隨著我國衛(wèi)生體制改革步伐的不斷加快及市場經(jīng)濟的蓬勃發(fā)展，各級醫(yī)院都面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)院的生存發(fā)展除了依靠先進設(shè)備與優(yōu)秀人才隊伍外，還必須加強醫(yī)院成本核算工作。即降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，實現(xiàn)以比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)的醫(yī)改總目標，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的效益質(zhì)量型發(fā)展道路。成本核算作為加強醫(yī)院經(jīng)濟管理的一種有效手段，從20世紀80年代開始，就是醫(yī)院管理專家、學(xué)者投注大量精力，潛心研究并努力實踐的一項系統(tǒng)工程。近年來，許多醫(yī)院為了提高社會和經(jīng)濟效益，在復(fù)雜的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地，開始嘗試采取包括成本核算在內(nèi)的經(jīng)濟管理手段，以提高醫(yī)院的生存能力，在激烈的市場競爭中求得發(fā)展。
一、醫(yī)院成本核算的內(nèi)涵及重要性
醫(yī)院成本是指醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的物質(zhì)資料價值和必要勞動價值的貨幣表現(xiàn)，它是衡量醫(yī)院經(jīng)濟效益的一項綜合性指標，主要由6大類成本構(gòu)成：勞務(wù)費、業(yè)務(wù)費、公務(wù)費、原材料費、固定資產(chǎn)折舊費和管理費。醫(yī)院成本核算就是指醫(yī)院把一定時期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費用進行歸集、匯總、分配，計算醫(yī)療服務(wù)總成本和單位成本的管理活動。醫(yī)院成本核算體系包括院級成本核算、科室成本核算、醫(yī)療項目成本核算、診次成本核算、床日成本核算、病種成本核算及制劑成本核算。其中，科室成本核算是醫(yī)院成本核算體系的重點，是項目、診次、床日、病種等成本核算的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院衡量科室工作效率和效益的尺度。
醫(yī)院經(jīng)濟管理中開展成本核算具有重要意義。首先，開展成本核算是適應(yīng)改革和醫(yī)院自身發(fā)展的需要。醫(yī)院在市場經(jīng)濟下要提高競爭能力和自我發(fā)展能力，就要根據(jù)衛(wèi)生改革的要求把“事業(yè)”當成“產(chǎn)業(yè)”辦，通過成本核算，規(guī)范支出管理，降低成本費用，達到提高醫(yī)院經(jīng)濟效益的目標。同時，通過成本核算，可以促使核算單位降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，用最低成本提供最優(yōu)服務(wù)，取得良好的社會效益，從而使醫(yī)院在市場上更具有競爭力。其次，成本核算能夠真實反映醫(yī)院醫(yī)療活動的財務(wù)狀況和經(jīng)營成果，這不僅能增進和提高醫(yī)院全體員工的成本意識，優(yōu)化資源配置，而且還能增強員工的責(zé)任感，充分調(diào)動他們的工作積極性，提高勞動生產(chǎn)效率，進而提高醫(yī)院的經(jīng)濟收益。再次，實行成本核算是醫(yī)院進行決策的重要依據(jù)。醫(yī)院要在激烈的市場競爭中取勝，就要面向市場，根據(jù)市場環(huán)境做出正確經(jīng)營決策。只有及時提供準確的成本資料，才能使預(yù)測、決策和分析等活動建立在可靠的基礎(chǔ)上。
國外醫(yī)院的發(fā)展歷程也表明醫(yī)院的發(fā)展主要依賴于兩個方面：通過提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療信譽；通過成本核算體系的建立，并完善系統(tǒng)化的成本監(jiān)控措施達到服務(wù)既優(yōu)質(zhì)又經(jīng)濟的最佳狀態(tài)?？梢?，成本核算對于現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展的確具有非同一般的意義。
二、推進成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的實踐應(yīng)用
（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要更新觀念，充分重視成本核算
觀念先行是開展醫(yī)院成本核算的重要前提。受傳統(tǒng)經(jīng)營觀念的影響，醫(yī)院各級管理人員對現(xiàn)代成本管理理念缺乏足夠的認識，往往固守傳統(tǒng)的管理模式，在忽視成本控制的前提下盲目創(chuàng)收，結(jié)果往往是在實現(xiàn)醫(yī)療收入高速增長的同時，大大增加了醫(yī)療成本；加上醫(yī)院長期以來都實行預(yù)算會計，采用全額或者差額預(yù)算撥款補助的形式，導(dǎo)致醫(yī)院缺乏成本核算壓力和動力，進一步助長了忽視成本控制的觀念。因此，醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該進一步更新觀念、增強經(jīng)濟意識，充分認識成本核算對于現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的重要性。同時，醫(yī)療成本核算涉及醫(yī)院工作的方方面面，不僅僅是臨床和各科室，更需要各種技術(shù)扶持和后勤保障單位的配合。因此，醫(yī)院成本核算必須得到醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)在實際工作中的充分支持。
（二）建立健全成本核算管理機構(gòu)
建立健全成本核算管理機構(gòu)能使財務(wù)管理與經(jīng)濟管理部門有機統(tǒng)一，實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟核算和經(jīng)濟管理工作高效、統(tǒng)一。從長遠發(fā)展看，醫(yī)院的經(jīng)濟管理組織機構(gòu)應(yīng)當是高度集中和相對分散相結(jié)合，即高度集中的管理決策層和相對分散的管理執(zhí)行層。醫(yī)院經(jīng)濟管理體制以經(jīng)濟管理辦公室或經(jīng)濟管理委員會的組織形式直接隸屬于院領(lǐng)導(dǎo)，使各種經(jīng)濟信息和決策高度集中；財務(wù)科或經(jīng)濟管理科以經(jīng)濟參謀或助理的形式，分散至各經(jīng)濟責(zé)任中心，負責(zé)執(zhí)行相應(yīng)的經(jīng)濟管理工作。這種高度集中和相對分散相結(jié)合的經(jīng)濟管理體制、組織結(jié)構(gòu)和管理方式，將有利于醫(yī)院經(jīng)濟信息的溝通和共享，有利于經(jīng)濟決策的統(tǒng)一、全院經(jīng)濟運行的協(xié)調(diào)一致和經(jīng)濟高效。
（三）有計劃、分層次組織好各級人員的培訓(xùn)
醫(yī)院成本核算是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要全院上下的理解與支持，在其實施前及實施過程中要對各級人員展開培訓(xùn)。對全體員工的培訓(xùn)側(cè)重于成本核算的意義和目的，增強廣大員工的成本效益意識，樹立全局觀念；對醫(yī)院各級主管領(lǐng)導(dǎo)重點擴充其經(jīng)濟管理的最新理論、最新技術(shù)，成本核算的工作原則和方法，提高各級主管領(lǐng)導(dǎo)的應(yīng)用、指導(dǎo)能力及管理水平；對成本核算專（兼）職人員要著重于成本核算的制度、方案、具體步驟和操作方法等方面的培訓(xùn)，提高其專業(yè)素質(zhì)和實際操作能力。
（四）做好成本核算基礎(chǔ)工作
一是在成本核算前，必須對醫(yī)院各部門、各科室的資產(chǎn)進行全面清查，界定產(chǎn)權(quán)，確認價值，核實資產(chǎn)的占有量。二是建立健全實物資產(chǎn)的計量、計價、驗收、領(lǐng)退、轉(zhuǎn)移、報廢、清查和盤點制度，這是進行成本控制、正確計算成本的重要前提。三是建立數(shù)據(jù)分類標準和操作規(guī)范，便于計算機操作，使醫(yī)院經(jīng)濟管理各子系統(tǒng)之間信息數(shù)據(jù)能夠自動分類和歸集，做到信息資源共享，為成本核算的自動化、科學(xué)化打下良好的基礎(chǔ)。四是成本核算離不開可靠的原始記錄和憑證，應(yīng)該制定原始記錄與憑證傳遞流程，為成本核算提供可靠依據(jù)。
（五）建立和完善醫(yī)院成本核算體系
醫(yī)院成本核算體系應(yīng)以相關(guān)財務(wù)會計制度和法律法規(guī)為依據(jù)，綜合各類要素對成本進行全面控制。一方面，醫(yī)院財務(wù)成本核算要考慮醫(yī)院的社會公益性質(zhì)，不能單純追求經(jīng)濟利益，而盲目地進行成本控制，即成本控制不能以降低醫(yī)療服務(wù)水平為代價。另一方面，在市場經(jīng)濟環(huán)境下，醫(yī)院成本控制必須符合價值規(guī)律的要求，在滿足醫(yī)院日常運營的基礎(chǔ)上，最大限度地降低醫(yī)院成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益。總之，進行成本核算必須符合多方面的共同要求。需要注意的是，醫(yī)院成本核算制度要在深入調(diào)查研究，并廣泛聽取內(nèi)部各個部門和人員的意見，在總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上不斷對核算制度進行補充和優(yōu)化。健全的醫(yī)院成本核算制度應(yīng)包括以下內(nèi)容：成本預(yù)測和決策制度、成本核算控制制度、成分分析和考核制度等。此外，在實際工作中，還要不斷貫徹好這些制度，確保制度能夠在醫(yī)院內(nèi)部各個部門得到有效的貫徹和執(zhí)行，以便充分發(fā)揮制度的約束作用。
（六）建立健全監(jiān)督系統(tǒng)
成本管理要做到運行規(guī)范，就必須有多層次的監(jiān)督管理手段，建立全方位約束成本管理的監(jiān)督管理體系。首先，監(jiān)督關(guān)口要前移。從成本預(yù)算的制定、成本績效評價、獎懲等，都應(yīng)有相應(yīng)的監(jiān)督，層層確保結(jié)果的公正性。其次，監(jiān)督方式要簡單。監(jiān)督也要成本，要在較低的成本水平上建立高效的監(jiān)督機制。最后，監(jiān)督觸角要廣泛。在不同環(huán)節(jié)、不同階段，明確相應(yīng)的監(jiān)督人員，不僅包括管理者，而且應(yīng)包括廣大醫(yī)務(wù)工作者，形成一套全方位的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)；四是違規(guī)處罰要到位。成本管理的不規(guī)范運作行為，要受到嚴肅處理，以儆效尤。
（七）整合部門優(yōu)勢，實施包括成本核算在內(nèi)的經(jīng)濟管理一體化戰(zhàn)略
從醫(yī)院經(jīng)濟管理的整體上看，財務(wù)管理、財務(wù)預(yù)算、經(jīng)濟核算和預(yù)算的執(zhí)行、檢查、控制及評估應(yīng)該是統(tǒng)一的。這就要求醫(yī)院的經(jīng)濟管理部門在發(fā)揮各自優(yōu)勢的同時，構(gòu)建一種縱橫統(tǒng)一協(xié)調(diào)的、新型的管理伙伴關(guān)系，即使在機構(gòu)分設(shè)的情況下，通過功能互補、相互協(xié)調(diào)，使各自的部門優(yōu)勢得以整合，創(chuàng)建共同的管理平臺，形成經(jīng)濟管理一體化。這需要從計劃、實施、控制和評價等管理的每個環(huán)節(jié)操作起來，在管理的縱向全過程中展開橫向溝通協(xié)調(diào)渠道，形成合作、互補的工作機制。
總之，隨著醫(yī)療市場化的趨勢和醫(yī)院經(jīng)營機制的不斷完善，中國醫(yī)院管理層在新世紀的變革中也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。我們應(yīng)當充分利用成本核算這一工具，有效降低醫(yī)院經(jīng)營成本，提高經(jīng)濟效益。同時，勇于發(fā)現(xiàn)在成本核算中出現(xiàn)的問題，積極探索解決方案。可以充分利用“后發(fā)優(yōu)勢”，學(xué)習(xí)并借鑒國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)院成本核算實踐中一些成熟的先進管理方法，以適應(yīng)當前激烈的競爭環(huán)境和復(fù)雜的醫(yī)療市場氛圍，促進醫(yī)院健康快速發(fā)展。
