(gè)科室負(fù)責(zé)人商定。通常這個(gè)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是在年初編制預(yù)算時(shí)以部門預(yù)算的形式下發(fā)到各科室，除非年內(nèi)發(fā)生重大事件，一般不進(jìn)行特別的調(diào)整。
(五)全成本核算績效考核的應(yīng)用績效評價(jià)結(jié)果不是最終目的。最終的目的是要利用績效考核結(jié)果提高科室財(cái)務(wù)績效水平。“可控成本占醫(yī)療收入的比率”是個(gè)相對值指標(biāo)，考核結(jié)果不僅可以使科室注重成本節(jié)約，還可以在收入方面加強(qiáng)管理，“收支”兩方面的管理同時(shí)得到加強(qiáng)是全成本核算績效評價(jià)體系不同于以往經(jīng)濟(jì)考核的重要好處。需注意的是，在對科室進(jìn)行全成本績效評價(jià)時(shí)，由于實(shí)際成本計(jì)量手段的限制，雖然有些成本的發(fā)生是該科室可以實(shí)際控制的，與該科室的業(yè)務(wù)活動(dòng)密切相獎(jiǎng)，但由于只能采取分?jǐn)偟男问介g接計(jì)入，導(dǎo)致這類責(zé)任成本的實(shí)際不可控，從而這部分成本也就沒有納入科室全成本績效考核中來，所以對科室“可控成本”的理解應(yīng)因地、因時(shí)制宜，靈活運(yùn)用。
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