【摘 要】 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共產(chǎn)品,正處在一個市場失靈的領(lǐng)域,正是公共財政發(fā)揮作用的范圍。文章在論述公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)濟理論基礎(chǔ)之上,分析了我國目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面財政支持存在的問題,并提出相應的政策建議。
【關(guān)鍵詞】 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生; 公共財政; 政策建議
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的建設(shè),是我國全民醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的重要組成部分,也是建設(shè)社會主義新農(nóng)村不可或缺的內(nèi)容。發(fā)改委在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》中提出,要堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),堅持預防為主、以農(nóng)村為重點、中西醫(yī)并重的方針,實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開,強化政府責任和投入,完善國民健康政策,健全制度體系,加強監(jiān)督管理,創(chuàng)新體制機制,鼓勵社會參與,建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,不斷提高全民健康水平,促進社會和諧。由此可見,建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,提高全民健康水平,目標是讓人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務具有較典型的公共產(chǎn)品特征,正是一個存在市場失靈的領(lǐng)域,此時,僅依靠市場機制難以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置以及最大限度地增加社會福利。政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障負有不可推卸的責任,公共財政作為支持政府行使其職能的主要手段,需充分發(fā)揮其資源配置功能。反思當前公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的支持中存在的問題,探討公共財政如何在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域更公平、更有效率地發(fā)揮其作用十分必要。
一、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的理論基礎(chǔ)
市場經(jīng)濟環(huán)境下,常常存在公共產(chǎn)品、外部性和信息失靈等市場失靈的情況。公共財政的基本出發(fā)點是“市場失靈”的現(xiàn)實,其理論核心是“公共產(chǎn)品”理論,其關(guān)鍵是正確處理政府與市場的關(guān)系,正確界定財政的職能范圍和活動空間。從公共財政來看,政府提供公共產(chǎn)品和公共服務是以市場失靈為存在前提和范圍的,即市場能夠有效配置資源的范圍和領(lǐng)域,政府不必介入,而市場機制不能正常發(fā)揮作用的范圍和領(lǐng)域,才是政府公共財政的活動范圍。
公共財政的存在是為了彌補市場失靈,如果把政府為彌補市場失靈而采取的干預、調(diào)控和其他所有的政策和制度安排等無形產(chǎn)品都看作是政府部門提供、生產(chǎn)的“公共產(chǎn)品”,那么“市場失靈”和“公共產(chǎn)品”理論實質(zhì)上是從不同角度來說明同一問題的。衛(wèi)生領(lǐng)域正是存在市場缺陷,是市場失靈的領(lǐng)域。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生服務中的信息不對稱、疾病風險的不確定性、保險市場的缺陷以及衛(wèi)生服務的外部性。許多衛(wèi)生服務屬于公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品,不可能由市場提供,是公共財政支出的范圍。同時,對衛(wèi)生領(lǐng)域的投入能提高效率和促進社會公平,不致于讓部分人因為貧窮而不能享受基本的健康權(quán),是公共財政實現(xiàn)資源配置、收入分配和經(jīng)濟穩(wěn)定職能的要求。
二、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障存在的主要問題
伴隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型和財政體制的變遷,1980年后我國的衛(wèi)生體制也由計劃經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制逐漸向市場經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制過渡。20世紀80年代以來,在市場化改革的浪潮下,政府將醫(yī)療衛(wèi)生等眾多具有社會公共服務性質(zhì)的行業(yè)推向了市場,在多種因素的共同作用下,出現(xiàn)了一系列的問題和矛盾,而最為重要的因素是政府公共財政的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)存在的問題,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面問題尤為突出。
(一)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的規(guī)模分析
衛(wèi)生總費用是一定時期內(nèi)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面支出的總和,反映了一個國家醫(yī)療衛(wèi)生的總體水平,由政府預算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出構(gòu)成。這三者間構(gòu)成比例的不斷變化反映了各方在醫(yī)療衛(wèi)生支出方面責任分攤的變化。而衛(wèi)生總費用占GDP的比重則是衡量一國衛(wèi)生投入的總體水平,標志著一個國家整體對衛(wèi)生領(lǐng)域投入的高低。表1反映了1980年以后我國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成變化。從表1中可以看出,體制轉(zhuǎn)型以來,我國衛(wèi)生總費用支出數(shù)量急劇增長,衛(wèi)生總費用占GDP的比重也逐年上升,由1980年的143.23億元,增長到2006年9843.3億元,衛(wèi)生總費用占GDP的比重由1980年的3.15%上升到2007年的4.52%。但是,衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%是世界衛(wèi)生組織的基本要求,而發(fā)達國家如英國為8%、德國為11%、美國則超過了15%。因此,與發(fā)達國家相比,我國衛(wèi)生投入在總量上嚴重不足。而且,從衛(wèi)生總費用的構(gòu)成看,不難發(fā)現(xiàn),政府的衛(wèi)生預算支出比重由1980年的36.2%下降到2000年的最低點15.5%,再到2007年的20.3%;個人的衛(wèi)生支出在1980年僅是21.2%,而到2001年卻高達60%,之后逐步下降到2007年的45.2%?？梢?體制轉(zhuǎn)型以來,衛(wèi)生總費用雖在快速增長,但政府和社會的衛(wèi)生支出比例基本是逐年下降,個人的衛(wèi)生支出比例不斷增長,表明政府和社會的衛(wèi)生支出責任在減少,而個人的衛(wèi)生責任卻越來越大。這無論從理論上還是各國的實踐來看,都是很不合理的。一般隨著經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活水平的提高,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求會不斷增長,政府的衛(wèi)生支出也應不斷提高。
分析20世紀90年代以來我國農(nóng)村衛(wèi)生費用構(gòu)成時,發(fā)現(xiàn)問題更為嚴重。由圖1可以看出,我國農(nóng)村衛(wèi)生總費用中政府投入的比例在逐年下降,由1991年的12.54%下降到2002年的6.23%,而個人衛(wèi)生支出比重由1991年的80.73%上升到2002年的89.11%,12年間上漲了8.38個百分點,年均上漲0.7個百分點;而同期農(nóng)村衛(wèi)生費用占衛(wèi)生總費用支出的比重一直低于40%。可見,占我國總?cè)藬?shù)70%以上的農(nóng)村人口享受到的公共財政衛(wèi)生支出是少之又少,絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生費用要自己承擔,加之農(nóng)村收入低、醫(yī)療價格不斷上漲,農(nóng)民看不起病,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的大量出現(xiàn)是不可避免的。
(二)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的結(jié)構(gòu)問題
1.政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出不均衡。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務包括的種類很多,如農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務、農(nóng)村醫(yī)療保健服務等,依據(jù)產(chǎn)品的競爭性、排他性和外部性,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務基本屬于純公共物品或準公共物品。為純公共產(chǎn)品和準公共產(chǎn)品提供財政支持是財政的責任。通常,外部性越強的公共產(chǎn)品應由高端政府負責投入,地區(qū)內(nèi)、外部性弱的公共產(chǎn)品由低端政府負責投入。我國政府間衛(wèi)生投入責任劃分,縱向上,中央政府和地方政府間醫(yī)療衛(wèi)生支出十分不均衡;橫向上,各省級政府之間衛(wèi)生投入差異性明顯。以2006年數(shù)據(jù)為例,國家財政衛(wèi)生總支出為1 320.23億元,其中地方財政支出1 296億元,占國家衛(wèi)生總支出的98.16%,中央財政支出24.23①億元,僅占不到2%,這與體制轉(zhuǎn)型以來,我國政府在衛(wèi)生領(lǐng)域形成的分級管理、分級投入,本級財政只負責本級衛(wèi)生機構(gòu),農(nóng)村地區(qū)形成了以縣為主的衛(wèi)生財政投入體制等衛(wèi)生政策相關(guān)。這種中央財政和地方財政在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的差異,加之分稅制下我國縣級財政收入的缺乏,造成我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入的嚴重不足。而且在這種以地方政府負責籌資的醫(yī)療衛(wèi)生政策下,由于各省市在經(jīng)濟發(fā)展水平和財政收入能力上的差異,進而導致各省市在衛(wèi)生領(lǐng)域財政投入水平的差異明顯。橫向上,在現(xiàn)行衛(wèi)生投入責任主要在于地方政府的政策下,因各省市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力的差異,導致各省市人均衛(wèi)生投入水平存在較大差異。我國各省之間人均衛(wèi)生經(jīng)費差異比較大,以2007年為例,人均衛(wèi)生經(jīng)費財政投入,北京為728.43元,而湖南僅有93.15元,是北京的八分之一,這種巨大的差異在其他年份同樣存在,且差異更大?？梢?以地方政府負責衛(wèi)生籌資的政策加劇了不同經(jīng)濟發(fā)展水平和財政能力省市之間在衛(wèi)生服務上的不公平性。2.城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出不均衡。在二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)下,政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)在城鄉(xiāng)間呈現(xiàn)非均衡性,加劇了城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務的不公平性,主要體現(xiàn)在衛(wèi)生總費用城鄉(xiāng)分配不均衡以及政府衛(wèi)生事業(yè)費分配的城鄉(xiāng)不公平。以2004年為例,58.2%的農(nóng)村人口衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的34.9%,而41.8%的城鎮(zhèn)人口衛(wèi)生支出卻占衛(wèi)生總費用的65.1%。農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費只有301.6元,而城市衛(wèi)生經(jīng)費為1261.9元②,是農(nóng)村人均費用的4倍多,如果考慮收入水平的話,農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔相對城市人口將更大。雖然隨著城市化的進展,越來越多的農(nóng)村人口流向城市,占據(jù)了城市的部分衛(wèi)生資源,但短期內(nèi)城鄉(xiāng)間衛(wèi)生總費用構(gòu)成的非均衡性難以扭轉(zhuǎn)。這種支出結(jié)構(gòu)的不合理,加劇了衛(wèi)生服務獲得的不公平性。財政用于衛(wèi)生的投入,更加側(cè)重于城市,城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源分配很不公平。
(三)財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的效率分析
我國財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入總量本來就偏少,而且這些有限的財政資源投入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并未產(chǎn)生較優(yōu)的效率,主要體現(xiàn)在:政府農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金缺乏科學的運作機制。財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入資金運用效果缺乏科學的考核、監(jiān)測指標體系,缺乏資金運用效果的信息發(fā)布機制和改善資金運用的決策機制,造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財政支出資金的不足與浪費并存,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展重硬件建設(shè)、輕軟件建設(shè);重房屋設(shè)備的更新、輕人才的培養(yǎng)和管理;重一次性投入、輕經(jīng)常性維護,使農(nóng)村稀缺的衛(wèi)生資源不能發(fā)揮最大的健康效益,政府有限的資金用于養(yǎng)人,而不能用于改善服務。在中西部大部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,由于技術(shù)、服務和管理上已經(jīng)越來越不適應農(nóng)村衛(wèi)生服務需求的變化,不適應農(nóng)村醫(yī)療市場的激烈競爭,服務質(zhì)量下降,服務能力萎縮,大部分面臨著生存危機,已經(jīng)嚴重影響了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展和農(nóng)民健康目標的實現(xiàn)。 三、公共財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的政策建議
(一)增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費用的公共財政支持
要實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的發(fā)展目標,要求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的目標應走向全民健康保障,目前只面向部分人的醫(yī)療保障體制不僅違背了公平性原則,而且成本很高。加強對欠發(fā)達農(nóng)村地區(qū)的低收入人群的公共醫(yī)療衛(wèi)生投資不僅是出于公平的考慮,也是最具有效率的。因此,加大財政農(nóng)村公療衛(wèi)生支出的比例,增加公共醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模是十分必要的。
根據(jù)公共財政原則,基本公共衛(wèi)生支出應主要由本級財政和上級財政共同負擔,但由中央政府決策支出將使得社會福利水平更高。因為中央政府考慮了每個決策對全國的影響而不僅僅是某個地區(qū)的影響,把所有的外部性都內(nèi)部化了,再加上地方政府稅收權(quán)力和財政收入的限制,難以支付公共衛(wèi)生系統(tǒng)的建設(shè),所以中央政府能夠提供最優(yōu)的公共衛(wèi)生支出。除此而外,對于地方政府而言,農(nóng)村衛(wèi)生投入應納入政府的總體預算,以防止地方在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入上的隨意變化和壓縮,保證基本醫(yī)療和保防工作的正常經(jīng)費。
(二)建立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移支付制度
農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生公共投入不足的一個因素就是地方財政的困難,而地方財政尤其縣鄉(xiāng)財政的困難在很大程度上是由于分稅制,尤其是省以下分稅制改革不徹底造成的。因此,要在分稅制的框架下,明確各級政府的事權(quán)、財權(quán)、財力,使三者達到一個合理的配置,尤其要盡快把省以下的財政體制推進真正的分稅制的軌道。但在各地方分稅制體制的設(shè)計中,在合理配置財權(quán)之后,必須再配之以合理、有力的自上而下的轉(zhuǎn)移支付制度,以確保經(jīng)濟發(fā)展狀況不同的地區(qū)的財力與其事權(quán)大體相一致。這是因為在我國,基層政府擔負著直接向70%的居民提供大部分公共服務的任務,但由于基層政府的財政困難,尤其是貧困地區(qū)縣鄉(xiāng)財政缺口十分巨大,根本不能保證向本地居民提供最基本的公共服務。在這種情況下,只依靠縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的力量建設(shè)農(nóng)村地區(qū)的公共衛(wèi)生事業(yè),是不現(xiàn)實的。因此,為了實現(xiàn)各地農(nóng)村公共衛(wèi)生服務水平均等化,要加強中央政府向農(nóng)村基層政府的轉(zhuǎn)移支付力度,尤其是要建立對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的專項轉(zhuǎn)移制度,通過加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生專項資金,控制一般性轉(zhuǎn)移支付的總量,以提高資金的使用效率,防止基層政府對醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金的濫用和壓縮。但是,由于中央專項撥款一般要求地方配套資金,這樣恰恰給發(fā)達地區(qū)提供了便利,而對貧困地區(qū)來說,專項撥款越多,反而給地方財政帶來了更大的壓力。對此,中央財政可以根據(jù)政策目標和某些特殊的因素,給予一些地區(qū)以非對稱性專項撥款,比如對于民族地區(qū)、困難地區(qū)和中、西部地區(qū)的農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè),每年可從中央財政中拿出一定比例的資金,通過非對稱性專項撥款的形式予以扶持,使那里的農(nóng)村居民盡早享受到一般標準的醫(yī)療衛(wèi)生服務和達到最基本的生存需求。
(三)轉(zhuǎn)變公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的補貼方式
長期以來,政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要集中在服務供給方(醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)),衛(wèi)生服務的需求方(農(nóng)民)補貼很少。這種補貼機制是適應傳統(tǒng)時期農(nóng)村普遍缺醫(yī)的現(xiàn)實情況而建立起來的。而目前,大部分農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥問題已經(jīng)解決,主要的困擾是沒錢看病,因病致貧、因病返貧問題,政府原有的補貼模式也就失去了意義。因此,除對少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)缺乏的偏遠地區(qū),政府加大對醫(yī)療服務機構(gòu)的資金支持外,其他地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)盡量交給市場來調(diào)節(jié),通過市場競爭提高服務質(zhì)量、降低價格。政府轉(zhuǎn)而補貼服務需求方,支持醫(yī)療衛(wèi)生保障體系建設(shè),增強農(nóng)民購買醫(yī)療和抵抗疾病風險的能力。
(四)改進農(nóng)村衛(wèi)生服務公共財政投入方式,提高產(chǎn)出效率
公共衛(wèi)生是典型的公共產(chǎn)品,政府在農(nóng)村公共衛(wèi)生領(lǐng)域負有責任,但并非一定要由政府來直接組織生產(chǎn)經(jīng)營。長期以來,我國一直是采取政府包辦農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的方式直接生產(chǎn)和組織實施農(nóng)村公共衛(wèi)生服務。實踐證明,這種政府直接提供農(nóng)村公共衛(wèi)生方式已經(jīng)越來越不適應市場經(jīng)濟改革的發(fā)展要求,其弊端也日益顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在,監(jiān)督機構(gòu)缺乏,導致國有資產(chǎn)的流失;經(jīng)營者的自主權(quán)得不到真正落實;人員負擔過重;缺乏競爭意識導致的低效率等。
若將財政支持和市場經(jīng)濟結(jié)合起來,政府負責公共產(chǎn)品的提供,但并不需要完全由政府自身生產(chǎn),政府可以通過外包的方式將公共服務交由市場上其他主體生產(chǎn),政府向外包者購買這些服務,再提供給居民。對于生產(chǎn)公共服務的主體,只要其能在市場經(jīng)濟條件下,以較少的支出生產(chǎn)出更好的服務,就可以獲得來自政府的購買支持,而不論生產(chǎn)機構(gòu)的性質(zhì)。具體到我國的衛(wèi)生領(lǐng)域,現(xiàn)有研究傾向于依據(jù)市場規(guī)則,將農(nóng)村公共衛(wèi)生服務外包出去,采取政府采購的方式購買服務。允許提供方獲得正常的私人利益,引進競爭機制,按照市場原則為廣大農(nóng)民提供價廉質(zhì)優(yōu)的公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務,實現(xiàn)公共財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的保障,同時,改革傳統(tǒng)的財政衛(wèi)生資金使用方式,從主要對供給方提供財政支持向供需雙方提供財政資金調(diào)整,提高農(nóng)村衛(wèi)生服務財政資金的使用效率?！?【參考文獻】
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