摘要： 醫(yī)療保險費用的控制是目前醫(yī)保機構、醫(yī)院所面臨的難點問題，也是引發(fā)社會矛盾的焦點?，F(xiàn)就醫(yī)療保險費用控制難點做初步的探討與分析，希望能給同行提供參考，使醫(yī)療保險費用的控制更趨合理，使醫(yī)療保險制度改革平穩(wěn)進行。
關鍵詞： 醫(yī)療保險；費用控制；分析
上海市醫(yī)療保險制度改革已經(jīng)歷了10年歷程，職工就醫(yī)由原來的指定兩家醫(yī)院到目前憑社會保障卡至任何醫(yī)院就診，方便了職工就醫(yī)，體現(xiàn)了“以人為本”的精神，但對醫(yī)保費用的控制、管理帶來了很大難度。如何應用好有限的醫(yī)保資源，服務于廣大職工，已成為醫(yī)療保險制度改革的突出問題，也是醫(yī)療機構所面臨的難點問題?，F(xiàn)就醫(yī)療保險費用控制難點做初步的探討與分析如下。
1 醫(yī)療保險費用控制難點探討
1.1 各醫(yī)院醫(yī)保職工數(shù)量的不穩(wěn)定性使醫(yī)保總量控制的量化指標不夠準確 過去公費醫(yī)療是根據(jù)各醫(yī)院定點的公費醫(yī)療人數(shù)，給予相應的費用包干，現(xiàn)在職工憑社?？傻饺魏吾t(yī)院就診，因此各醫(yī)療機構就診的醫(yī)保職工流動性較大，數(shù)量是動態(tài)變化的、不穩(wěn)定的，給經(jīng)費的定量帶來困難。醫(yī)保局總量控制指標是根據(jù)同類同級醫(yī)院及上一年度該醫(yī)院醫(yī)保指標的完成數(shù)作參考，而核定下一年的醫(yī)保經(jīng)費控制指標，年終清算時超量部分根據(jù)考核指標按比例進行分攤，因此，各醫(yī)院將在醫(yī)療市場上圍繞醫(yī)療質量、收費價格、服務功能、技術水平、社會聲譽等方面展開激烈的競爭，關注醫(yī)療服務成本、效率、效益與效果，占領并鞏固醫(yī)療市場，得到更多市場份額已成為各醫(yī)院競爭的焦點［1］。同時控制好醫(yī)保指標，以爭取第2年更多的醫(yī)保經(jīng)費。而醫(yī)保經(jīng)費是有限的，造成醫(yī)保費用難以控制。
1.2 醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務的無限性的矛盾 醫(yī)保支付預算經(jīng)費總額是以上一年度醫(yī)保正常繳費收入為基數(shù)，加上7.5%的增長率后確定的，資金是有限的，而醫(yī)療服務是一種被動與主動相結合的消費行為。在市場經(jīng)濟下，醫(yī)院是一個利益主體，所做的一切都是為了使自己的利益最大化［2］。醫(yī)院為了生存與發(fā)展，為了獲得更多的醫(yī)保經(jīng)費，往往誘導職工多做檢查、多開藥、多做治療，提供過度的醫(yī)療服務。另一方面，職工門急診一旦進入共付段，自負比例是固定的，且沒有最高支付限額，因此沒有約束機制。有些職工自己點名開藥，甚至今天上這家醫(yī)院開藥，明天上那家醫(yī)院開藥，甚至將藥出售給藥販子以謀取私利，從而造成醫(yī)療費用不合理上升。而醫(yī)?；鹗怯邢薜?，特別是2005年醫(yī)保機構對費用增長速度快、超預算指標比例高的醫(yī)院采取緩付、督查等辦法遏制醫(yī)療費用不合理上升，醫(yī)院為了完成醫(yī)保指標數(shù)，降低均次費用，繼而又采取限制藥物品種、限制處方用量、分解處方、分解住院等變相推諉病人的方法，使醫(yī)患矛盾日益突出。
1.3 均次費與藥價、藥量及復診率的矛盾 醫(yī)保局每年對各家醫(yī)院都有醫(yī)保支付費用預算經(jīng)費指標，包括總費用、均次費、人次、復診率等。均次費與藥價、藥量成正比，與復診率成反比。按醫(yī)保政策，某些常見的慢性病如高血壓、心臟病、糖尿病、惡性腫瘤病情穩(wěn)定可開1個月處方量，一般慢性病可開2周用量，按照這個處方量醫(yī)生就很難完成指標。為了降低均次費，出現(xiàn)人為的分解處方、分解次數(shù)。雖然均次費用有所下降，但復診率必然上升，使職工的投訴率上升。
1.4 冒卡就醫(yī)引發(fā)的醫(yī)療費上升 一方面，老年職工就醫(yī)多有家屬陪同，掛號、付費一般都由家屬排隊代勞，因此醫(yī)院掛號、收費處一般都很難做到核對社?？ㄉ系恼掌?，而醫(yī)生診治時一般也只看就醫(yī)記錄冊，很難做到核對社?？ㄕ掌涣硪环矫?，門急診醫(yī)保進入共付段后，其自負比例是固定的，沒有約束機制，因此容易造成無醫(yī)保者借有社?？ǖ木驮\，在職者借退休的社?？ň驮\，甚至出現(xiàn)一張社保卡全家享用的現(xiàn)象。致使醫(yī)?；鸪惺芰顺摵傻馁M用負擔，造成醫(yī)療費用不合理上升。
2 對策分析
進一步拉開二級醫(yī)院與三級醫(yī)院門急診共付段的自負比例，拉開住院起付標準，引導相對穩(wěn)定的就醫(yī)流向。使職工小病就近治療，大病、重病、疑難病流向三級醫(yī)院，防止小病大治等醫(yī)療資源的浪費，促使職工就醫(yī)相對穩(wěn)定?？茖W控制醫(yī)療費用，合理引導分流病人，制定嚴格的考核管理辦法。醫(yī)保核定各醫(yī)院的總量，除了根據(jù)上一年度各醫(yī)院醫(yī)?？傎M用、均次費、人次、復診率外，還應把醫(yī)保每月平均人數(shù)作為參數(shù)指標，因為人次可以人為分解，而每月人數(shù)是相對固定的，每月人數(shù)在一定程度上反映該醫(yī)院服務量范圍的大小，年終清算可根據(jù)考核的醫(yī)保指標、監(jiān)督檢查的結果分段分攤，以抑制醫(yī)療費用的不合理上升。據(jù)介紹，鎮(zhèn)江市的結算辦法以“就診人頭”為核心，對醫(yī)療機構的工作量、平均費用、就診人頭、就診人次、就診人頭人次比、藥品比等6個方面進行綜合考核結算，合理的費用給予補償，不合理的費用予以剔除［3］。利用好有限的衛(wèi)生資源，加強內(nèi)涵建設，提高技術水平與服務質量，提高市場競爭力與經(jīng)營績效。醫(yī)院要走可持續(xù)發(fā)展的道路，就應在醫(yī)療質量上下工夫，堅持因病施治的原則，優(yōu)先考慮療效確切、價格合理的藥物和治療手段，杜絕提供過度服務的行為［4］。職工對于醫(yī)療服務的滿意度對醫(yī)院的生存和發(fā)展起著重要作用。只有使職工滿意才能使?jié)M意的職工成為醫(yī)院的忠誠顧客，擁有忠誠顧客的數(shù)量越多，再通過這些忠誠顧客的口碑傳播，從而影響其他職工，提升醫(yī)院形象。職工復診率和就診率的上升，最終將帶來醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的提高［5］。醫(yī)院要突出特色吸引患者，以差異、特色取得競爭優(yōu)勢，做到“人無我有，人有我優(yōu)”［6］。醫(yī)保管理人員要加強醫(yī)保政策的宣傳、培訓，以取得臨床醫(yī)技人員的支持與配合，并熟練掌握、遵照執(zhí)行。加強自查力度、注重病種與檢查、治療、用藥的關系。狠抓定額結算標準控制，減少醫(yī)療資源浪費。均次費與復診率是一對矛盾，而藥價、藥量是矛盾的關鍵。藥價在門急診均次費中起至關重要的作用，藥價貴的藥一般藥量都較少，慢性病要開足一定的量，費用就無法控制，這些都是醫(yī)院所面臨的無法解決的問題，也是目前職工投訴的焦點，只有醫(yī)保機構、醫(yī)療機構、醫(yī)保職工三者形成博弈的關系，醫(yī)保機構制定可操作性的政策，制定合理的藥量，提高貴重物品和特殊檢查的自負比例，才能形成醫(yī)療機構與醫(yī)保職工相互的約束力，也可能使藥商自覺降低藥價，有效控制醫(yī)療費用的上漲。完善醫(yī)療保險制度，應盡快制定社會基本醫(yī)療保險保障法，以法律形式，規(guī)范約束和保證社會基本醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)進行。就醫(yī)記錄冊應加印照片，防止冒卡就醫(yī)。擴大醫(yī)療保險范圍，使人人都享有基本醫(yī)療保險，縮小自負段費用，其付段形成階梯式的支付比例，防止借卡給他人使用。
參考文獻
1 鄭大喜.醫(yī)療保險對醫(yī)院經(jīng)營的影響及其應對策略.中華醫(yī)院管理雜志，2004；20：349.
2 張騰.合理博弈還是非合作博弈？——鎮(zhèn)江市醫(yī)保費用結算的啟示.醫(yī)院管理論壇，2005；1：21.
3 肖金.近看鎮(zhèn)江醫(yī)改十年.醫(yī)院管理論壇，2005；7：26.
4 吳愛平，繚銀山，龔幼龍，等.基本醫(yī)療保險結算費用及在不同類別醫(yī)療機構間流向分析.中華醫(yī)院管理雜志，2004；20：348.
5 王敏怡，黃淇敏.醫(yī)療服務中顧客滿意度的概念與評估.中華醫(yī)院管理雜志，2004；20：48.
6 關兵，張軍，關箭.試論醫(yī)院的戰(zhàn)略成本管理.中華醫(yī)院管理雜志，2004；20：203.
?。ㄉ虾Ｊ虚l北區(qū)市北醫(yī)院，上海 200443）
