摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是中央、地方政府和農(nóng)戶個人多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟組織，自建立以來取得了不少成績但也存在很多問題。本文從新農(nóng)合參與主體——農(nóng)民、政府和醫(yī)療機構(gòu)的角度目前新農(nóng)合存在的問題，并分別提出了相應(yīng)的政策建議。
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 大病統(tǒng)籌
一. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療產(chǎn)生的背景和現(xiàn)狀
改革開放以來，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件有了較大的改善，農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題也得到了部分解決。但是由于農(nóng)村醫(yī)療保障制度的長期缺失，醫(yī)療支出完全由農(nóng)民承擔，加上醫(yī)療費用不斷上漲，廣大農(nóng)民不堪重負，看不上病、看不起病的情況相當普遍。2003年的調(diào)查顯示，群眾有病時，有48.9%應(yīng)就診而未就診，29.6%該住院而未住院。因病致貧、因病返貧現(xiàn)象在農(nóng)村非常突出。為了解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展滯后，農(nóng)民健康得不到保障和由此引發(fā)的一系列問題，2002年中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，明確提出在全國逐步建立適合我國國情和農(nóng)村群眾需要的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并于2003年在全國逐步展開了試點工作。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、中央和地方政府多方籌集，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，重點解決日益突出的農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題。
和我國舊有的合作醫(yī)療制度相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療有新的特點：一是以政府為主導(dǎo)，由政府負責和指導(dǎo)建立新農(nóng)合組織協(xié)調(diào)機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)管機構(gòu)；二是靠政府投入為主的多方籌資方式，大部分地區(qū)都實行中央政府、地方政府和農(nóng)民個人各承擔1/3的負擔比例；三是以農(nóng)戶自愿參加為原則，以縣為單位進行統(tǒng)籌管理；四是以“大病統(tǒng)籌”為主，重點解決農(nóng)民因患大病造成的經(jīng)濟負擔。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展僅三年時間，就已取得了較好的成效，對農(nóng)民健康保障作用日益體現(xiàn)。截止2005年底，我國開展新農(nóng)合試點的縣（市、區(qū)）已有678個，占全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的23.7%，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億人，參加新農(nóng)合的農(nóng)民達到1.79億，累計籌資115.48億元，補償資金支出88.12億元。盡管如此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然遭到了一些專家學者的質(zhì)疑。聯(lián)合國開發(fā)計劃署駐華代表處在北京發(fā)布的《2005年人類發(fā)展報告》中就評價“中國的醫(yī)療改革并不成功，中國的醫(yī)療體制并沒有幫助到最應(yīng)獲得幫助的群體，特別是農(nóng)民”。從新農(nóng)合的三方參與主體——農(nóng)民、政府和醫(yī)療機構(gòu)來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療面臨嚴重的問題和巨大的挑戰(zhàn)。
二．新型農(nóng)村合作醫(yī)療參與主體的問題
(一) 農(nóng)民的問題
1．以“大病統(tǒng)籌”為主的模式難以從根本上解決農(nóng)民醫(yī)療問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“自愿參?！睘樵瓌t。雖然人均10元的繳費標準不會給農(nóng)民帶來太大的經(jīng)濟負擔，但是健康的青壯年人群患大病風險較小，參與積極性較低，風險較大的高危人群則傾向于參加，這樣逆向選擇極容易導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療基金入不敷出。在政府投入能力有限的情況下，提高繳費標準將是維持新農(nóng)合基金運轉(zhuǎn)的唯一選擇，但是費率的提高必定使農(nóng)民的參合率下降，導(dǎo)致新農(nóng)合基金最終崩潰。同時，“只報銷大病”容易誘發(fā)農(nóng)民將“小病當成大病醫(yī)”的道德風險，造成醫(yī)療支出的急速上升。此外，和大病相比，對農(nóng)民健康威脅更為普遍的是常見病和多發(fā)病，1998年全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查表明，農(nóng)村約有37.7%的病人發(fā)病后并未及時就醫(yī),很多農(nóng)民的大病都是由于耽誤對小病的治療而形成的。只負責大病統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保健工作，必定不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障狀況。
2．相同的人均繳費標準對于不同收入水平的農(nóng)民有失公平。在新農(nóng)合開展初期，制定統(tǒng)一的繳費標準是操作起來最簡便的方法，但是在我國廣大的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民之間收入差距較大。收入較高的農(nóng)戶往往愿意參合，因為在大多數(shù)地區(qū)，只需繳納10元就可獲得部分“大病”醫(yī)療保障，回報率較高。而對于很多人均純收入不足百元的貧困農(nóng)民群體，10元參合費仍是一筆不小的開支，而且繳納后不能馬上見到實效，因而參與積極性較低。結(jié)果就是——富裕的農(nóng)民獲得了農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，而貧困的農(nóng)民仍然沒有得到任何保障，這顯然違背了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的初衷。
3．農(nóng)民自愿參合的積極性不高。農(nóng)民自愿參與是新型農(nóng)村合作醫(yī)療順利推行的基礎(chǔ)和根本保證。雖然統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示試點地區(qū)農(nóng)民的參合率大都達到70%以上，但是這些試點一般都是經(jīng)濟發(fā)展相對較好地區(qū)，農(nóng)民的支付能力較強，而且當?shù)卣疄榱水a(chǎn)生示范帶動效應(yīng)，加強了宣傳投入力度，有些地方為了高參合率甚至出現(xiàn)在強制參合的現(xiàn)象。然而現(xiàn)實情況是在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，農(nóng)民對參加新農(nóng)合的積極性普遍較差。以欠發(fā)達的江西贛州為例，調(diào)查結(jié)果顯示50%的參合農(nóng)戶是在干部到家中說服后才交的，20%的農(nóng)戶只是盲目地“別人交，我也交”。在已參合的農(nóng)戶中，70%的人不了解參合知識，絕大多數(shù)農(nóng)戶對農(nóng)村合作醫(yī)療的目的和意義一知半解，普遍對繳納的10元參加的新農(nóng)合抱有較高期望值，希望能馬上得到回報，然而現(xiàn)實狀況（大病統(tǒng)籌）又使農(nóng)戶積極性受挫，參合率自然不高。
(二) 政府的問題
1．農(nóng)村合作醫(yī)療籌資效率低下，成本過高。由于農(nóng)民對新農(nóng)合了解甚少，自愿參保積極性很低，為了保證較高的參合率，很多工作人員不得不挨家挨戶進行宣傳、說服工作，大部分的參合額都是工作人員一個一個談出來的。再加上農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民居住非常分散，交通不便，更增加了籌資成本。另外，工作人員辦事效率低下也是導(dǎo)致高籌資成本的重要原因。贛州市的調(diào)查顯示，只有30%的工作人員主動學習合作醫(yī)療知識，大部分工作人員都是按部就班地進行宣傳講解工作，辦事效率自然就低。據(jù)了解，60%的農(nóng)民對工作人員的工作作風不滿意，進一步挫敗了農(nóng)民的參合積極性。
2．農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理水平有待提高?，F(xiàn)行的新農(nóng)合基金管理模式主要有獨立管理模式、銀行（信用社）管理模式和保險公司參與模式三種。大部分試點地區(qū)采取的是“小而全”的獨立管理模式，即各地區(qū)建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統(tǒng)，并配合一整套軟、硬件措施。這樣做雖然相對簡單，但是它造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容的局面，成為各級地方財政的沉重包袱。尤其是在經(jīng)濟欠發(fā)達的中西部地區(qū)，這種浪費的負面影響是相當大的。部分地區(qū)采用了在銀行（信用社）設(shè)置基金帳戶，做到專戶儲存、專帳管理、?？顚Ｓ?。雖然這樣充分利用了銀行龐大的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在收入和支出兩個環(huán)節(jié)降低了管理成本，但是銀行（信用社）的介入只是部分的，介入層次也很低，并不能真正提高新農(nóng)合基金的管理和使用效率。少部分地區(qū)在新農(nóng)合基金的管理中引入了保險公司。雖然保險業(yè)參與有利于控制新農(nóng)合的運行風險，有利于節(jié)約政府成本，但是保險公司面臨的最大問題就是對醫(yī)療機構(gòu)的管控力度偏弱，對醫(yī)療費用上漲的控制還不夠，而且引入保險公司又增加了保險公司與政府有關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)戶的協(xié)調(diào)難度。
3．農(nóng)村醫(yī)療救助制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度未有機地結(jié)合。醫(yī)療救助制度是由政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，民政部門組織實施，衛(wèi)生、財政部門配合，對患大病農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭的醫(yī)療費用按一定標準給予適當補助，以緩解其因病致病的一種制度。雖然醫(yī)療救助和新農(nóng)合都是為了共同解決農(nóng)民看病就醫(yī)問題，但二者各有一套獨立的籌資渠道、主管部門和工作對象。醫(yī)療救助資金主要來源于中央和地方預(yù)算、福利彩票的銷售和社會捐助等，新農(nóng)合資金則是由中央、地方和農(nóng)戶個人各負擔1/3。醫(yī)療救助制度的運行依靠各地民政部門建立的管理機構(gòu)，而新農(nóng)合工作的開展則依賴于政府指導(dǎo)建立的單獨的組織協(xié)調(diào)機構(gòu)和經(jīng)辦、監(jiān)管機構(gòu)?？傊?，醫(yī)療救助和新農(nóng)合在農(nóng)村地區(qū)是完全割裂運行的，二者在機構(gòu)設(shè)立、人員配備上存在大量的重疊，導(dǎo)致財政支出的巨大浪費。
(三) 醫(yī)療機構(gòu)的問題
1．農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平低。在全國大部分省市基本上都實現(xiàn)了鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，村村有衛(wèi)生室，但是由于醫(yī)療設(shè)備條件差，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低，并不能滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療需求。以安徽省16個“新農(nóng)合”試點縣為例，盡管在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)可比鄉(xiāng)外就醫(yī)多報銷20%的醫(yī)療費用，但由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)水平太低，60%的農(nóng)戶不得不選擇在費用更高的縣及縣以上的大醫(yī)院就醫(yī)。更為嚴重的是，很多農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)限入了“缺人才——發(fā)展緩慢——經(jīng)營困難——更缺人才”的惡性循環(huán)。據(jù)四川省衛(wèi)生廳統(tǒng)計，四川全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中無專業(yè)學歷的醫(yī)務(wù)人員占40%，本科、?？茖W歷的人員僅占9.8%，鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專學歷為1%，無專業(yè)學歷的為72.5%，農(nóng)村醫(yī)療人才匱乏已成為阻礙“新農(nóng)合”長期安全運行的重要隱患。
2．農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)管不完善。目前，新農(nóng)合醫(yī)療費用報銷基本上限于公立衛(wèi)生系統(tǒng)，并選擇定點醫(yī)療單位時也沒有引入競爭機構(gòu)，這就保護了落后的公立衛(wèi)生機構(gòu)，不利于醫(yī)療機構(gòu)工作效率的提高。而且有調(diào)查顯示，很多醫(yī)院被新農(nóng)合選為定點醫(yī)療單位后，次均住院費和門診費用上漲較快，不合理用藥、不合理檢查問題比較突出，農(nóng)民從報銷中得到的實惠被不斷上升的醫(yī)療費用抵銷了，在一些地區(qū)，甚至出現(xiàn)了醫(yī)患雙方共同欺騙新農(nóng)合組織，騙取醫(yī)療補助的現(xiàn)象。
三．解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題的對策
1、在解決農(nóng)民問題方面，首先，隨著農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)村社會保障制度的不斷完善，要有步驟的將“大病統(tǒng)籌”模式過渡到“小病統(tǒng)籌”，最大程度地解決農(nóng)民的健康保障問題。同時高度重視農(nóng)村的衛(wèi)生預(yù)防、保健工作。其次，改革繳費標準，適度參照已經(jīng)較為完善的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度按工資收入繳費的方式，按照地區(qū)農(nóng)民的收入差異分別制定不同的繳費率。最后，要加強農(nóng)民的思想宣傳工作，讓廣大農(nóng)民意識到這種制度既不是政府的一項恩惠，也不是農(nóng)民的一項負擔，而是在政府的幫助、主導(dǎo)下的一項農(nóng)民互助共濟保障制度。
2、在解決政府方面，首先要提高政府工作人員的素質(zhì)和辦事效率，轉(zhuǎn)變粗放型的宣傳工作，從而降低籌資成本。其次，因地制宜地建立農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的新方式。既不能完全依靠一套獨立的運行體系進行基金管理，也不宜將銀行管理和保險公司這種高層次模式直接引入中西部欠發(fā)達的農(nóng)村。并且必須實行基金使用管理的縣、鄉(xiāng)、村公示制度，保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。此外，要將農(nóng)村醫(yī)療救助和農(nóng)村合作醫(yī)療進行有效地銜接和融合，合并重疊設(shè)置的管理機構(gòu)，提高運行效率。
3、在解決農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)方面，首先加強農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療人員的專業(yè)知識和技能。其次，加大對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的投入力度，引進先進設(shè)備，改善醫(yī)療環(huán)境，從硬件設(shè)施上保障合作醫(yī)療制度的完善。最后，要建立合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出制度，引入競爭機構(gòu)，嚴格控制醫(yī)療費用的上漲幅度。
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On the part of participants: problems and solutions to new rural collaborative medical security system
Abstract: New rural collaborative medical security system is a mutual collaborative medical insurance organization to provide serious illness security for peasants, which raises its fund from peasants, central and local governments. Since its establishment it has achieve much success but still has many problems. This paper analyzes the problems of new rural collaborative medical security system from the perspective of participants ——peasants, government and medical institutions, and then put forward some corresponding countermeasures.
Key words: New rural collaborative medical security system serious illness security
作者：榮靜 楊川 文章來源：北京師范大學經(jīng)管學院
