張愛珍
歷經(jīng)四年多的探索與發(fā)展，杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度日趨完善，并呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢頭。在不斷擴大醫(yī)保覆蓋面的同時，杭州市推出了企業(yè)退休人員門診統(tǒng)籌和醫(yī)療困難互助救濟等政策，切實提高了特殊人員和困難群體的醫(yī)療保障水平；在不斷深化醫(yī)療保險制度改革，強化和完善醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理與服務(wù)工作的同時，始終保持著穩(wěn)定的發(fā)展。筆者就我市2005年醫(yī)療保險的運行狀況作一分析，并對我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的完善與發(fā)展作些思考。
一、參保情況
2005年末，我市基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)已達124．3萬人，較上年增加9．2萬人，增幅為8％，而上年參保人數(shù)的增長率為11．38％，說明參保人數(shù)增長趨于緩和，也從側(cè)面反映醫(yī)保覆蓋面得到了較好的擴展。我市各類參保人員的具體分布情況如下：
所有參保人員中，企業(yè)參保人員98．3萬人，事業(yè)單位參保人員8．9萬人，行政機關(guān)參保人員2．5萬人，靈活就業(yè)人員14．5萬人，較上年年末分別增長了9．7％、－4．9％、2．5％和7．4％。事業(yè)單位參保人數(shù)出現(xiàn)負增長，主要是一批事業(yè)單位改制后其人員性質(zhì)發(fā)生變化的原因。
參保人員中在職職工人數(shù)達92．9萬人，占參保人員總數(shù)的74．8％，退休人員31．4萬人，占25．2％，在職與退休比達到2．96?1，比上年年末（在職與退休比為2．85?1）有所提高，高于全國平均水平（在職與退休之比為2．66?1）。較上年年末，在職職工增加了7．7萬人，退休人員增加了1．5萬人，增長幅度分別為9％和5％。說明目前參保人員結(jié)構(gòu)老齡化的增長趨勢略有緩和，考慮到我市還未將無醫(yī)療保障但已達退休年齡的市區(qū)城鎮(zhèn)居民納入?yún)⒈７秶?，因此老齡化問題依然不容忽視。
二、基本醫(yī)療保險基金收支及結(jié)余情況
2005年，我市基本醫(yī)療保險基金收入193134萬元，支出158145萬元，本期結(jié)余34989萬元?；鹂傮w運行穩(wěn)定，基本實現(xiàn)“收支平衡，略有結(jié)余”的基金管理目標(biāo)。
1．基金收入穩(wěn)步增長
2005年，我市基本醫(yī)療保險基金收入達到193134萬元，比上年增長了20983萬元，增幅為12．2％（見表1），基金收入實現(xiàn)了穩(wěn)步增長。2005年基金收入較上年大幅增長的主要原因是：
①2005年，我市醫(yī)療保險月平均參保人數(shù)為118．92萬人，在職參保人數(shù)月平均為88．33萬人，分別比上年增加10．43萬人和9．16萬人。按2005年最低繳費基數(shù)1065．70元計算，因在職人員參保人數(shù)的增加而帶來的統(tǒng)籌基金收入增加了10542．80萬元，在基金收入增長部分中所占的比例達50．24％。
②2005年，我市繳費基數(shù)從上年的21314元調(diào)整為22235元，由此相應(yīng)增加了基金收入。
③地稅征繳部門加大了繳費基數(shù)稽核和清欠力度，基金征繳率穩(wěn)步增長，追繳和補繳的費用也相應(yīng)增加了基金收入。
2．基金支出相對穩(wěn)定，老齡化風(fēng)險依然明顯
2005年，我市基金實際支出158145萬元，比上年增長了19．4％（見表1）。其中統(tǒng)籌基金部分支出83268萬元，比上年增長了27．5％；個人賬戶支出10973萬元，比上年增長了21．8％，重大疾病補助基金支出15515萬元，比上年增長了8．7％；公務(wù)員基金支出13314萬元，比上年增長了20．8％；退休門診統(tǒng)籌基金支出35075萬元，比上年增長了6．7％?；鹬С鲈龇哂谑杖朐龇?個百分點，而退休門診統(tǒng)籌基金，由于實行了“協(xié)議管理、定額考核、彈性結(jié)算”的辦法，相對增幅較小，支出增幅比收入增幅低8個百分點。雖然基金當(dāng)年的結(jié)余率有所下降，但基金累計結(jié)余仍呈上升趨勢，基金的支付能力仍在安全范圍內(nèi)。
2005年基金支出增加主要有以下方面的原因：
①參保人數(shù)的增加導(dǎo)致基金支出相應(yīng)增加。2005年，我市擴大了基本醫(yī)療參保范圍，吸收了農(nóng)轉(zhuǎn)非人員參加基本醫(yī)療保險。在2005年新增的9．2萬參保人員中，大部份是農(nóng)轉(zhuǎn)非人員。由于這部份參保人員年齡相對偏大，部份已到退休年齡，因此直接導(dǎo)致了醫(yī)療費用的增加。
②住院起付標(biāo)準降低，增加了統(tǒng)籌基金支出。從2005年起，我市對參保人員住院起付標(biāo)準辦法進行了調(diào)整，當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準按75％計算，第三次及以上的住院起付標(biāo)準按50％計算。對于參加門診統(tǒng)籌的企業(yè)退休人員，其當(dāng)年只需支付一次住院起付標(biāo)準，以上政策的執(zhí)行在客觀上增加了統(tǒng)籌基金的支付范圍。
③老齡化引起基金支出相應(yīng)增加。截止2005年年末，我市在職職工參保人數(shù)為92．9萬，占參?？倲?shù)的74．7％?退休人員參保人數(shù)為31．4萬，占總數(shù)的25．3％。而在全年的統(tǒng)籌基金支出中，退休人員費用支出為66563萬元，在職職工費用支出為16705萬元，分別占總費用的79．9％和20．1％；在重大疾病補助基金支出中，退休人員費用支出為13154萬元，在職職工費用支出為2361萬元，分別占總費用的84．8％和15．2％。退休人員費用支出占基金支出的五分之四左右，而其參保人數(shù)僅占總參保人數(shù)的四分之一強。因此，隨著退休人員參保的增多，整體參保人員結(jié)構(gòu)不可避免地將出現(xiàn)老齡化問題，這已經(jīng)成為目前影響基金正常運行的主要因素之一。
④住院費用中，藥品費用和診療費用增長比較明顯。對2005年醫(yī)藥費的支出構(gòu)成進行分析，其中住院費用支出為97961萬元，占基金費用支出的62％，較2004年增長23．5％。在住院費用中，藥品費占52．58％，較2004年增長37．9％，診療費增長22．9％，檢查費增長19．8％，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費增長19．4％，其他費用增長19．6％。通過分析可以看出，藥品費在住院費用支出中占很大比重，而且其增長速度也比其他費用的增長速度高，因此，在基金支出管理工作中應(yīng)加強對藥品費用構(gòu)成的研究和監(jiān)控。
3．基金結(jié)余情況和支撐能力分析
①基金滾存結(jié)余穩(wěn)定增長，支撐能力進一步穩(wěn)定。2005年，我市基金當(dāng)年結(jié)余34989萬元（見表2），與上年相比，當(dāng)期結(jié)余有所下降，下降了4688萬元，下降率為11．8％，但基金的滾存結(jié)余仍呈上升趨勢，達到163006萬元。按我市基金月平均支出13179萬元計算，預(yù)計支撐能力達到12．4個月，基金抗風(fēng)險能力在逐年增加。
②重大疾病補助基金存在風(fēng)險，應(yīng)予以重視。從2004年開始，我市將基本醫(yī)療保險的最高支付限額從4萬元提高到8萬元，擴大了統(tǒng)籌基金的支付范圍，減少了重大疾病補助基金的支付范圍，即便如此，當(dāng)年度重大疾病補助基金仍出現(xiàn)收不抵支的現(xiàn)象。為解決這一問題，2005年年末我市又將基本醫(yī)療保險的最高支付限額從2006年起調(diào)整到10萬元，估計這一措施的實施將會使重大疾病補助基金透支現(xiàn)象得到有效的控制。
三、進一步完善的思考
1．針對目前醫(yī)保人群老齡化問題日益嚴重的趨勢，應(yīng)考慮優(yōu)化參保人員年齡結(jié)構(gòu)，緩和基金的支付壓力，進一步提高醫(yī)?；鸬墓矟芰Α９P者認為，一方面應(yīng)積極有效擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，廣泛吸納社會各類從業(yè)人員參加醫(yī)療保險，尤其是就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對較為年輕化的非公有制企業(yè)、個體私營企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來務(wù)工人員參保；通過增加這部份醫(yī)保優(yōu)勢群體的比例，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員老齡人口所占比例，使醫(yī)保資源得到合理配置。另一方面，著手研究管理措施中各個環(huán)節(jié)的作用，通過努力探索，盡快建立基金運行管理中的監(jiān)測和預(yù)警機制；利用監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，實時監(jiān)測醫(yī)療保險基金收支狀況、收支警情，預(yù)測醫(yī)療保險基金中短期收支，分析影響醫(yī)療保險基金收支的關(guān)鍵因素，及時發(fā)現(xiàn)基金運行的風(fēng)險，從而將風(fēng)險可能造成的危害降到最低。
2．醫(yī)療費用一直持續(xù)高速增長對醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行造成很大壓力，直接影響基金的穩(wěn)定運行。如何合理控制醫(yī)療費用的增長，提高有限的醫(yī)療保險基金的使用效率，是當(dāng)前迫切需要探索和解決的問題。對此，筆者認為可從以下幾個方面進行考慮：（1）改進和嘗試不同醫(yī)療費用結(jié)算辦法。醫(yī)療服務(wù)的費用支付方式不僅直接影響到醫(yī)療服務(wù)方的醫(yī)療行為，而且對醫(yī)療費用的控制產(chǎn)生明顯的作用。通過幾年的試行，企業(yè)退休門診統(tǒng)籌約定醫(yī)院協(xié)議管理結(jié)算辦法，取得了較好的效果，在繼續(xù)推廣約定醫(yī)院協(xié)議管理辦法的同時，可以采取按單病種付費、服務(wù)項目付費、住院封控付費等方式，或?qū)⒍喾N付費方式綜合使用，實現(xiàn)醫(yī)療費用結(jié)算方式從單一到多元化的過渡，以進一步控制醫(yī)療費用的增長。（2）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用的稽核、監(jiān)督和考核，加大對違規(guī)行為的處罰力度，抑制不合理費用的增長。為此，應(yīng)進一步增強稽查力量，實行日常巡查和年度檢查相結(jié)合的考核制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保規(guī)定的行為，按照檢查考核的辦法進行獎懲，情節(jié)嚴重的由勞動保障部門予以暫?；蛉∠c資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。（3）嘗試建立有效的舉報獎勵辦法。鑒于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人力有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會各界的力量，凡舉報違規(guī)事實清楚，證據(jù)確鑿的，對舉報人按查實違規(guī)費用的一定比例予以獎勵。
3．隨著參保面的擴大，基金的滾存結(jié)余逐步增大，如何進行基金的保值、增值，顯得愈來愈迫切，有關(guān)部門應(yīng)采取一定的措施，給予一定的重視，制定相關(guān)的基金保值、增值財務(wù)制度；在完善基金管理工作的同時，從根本上增強基金的抗風(fēng)險能力。筆者認為可采取以下幾種方式，來加強基金的保值增值：（1）積余資金轉(zhuǎn)存定期存款或通知存款；（2）購買國債、企業(yè)債券；（3）委托專業(yè)理財公司進行理財，可采取與其簽訂理財協(xié)議，確定保低收益，超額部分按一定比例分成的方法。也可以采取幾種方法并用的方式，既滿足基金臨時周轉(zhuǎn)的需要，又能使基金達到較大的收益。
（作者單位：杭州市基本醫(yī)療保險管理服務(wù)中心）
