一、以吉林省和黑龍江省為代表，實(shí)行“公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)由醫(yī)院代管”：其具體做法是按照“下管一級、總額控制”的辦法落實(shí)指定醫(yī)院，實(shí)行定額包干、節(jié)余留用，超支部分由醫(yī)院、享受單位和財(cái)政部門按一定比例共同負(fù)擔(dān)的辦法；
二、以上海市為代表，由享受單位自管，對醫(yī)院、大專院校、科研單位等按定額撥給，如結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度，若超支酌情補(bǔ)貼；
三、還有的城市實(shí)行廠院共管勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，即企業(yè)與醫(yī)院協(xié)商共管，每年結(jié)算一次。
四、在職工免費(fèi)醫(yī)療制度改革上，主要是推選個(gè)人合理負(fù)擔(dān)的辦法：第一種方法，暗貼改為明補(bǔ)，單位掌握和計(jì)入本人醫(yī)療卡并存，超定額部分自負(fù)一定比例；第二種方法，實(shí)行個(gè)人掛鉤四形式，主要包括：直接掛鉤自負(fù)一定比例、按工齡段掛鉤、超預(yù)算定額掛鉤、發(fā)放備用金后掛鉤辦法；第三種方法，實(shí)行對大型儀器檢查的自負(fù)額。在推選個(gè)人負(fù)擔(dān)辦法中，對老紅軍、離休干部、因公負(fù)傷、計(jì)劃生育等對象予以照顧。
五、遇到大病難病，普通家庭是難以承受和支付的，尤其是在許多農(nóng)村貧困地區(qū)，若遇意外傷殘，大筆手術(shù)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等等那更是雪上加霜。針對城市弱勢群體(低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工等和農(nóng)民這部分特殊人群，還存在著缺乏基本醫(yī)療保障的突出問題，為確保他們在政府的幫助下能看得起病，醫(yī)得好病，國家和人大應(yīng)探索和逐步建立以大病統(tǒng)籌為主、政府救濟(jì)模式為輔的醫(yī)療保障制度，由財(cái)政撥款彌補(bǔ)這一空缺，并由統(tǒng)一機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督和執(zhí)行。
在實(shí)際執(zhí)行過程中，我們認(rèn)為可以適當(dāng)?shù)夭扇∫韵路椒ǎ?
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代管，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基金支付授權(quán)給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。建議在支付時(shí)間上實(shí)行次月上旬支付完畢制度，風(fēng)險(xiǎn)金返還每季度一次，減輕就診醫(yī)院的流動(dòng)資金壓力。
目前，基本醫(yī)療尚不能完全保障參保人群的健康需求，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（商業(yè)保險(xiǎn)）的形式予以補(bǔ)充。基本醫(yī)療保障與商業(yè)保險(xiǎn)合并有利于基金的保值與增值，防止基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過度沉淀。
2、建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門的談判機(jī)制。目前支付制度上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處在劣勢地位。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜，患者的就醫(yī)費(fèi)用無法具體量化。但基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門一般均有控制限額，這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不公平的。建議基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉行見面會(huì)，可以根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同情況確定撥付金額。這樣，可以避免矛盾累積到醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、建立門診與住院綜合指標(biāo)評價(jià)體系，根據(jù)綜合評價(jià)指標(biāo)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金撥付標(biāo)準(zhǔn)。
我們可以借鑒財(cái)務(wù)管理中沃爾比重評分法和業(yè)績評價(jià)方法建立一個(gè)綜合評價(jià)體系，更加科學(xué)的確定基金撥付標(biāo)準(zhǔn)。
業(yè)績評價(jià)指標(biāo)由財(cái)務(wù)業(yè)績定量評價(jià)指標(biāo)和管理業(yè)績定性評價(jià)指標(biāo)兩大體系構(gòu)成。財(cái)務(wù)業(yè)績定量評價(jià)指標(biāo)由反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利能力、資產(chǎn)狀況、債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)狀況、業(yè)務(wù)增長狀況等三方面的基本指標(biāo)和修正指標(biāo)構(gòu)成。修正指標(biāo)由門診住院人次狀況、超定額扣款百分比、短期償債能力、醫(yī)保統(tǒng)籌撥付定額增長比等三方面修正指標(biāo)構(gòu)成。管理業(yè)績指標(biāo)主要是人力資源評價(jià)、考核評分、風(fēng)險(xiǎn)金返還比例、社會(huì)貢獻(xiàn)評價(jià)等。
根據(jù)上述原理，我們設(shè)計(jì)了一套綜合指標(biāo)評價(jià)體系，以幫助基本醫(yī)療管理部門確定撥付標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄏ抻谄颍@里我們不對具體評價(jià)過程和方法加以說明。）
4、加大核查力度，有效防止基金流失，并進(jìn)一步擴(kuò)大“大病”撥付金額，針對嚴(yán)重違規(guī)機(jī)構(gòu)堅(jiān)決取消其資質(zhì)。目前，大病醫(yī)療分為為門診大病和住院大病二類。門診大病一般視同住院，而且一年多次門診視同一次住院，僅收一次起付線。但是審批手續(xù)過于煩瑣，大多數(shù)省份的醫(yī)保管理部門通過定額標(biāo)準(zhǔn)，將矛盾轉(zhuǎn)嫁給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且未考慮特殊情況，人性化的特點(diǎn)不足；住院大病醫(yī)療，事先設(shè)定一個(gè)基礎(chǔ)線（起付線）和封頂線，但是金額標(biāo)準(zhǔn)確定缺乏說服力。我們建議進(jìn)一步調(diào)整“大病統(tǒng)籌”撥付標(biāo)準(zhǔn)，緩解重病參保者的就醫(yī)壓力。
5、建立醫(yī)保基金預(yù)付制度?？梢詫?shí)行“總額預(yù)付，結(jié)算時(shí)調(diào)整”等撥付方法。
目前，基本醫(yī)療基金的撥付方式大多數(shù)都采用后付款方式，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金被醫(yī)保管理部門占用。無論是次月付款還是季度付款，基金管理部門均占主導(dǎo)地位，一方面占用應(yīng)撥付基金，另一方面占用預(yù)留的風(fēng)險(xiǎn)金，一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院被無償占用的基金至少占基本醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的15%左右，規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不堪重負(fù)。為了從根本上改變上述情況，基金管理部門應(yīng)當(dāng)建立基金預(yù)付制度。我們認(rèn)為可以通過基金管理部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，合理的確定不同病種的預(yù)付基金定額。實(shí)際預(yù)付基金可以實(shí)行“一次總付，年終調(diào)整”、“總額預(yù)付，次月調(diào)整”、“分次預(yù)付，月末調(diào)整”、“分次預(yù)付，年終調(diào)整”。
6、降低或取消特殊檢查、治療項(xiàng)目的特殊規(guī)定（如CT、磁共振、彩色B超等高新技術(shù)檢查，安裝起博器、血液透析、器官移植、人工器官等的費(fèi)用）。大型檢查設(shè)備作為一種輔助診斷手段，不應(yīng)因其收費(fèi)價(jià)格高而提高其自負(fù)比例。一次性植入材料作為“救命的稻草”，不應(yīng)提高自負(fù)比例或加以限價(jià)。同時(shí)，我們認(rèn)為基金管理部門不應(yīng)對進(jìn)口耗材歧視性加價(jià)。中國入關(guān)以后，靠的是質(zhì)量在競爭中生存，而不是地方保護(hù)。
7、鼓勵(lì)符合標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)中藥制劑進(jìn)入支付范圍。
院內(nèi)中藥制劑是醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者高端的科研成果，而且是經(jīng)過臨床驗(yàn)證的。如果不納入基本醫(yī)療支付范圍，一方面增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，另一方面也挫傷了醫(yī)院科研開發(fā)的積極性。我們認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)符合標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)中藥制劑納入統(tǒng)籌支付范圍，減少新增藥品申報(bào)程序，實(shí)行申報(bào)備案制度。
總之，基本醫(yī)療保障支付制度是一個(gè)關(guān)系到國計(jì)民生的大事。支付標(biāo)準(zhǔn)、支付形式的變動(dòng)會(huì)遷動(dòng)社會(huì)的每個(gè)角落，不斷地提高參?；颊叩拇鍪侵贫鹊淖罡呃硐?。建立一個(gè)醫(yī)、保、患共贏的支付制度，緩解基本醫(yī)療管理部門風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁的制度傾向，化解定點(diǎn)醫(yī)院與就醫(yī)患者的矛盾，是和諧社會(huì)的召喚。但我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到：無論如何建立制度，都不會(huì)脫離國家目前的綜合國力的框架。換句話說，需要國家財(cái)政部門的配合與支持。
