我國的藥品問題在中國經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌和市場規(guī)范的過程中顯得特別復(fù)雜，上世紀90年代末國家開始對藥品政策進行改革。浙江省根據(jù)中央藥品改革政策，出臺了相關(guān)藥品價格調(diào)整措施。
一、2004年—2011年浙江省藥品政策改革回顧
1．藥品順加作價政策
自2004年1月1日開始，浙江省所有縣及縣以上人民政府主辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營的藥品都必須根據(jù)規(guī)定的購銷差率實行順加作價銷售。有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的藥品除了中藥材、中藥飲片、麻醉藥品和一類精神藥品暫不實行順加作價外，其他所有藥品都必須根據(jù)差別差率進行順加作價后銷售。
2．政府廉價藥物制度補償政策
從2008年起，寧波市衛(wèi)生、財政、勞動和社會保障局等單位聯(lián)合簽署了《寧波市市級醫(yī)院使用廉價藥物經(jīng)費補助實施辦法（試行）》，這是國內(nèi)首個廉價藥物制度。該《辦法》出臺，目的是希望通過財政補貼，控制醫(yī)藥費用的不合理增長，同時擴大廉價藥物的使用，進一步降低群眾的醫(yī)藥費用負擔。其創(chuàng)新之處在于，公共財政歸位，利用財政補助杠桿，政府補足醫(yī)院因使用廉價藥物而減少的純收入。
3．實施國家基本藥品制度
2010年3月寧波市42家大醫(yī)院開始執(zhí)行基本藥物制度，這標志著作為國家醫(yī)改五項重點工作之一的國家基本藥物制度試點在寧波市正式啟動。寧波市各大醫(yī)院使用的中標在線藥物品種共有6059種，浙江省確定的國家基本藥物目錄中標藥品中涉及到大醫(yī)院使用的共有1988種，其中第一輪大醫(yī)院價格調(diào)整的有328種藥品。實行國家基本藥物制度后，這328種藥品實行零差價。
二、基層醫(yī)院在藥品順加作價政策下面臨的問題
自國家開始實施藥品順加作價政策以來，筆者所在醫(yī)院藥品差價率從04年的40%降低到07年的18%，下降幅度超過100%。新的醫(yī)療服務(wù)價格管理規(guī)定出臺后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入變化較大，門診收入中檢查收入受影響較大，2005年下降39.11萬元，2006年檢查費下降47.12萬元，從2006年6月份起住院收入也開始大幅度下降，2007年一年減少藥品收入2200萬元、醫(yī)療服務(wù)減少收入800萬元，合計減少收入3000萬元。該政策不但沒有改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，還帶來了以下問題。
1．藥品進價非正常提高
由于政策設(shè)計缺陷，造成了醫(yī)療機構(gòu)在用藥過程中的“高價藥品高利益、低價藥品低利益”的利益取向，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，藥價實行“順加作價”后，醫(yī)療機構(gòu)藥品進價比以前平均上升了20%左右，且購入高檔藥比例大幅上升，并有不斷上升趨勢。
2．病人費用負擔增加
“順加作價”政策實施四年多來，筆者所在醫(yī)院每門診人次收費水平從2003年的98.34元上升為2007年的106.31元，上升率8.1%。導(dǎo)致病人藥費負擔越來越重的原因主要是藥品進價高、高檔藥用藥比例大，醫(yī)生開藥量增加。
3．商業(yè)賄賂泛濫影響醫(yī)院正常經(jīng)營秩序
由于藥品集中招標存在著“只招價格，不定數(shù)量”、“一規(guī)三中”的弊端，加上藥品“順加作價”等因素，加劇了藥品流通秩序混亂、藥品流通環(huán)節(jié)過多，中間商的利潤空間增大，導(dǎo)致二次促銷現(xiàn)象嚴重，不利于從源頭上遏制商業(yè)賄賂。
4．藥品集中招標采購打擊了醫(yī)藥市場的繁榮
藥品降價損害了藥廠及藥商的利益，藥廠的行為表現(xiàn)首先是停止生產(chǎn)降價的藥品，繼而將降價的藥品從供應(yīng)商、藥店和醫(yī)院藥房中主動撤走，或向國家發(fā)改委提出藥價復(fù)議或單獨定價、取消列名在醫(yī)療保險藥品目錄等等，老百姓并沒有切實感受到招標采購的好處，反而對醫(yī)藥市場也產(chǎn)生了不利影響。
5．醫(yī)藥中介獲得了藥品銷售最大利潤
藥品招標采購后出現(xiàn)了不少問題。首先是消費者并沒有得到實惠，生產(chǎn)降價的藥品反而銷量下降，加劇了醫(yī)藥企業(yè)的惡性競爭。在藥品集中招標采購工作中往往只宣傳藥品采購價格的平均降幅，忽視了巨大的招標人力、時間和管理成本的付出。藥廠和代理商需要準備大量的資質(zhì)證明和產(chǎn)品文件。一些從事于招標采購的中介組織卻應(yīng)運而生，從中獲得了巨大的利潤。
6．藥品集中采購中政府行為過多引起醫(yī)院消極抵觸
為了規(guī)范醫(yī)院藥品招標采購行為，避免腐敗現(xiàn)象出現(xiàn)，多數(shù)地方政府開始采用藥品集中采購的形式代替原來醫(yī)院自行采購。藥品集中采購?fù)ǔＳ晌飪r、藥監(jiān)、衛(wèi)生等部門參與，采用詢價采購方式，避免藥品分散自行采購成本高的問題，這樣剝奪了醫(yī)院的自主經(jīng)營權(quán)，容易引起醫(yī)院的消極抵觸。
三、對國家藥品政策改革的建議
1．保證藥品順加作價政策的落實
“順加作價”政策在實踐中雖然存在諸多缺陷，但并非一無是處，在實際中要進一步完善政策，填補漏洞，加強政策的預(yù)見性和可執(zhí)行性。首先，鼓勵醫(yī)院合理儲備藥品，減少資金占用，對于同類藥品應(yīng)當科學(xué)篩選；其次，完善招標辦法，增強招標結(jié)果的科學(xué)性和可執(zhí)行性。招標結(jié)果作為醫(yī)院進行藥品采購的參考依據(jù)，但不具有強制性。如果招標結(jié)果沒有實現(xiàn)最優(yōu)目標，允許醫(yī)院使用其他更合適的采購方案；再次，廢除國家統(tǒng)一定價，改為藥品最高限價。醫(yī)院可以在不超過藥品最高限價和順加作價的范圍內(nèi)自主定價，并以適當?shù)姆绞焦?，便于查詢和監(jiān)督。
2．藥品價格補償落實是藥品改革關(guān)鍵所在
如何保證中央和地方投入的醫(yī)療補償資金到位和投入的實際效果是目前藥品改革關(guān)鍵所在，筆者建議通過調(diào)動地方各級政府資金參與醫(yī)改的積極性，適當運用醫(yī)保資金補償，地方財政投入到位等措施。為了保障基本藥物政策有效實施，國家相關(guān)部門應(yīng)規(guī)范各級各類公立醫(yī)院配備使用國家基本藥物的比例、促進公立醫(yī)院優(yōu)先配備和合理使用基本藥物、逐步取消藥品加成等相關(guān)配套政策。對藥品價格補償機制要有所突破，形成多種形式的補償機制，使患者真正享受藥費下降的益處。
3．科學(xué)推廣醫(yī)院藥品收支兩條線與醫(yī)藥分離
醫(yī)院藥品收入實行收支兩條線管理和醫(yī)院門診藥房分離的動機很好，以期從制度上解決醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題，切斷醫(yī)療和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟聯(lián)系。但是缺少實踐循證、沒試點基礎(chǔ)用以總結(jié)經(jīng)驗和問題，而是政策制定在前，然后再試點。結(jié)果這些政策達到預(yù)期的效果時卻付出了很多社會成本。在實際中又忽略了由于藥品收支結(jié)余款返回周期長，醫(yī)院缺乏周轉(zhuǎn)資金運轉(zhuǎn)，實施中也遭到了醫(yī)院的抵制。
4．國家藥品政策改革制度必須對醫(yī)藥流通全程進行規(guī)范
從近幾年來國家藥品政策改革推進下醫(yī)院的實踐成效可以看到，單從其中一個環(huán)節(jié)進行相應(yīng)規(guī)范，往往會造成顧此失彼、捉襟見肘的局面。要將這種結(jié)果加以規(guī)范，必須要從整個流程著眼，不能僅僅控制醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)，最重要的還是要從源頭控制，否則勢必不能從根源上解決問題。
