關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療事業(yè) 財務(wù)制度 成本核算
我國醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)行的是不計成本，不計折舊半供給制式的財務(wù)制度。這種財務(wù)制度對醫(yī)療事業(yè)帶來了不利影響。從一九七九年開始實行了增收（防止漏收）節(jié)支，從結(jié)余中提取一定比例發(fā)放獎金的辦法，起了些好作用，但因管理制度沒有變動，問題仍未解決，而且已產(chǎn)生了另外一些副作用，國務(wù)院今年國發(fā)[81]25號文件批復(fù)的衛(wèi)生部《關(guān)于解決醫(yī)院賠本問題的報告》，在試行中矛盾重重，仍然沒有解決醫(yī)院的經(jīng)濟管理問題，原有弊端仍沒有從根本上解決，因此，改革現(xiàn)行醫(yī)療事業(yè)的財務(wù)管理制度，是進一步辦好醫(yī)療事業(yè)的一個重要條件。
我國醫(yī)療事業(yè)現(xiàn)行財務(wù)管理是不計成本收費，差額國家補助，即醫(yī)院的實際消耗以醫(yī)療收支抵沖后的缺額部分，由國家或地方撥款給予不等量的補貼。醫(yī)院的大修理、大購置，由于財政限制是由衛(wèi)生行政部門確定和統(tǒng)購調(diào)撥的，醫(yī)院無權(quán)。這種財務(wù)管理制度在建國初期面臨著醫(yī)療事業(yè)嚴重不足，舊社會遺留下來的各種傳染病和流行病的傳播、流行的情況下，為了集中力量撲滅傳染病，控制流行病和大量重病人的醫(yī)療是必須的，也確實起了良好作用。但是，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)單位越來越多，“攤子”很大，防疫、預(yù)防保健和其它各種衛(wèi)生機構(gòu)齊全，都有了相應(yīng)的專業(yè)隊伍，各項醫(yī)療衛(wèi)生工作都已走上正規(guī)的今天，這種財務(wù)制度就更加顯出它的缺陷：
①在不計成本的收費形式下掩蓋著較大的虧損，使醫(yī)院越辦越窮，嚴重地影響了醫(yī)院房屋及時修繕、醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代，限制了醫(yī)學(xué)科學(xué)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高。以上海解放以來三次大降收費為例，除第一次改變了舊社會醫(yī)療事業(yè)的盈利性質(zhì)外，后兩次“降價”是成本費用的減收（今年批準的實行兩種收費制度，對收費標準沒有說明其確切依據(jù)，各方面仍在爭論），減收的成本費雖有財政補貼，但每年都低于實際虧損，造成房屋大量失修，設(shè)備陳舊嚴重。在上?，F(xiàn)有160萬平方米醫(yī)院用房中，有百分之六十失修或已成為“危險房屋”?，F(xiàn)有上億元的三十年代的陳舊設(shè)備，在長期“越期服役”。這種狀況如繼續(xù)下去，其后果是可想而知的。
②醫(yī)院當家不理財，管理工作上好壞不分，影響醫(yī)院管理的積極性，造成經(jīng)濟損失。在實行“增收節(jié)支”以前，醫(yī)療用品的采購一方面因經(jīng)濟限制，該購的不能購買，另一方面又往往不問實際需要過量成批購買，使某些物資（也包括藥品）長時間積壓、變質(zhì)、失效而報廢（有一年上海僅藥品失效一項報廢達二百萬元）。本來修理和購置器械，如院內(nèi)精打細算，分清先后緩急是可以解決某些問題的，也因等待上級撥款，管錢部門又不知醫(yī)院的實際需要，不能切實解決緊迫問題，造成更大困難，國家要拿出更多的錢，才能彌補這些損失。至于因管理不善造成的漏收和其它損失，同樣是嚴重的。
?、?979年以來實行“增收節(jié)支”起了一些作用。上海市1980年扣除其它各種因素，共計凈增收一千多萬元；但也有副作用，各單位為了增收，搞了一些不適當?shù)摹绑w檢”和疾病“普查”，甚至出現(xiàn)了“搶生意”的現(xiàn)象。這對保護職工健康沒有多少益處，影響了工人生產(chǎn)，增加了有關(guān)單位的開支，在某些醫(yī)療單位之間還產(chǎn)生了矛盾。
有條件的醫(yī)院自制一些大輸液，不僅需要，也是正常的。但是，一些醫(yī)院為了增收，不顧條件，擴大了自制輸液的品種和數(shù)量，并自制了多種藥品，不僅與醫(yī)藥工業(yè)爭利，而且由于盲目生產(chǎn)，某些品種供過于求，過期失效，使國家物資遭受損失。
④醫(yī)院沒法按照自己的特長或優(yōu)勢，按照自己的需要來更新和添置新的醫(yī)療設(shè)備，影響了醫(yī)學(xué)水平和技術(shù)水平的提高，不利于提高醫(yī)療質(zhì)量。上海在五十年代初期有兩個醫(yī)技水平相當?shù)尼t(yī)院，后來一家作為市管，一家劃歸區(qū)管，因財政限制，只能重點裝備那個市管醫(yī)院，那個市管醫(yī)院的醫(yī)技能力得到發(fā)揮，技術(shù)上有新的突破而聞名國內(nèi)外，那個區(qū)管醫(yī)院雖然有幾個水平較高的科目和醫(yī)師，卻因種種條件限制，特別是設(shè)備過分陳舊破爛，沒法發(fā)揮其作用。類似例子，在上海是不勝枚舉的。
上述現(xiàn)象也束縛著醫(yī)技人才流動，調(diào)一名醫(yī)師到下一級醫(yī)院去工作難上加難，許多基層醫(yī)療單位，如街道醫(yī)院和公社衛(wèi)生院高級醫(yī)技人才極缺乏，有些市和醫(yī)學(xué)院管的醫(yī)院中則主任醫(yī)師過多，而調(diào)不出去，長此以往，基層醫(yī)院難以支撐下去，上級醫(yī)院任務(wù)過重，壓力過大，將更嚴重。
⑤由于醫(yī)療單位基本上是供給制式的財務(wù)制度，醫(yī)療器械和醫(yī)院設(shè)備產(chǎn)品的分配也基本上是供給制式的，各醫(yī)院沒有多少選擇采購的余地，特別象X光機這類大型產(chǎn)品，實際上是統(tǒng)一分配的，不管質(zhì)量好壞，先進和落后，給什么要什么，這就相對地減輕了生產(chǎn)單位提高產(chǎn)品質(zhì)量、研制和生產(chǎn)新產(chǎn)品的緊迫感。
上述現(xiàn)象證明，醫(yī)療事業(yè)的財務(wù)管理制度到了非改革不可的時候了。
上海在執(zhí)行今年二月二十七日國發(fā)[81]25號文，批復(fù)衛(wèi)生部《關(guān)于解決醫(yī)院賠本問題的報告》的試點中，有一些不同的議論。概括起來是：
?。?）醫(yī)療是社會福利事業(yè)，國家根據(jù)財力可能和實際需要撥款；
?。?）可以改變收費辦法，但折舊比率和成本核算的標準分歧較大，在收費標準上爭論不休；
?。?）改變公費、勞保醫(yī)療收費后，企業(yè)單位多支的部分經(jīng)費由何處支付為好？
（4）醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的經(jīng)濟管理體制和制度要不要改變。
我們從有關(guān)省、市了解到的情況，也大致如此。
這里有一個問題，即什么是社會福利事業(yè)？社會福利事業(yè)要不要經(jīng)濟核算？社會福利事業(yè)的范圍很廣，從宏觀和廣義上講，整個社會的生產(chǎn)、建設(shè)、科學(xué)文化、國防和各種服務(wù)都是為了造福于人民，都可以說是社會福利事業(yè)。我們通常講的職工福利和醫(yī)療事業(yè)，是指特定范圍內(nèi)的職工福利和社會福利事業(yè)，這些職工福利和社會福利事業(yè)，又是同整個國民經(jīng)濟聯(lián)結(jié)在一起的。這當中同樣有個合理分配和經(jīng)濟管理問題。特別是醫(yī)療事業(yè)，它不僅有腦力勞動的消耗，更大量的是設(shè)備、物資、材料的消耗，這些消耗和補償，必須是相應(yīng)的，否則就會失調(diào)，就會有損失。這當中也有個“簡單再生產(chǎn)”和更新、提高與發(fā)展的問題。有些同志認為，醫(yī)療事業(yè)財務(wù)管理上的改革是“多余”的，以這樣那樣的理由加以反對，其根源是把醫(yī)療服務(wù)，即社會福利事業(yè)與經(jīng)濟管理對立起來了，認為既然是福利，就不應(yīng)該經(jīng)濟管理，似乎有了經(jīng)濟管理就不是福利事業(yè)了。這是一種錯覺。辦醫(yī)院和辦其他經(jīng)濟事業(yè)一樣，都應(yīng)實行經(jīng)濟管理，凡是收費的事業(yè)，都應(yīng)有成本核算，沒有成本核算“收費”的依據(jù)和標準從何而來？又怎么能管好事業(yè)？管不好事業(yè)，花錢多，辦事少，又將影響福利。因此，不應(yīng)把“福利事業(yè)”同成本核算、按標準收費對立起來。在現(xiàn)行醫(yī)療事業(yè)經(jīng)濟管理制度下醫(yī)院還能繼續(xù)開辦，而且據(jù) 些財務(wù)內(nèi)行同志講，醫(yī)院“并不虧本”。實際上這是一種假象，各醫(yī)療單位是在擠固定資產(chǎn)和設(shè)備，本身存在著“危機”。這一、二年中所謂的結(jié)余是該開支的不開支，不可以賺的錢賺了，為了發(fā)獎金的一種賬面結(jié)余。真實情況是這些收包括財政補貼在內(nèi)還不能維持“簡單再生產(chǎn)”。我們不能設(shè)想讓已經(jīng)發(fā)展到這樣規(guī)模的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直到“耗光用盡”再去解求危機，在我們看到它的危險的時候，就應(yīng)該采取積極措施，把問題解決在前邊，讓它繼續(xù)健康地發(fā)展下去。
那么，醫(yī)療事業(yè)的財務(wù)應(yīng)如何改革？看來實行成本核算，全額收費，原則上由各醫(yī)療單位獨立核算，自負盈虧的制度，是目前可行的。這里說的成本核算，可以包括人員工資在內(nèi)，也可以在國家包工資的前提下核算，醫(yī)院獨立核算自負盈虧的優(yōu)越性是早已證明了的。在“文化大革命”前，上海市近百家集體所有制街道醫(yī)院實行這種財務(wù)制度。他們同公立醫(yī)院執(zhí)行相同的收費標準，職工享有高于公立醫(yī)院的福利待遇（每年可發(fā)兩個月平均工資的獎金），也不要國家的財政補貼，不但總的沒有虧損，他們還增添了不少醫(yī)療設(shè)備（有的新造了醫(yī)院用房），增加了醫(yī)療項目，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了服務(wù)態(tài)度，到一九六六年止還結(jié)余了一千六百多萬元，這是其它醫(yī)院未能做到的。
要搞好醫(yī)療事業(yè)單位的經(jīng)濟管理，還應(yīng)解決以下幾個具體問題：
1、成本計算的方法和依據(jù)。醫(yī)療事業(yè)同生產(chǎn)部門的成本核算因情況差異太大，不能硬套。醫(yī)療事業(yè)內(nèi)部大致可分為病床、手術(shù)、門急診、檢驗、后勤保障和防保等幾個大項，其成本核算不可能分門別類，一一排派。整個醫(yī)院設(shè)備折舊和某些消耗應(yīng)計入病床和門、急診費用內(nèi)，手術(shù)、檢驗包括X光透視、攝片，以及其它項目按其本身的實際消耗計入成本。由于醫(yī)療事業(yè)同生產(chǎn)部門不同，它不可能有個固定的醫(yī)療指標，它的任務(wù)是隨著天災(zāi)人禍和其它因素的變化而變化的，不宜個別定指標，也不宜于以某年某月的業(yè)務(wù)量作為計算基礎(chǔ)，應(yīng)按幾個年度的總平均量為約數(shù)和一個標準醫(yī)院實際承擔能力（病房和門、急診）來計算業(yè)務(wù)量和實際消耗。關(guān)于房產(chǎn)和設(shè)備的折舊也要照顧到醫(yī)療事業(yè)從未有過折舊，更談不上折舊金的儲存，而且現(xiàn)已失修和急待更新，應(yīng)按現(xiàn)狀按現(xiàn)價制定出恰如其份的折舊比率，另外也要考慮到物價指數(shù)和應(yīng)付特殊困難，留有余地，在核實的成本基礎(chǔ)上加百分之幾的機動費，以百分之三到百分之五為宜。這些應(yīng)由衛(wèi)生部會同國務(wù)院有關(guān)部門核定一個有高低幅度的標準，然后由各省、市據(jù)實核算出具體收費標準，以免各地方對些爭論不休。
2、各醫(yī)院藥房藥品批零差價收和少量自制大輸液收，不應(yīng)抵沖成本。這部分收留作醫(yī)院職工醫(yī)療和其它福利費支出。目前的自制藥品、自制輸液以及其它一些過頭做法，應(yīng)當整頓和糾正。
3、實行全額收費。這里講的“全額”是指賬面上的，公費和勞保部分照核定標準全收。自費部分仍按百標準收，現(xiàn)不宜變動，對自費少收部分應(yīng)由財政補貼，如數(shù)額太大，國家財政補貼有困難時，可折扣補貼，以后按照財政的可能情況來變化。在上海兩種收費試點中，工會方面反映：
（1）影響了職工其它福利費（主要是造職工住房）開支；
（2）有少數(shù)單位職工福利費不夠開支。據(jù)我們對九個局和一個大企業(yè)二百多萬職工的福利費調(diào)查，問題并不那么嚴重，這十個單位一九八○年的職工福利費凈結(jié)余五千多萬元，累計結(jié)余二億多元，從總的方面看，增支一點醫(yī)療費不受什么影響，個別具體單位有點困難可以以局為單位，作某些調(diào)劑或根據(jù)微利、專線、賠本單位的實際情況，據(jù)實核準其醫(yī)療費開支。工會在考慮職工福利時，要考慮到保護職工健康的重要性，從整體上看待職工福利問題。
4、衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)部門和醫(yī)院的經(jīng)濟管理體制，亦應(yīng)改變。第一，給醫(yī)院以財務(wù)管理權(quán)，各醫(yī)院應(yīng)按規(guī)定標準實行獨立核算，按照政策規(guī)定自行決定本院的經(jīng)費開支問題、設(shè)備更新、房產(chǎn)維修和翻建、新設(shè)備、技術(shù)的應(yīng)用以及院內(nèi)臨床科研經(jīng)費等等，除確有困難由衛(wèi)生行政部門資助外，一般應(yīng)由醫(yī)院自行確定解決，衛(wèi)生行政部門行使檢查監(jiān)督權(quán)。第二，各級衛(wèi)生行政部門可以從成本中附加的機動費或國家撥給的差額補助款中提取一定比例，以便重點解決一些有利于提高醫(yī)療水平進口先進設(shè)備和特殊困難單位的問題，但數(shù)字不宜太大。至于實行這種改革后的各級財務(wù)具體管理制度，財會人員的培訓(xùn)等等由各省市自行解決。
對于已按國務(wù)院[81]25號批文進行收費試點的省市，仍按各地的試點收費標準執(zhí)行，待統(tǒng)一標準核定后，據(jù)實際情況改變，試點時間不宜過長，經(jīng)過幾個月試點，取得經(jīng)驗，即應(yīng)在省、市范圍內(nèi)推開。
醫(yī)療事業(yè)是隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高成正比例的，在我國經(jīng)濟調(diào)整時期，要求有更大的發(fā)展是不現(xiàn)實的。但是，如果沒有相應(yīng)的措施，在適當發(fā)展的同時，作些必要的調(diào)整，對已有事業(yè)管理好是不行的。實行成本核算，全額收費，醫(yī)院獨立核算，自負盈虧制度，不僅不會加重國家的經(jīng)濟負擔，相反可以促使醫(yī)療單位精打細算，管好經(jīng)濟，既會辦好醫(yī)院還有可能減輕國家的經(jīng)濟負擔，這已為實踐所證明。為了調(diào)動各醫(yī)院對財務(wù)管理的積極性，使有限的財力發(fā)揮更大的作用，建議盡快改變現(xiàn)行財務(wù)管理制度，把醫(yī)療事業(yè)辦得更好。
作者：佘亭軒
