一、引言
隨著市場競爭的不斷加劇,醫(yī)院構(gòu)建基于作業(yè)成本管理的醫(yī)院成本管理模式,不僅使得成本核算更加合理,成本核算編制以及業(yè)績考核更加科學(xué),更重要的是,通過作業(yè)成本管理使得醫(yī)院作業(yè)管理流程優(yōu)化,提高醫(yī)院整體管理水平,以利于有針對性地進行長期戰(zhàn)略分析。隨著醫(yī)療市場的發(fā)展,傳統(tǒng)的醫(yī)院成本管理模式存在諸多缺陷,主要表現(xiàn)在:首先,無法提供及時、正確的成本信息,進而導(dǎo)致決策失誤。同時,由于缺乏因果關(guān)系的分攤基礎(chǔ),易造成部門間成本的扭曲,無法提供績效獎勵的基礎(chǔ)信息。其次,表現(xiàn)在對醫(yī)院成本的控制和管理上,存在著無法在事前避免不必要的成本的發(fā)生及資源得不到合理配置等諸多弊端。一般而言,醫(yī)院發(fā)生的針對成本目標的直接成本只占有很少的比例,更多的成本是以間接費用的形式發(fā)生的,這就在客觀上產(chǎn)生了對運用作業(yè)成本法的需求。
二、基于作業(yè)成本管理的醫(yī)院成本管理模式的研究方法
(一)設(shè)計原理 作業(yè)成本管理關(guān)于作業(yè)鏈的活動流程和成本耗費的確認和計量,為價值鏈分析提供最實際的“成本—價值”變動的路徑指引和分析依據(jù),為價值鏈分析在實際中發(fā)揮作用提供了現(xiàn)實基礎(chǔ)。具體落實到“作業(yè)”上分為兩個層次,主要包括:
(1)以作業(yè)成本為中介。 作業(yè)成本計算作為一個明確的、動態(tài)的信息系統(tǒng),通過對作業(yè)追蹤進行動態(tài)反映, 可以為旨在改進和完善醫(yī)院作業(yè)鏈—價值鏈而進行的作業(yè)管理提供所需的信息。
(2)以作業(yè)為核心。作業(yè)管理的主要目標是盡量通過作業(yè)為顧客提供更多的價值并從中獲取更多的利潤。作業(yè)分析包括:辨別不必要或不增值的作業(yè);對重點的增值作業(yè)進行分析;將作業(yè)與先進水平進行比較;分析作業(yè)之間的聯(lián)系。通過作業(yè)分析溯本求源,消除不增值作業(yè),將有限的資源用于能增加價值的作業(yè)上,因此,作業(yè)管理不僅是一項管理工作,還是持續(xù)改善和優(yōu)化醫(yī)院作業(yè)鏈—價值鏈的過程。
(二)建模步驟 建立醫(yī)院的作業(yè)成本管理模式可以分為:
(1)醫(yī)院按照不同類型的病人劃分為不同的成本目標,所發(fā)生的一系列成本耗費都視為完成這些目標(治愈病人)而發(fā)生的。
(2)建立醫(yī)院資源庫,按照一定的標準將醫(yī)院所擁有的資源進行歸類管理(如醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)護人員的勞動等),醫(yī)院成本的消耗最終體現(xiàn)為這些資源的消耗。
(3)建立醫(yī)院作業(yè)庫,按照一定的標準將醫(yī)院中的進行的各種作業(yè)進行歸類整理,這些作業(yè)的實際發(fā)生是直接針對成本目標的實現(xiàn),并且成為醫(yī)院資源消耗的直接動因,即成本動因。
(4)對作業(yè)鏈進行描述,以一種客觀的、易于理解的方式對整個作業(yè)過程進行描述,為實現(xiàn)作業(yè)成本法的成本歸集和分配奠定基礎(chǔ)。
(5)在作業(yè)鏈劃分的基礎(chǔ)上,根據(jù)各種資源的價值最終確定某一成本目標耗費的成本。
(6)對所反映的會計信息進行分析,確定各項作業(yè)消耗資源是否合理,并努力減少不增值作業(yè),通過作業(yè)成本管理優(yōu)化醫(yī)院作業(yè)流程,提高醫(yī)院整體管理水平。
(7)在信息技術(shù)平臺上對上述過程進行集成,從而建立一套動態(tài)的能夠不斷提供上述作業(yè)及成本信息的信息系統(tǒng)。
(三)實施方法 應(yīng)用作業(yè)成本法,醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動過程可被分為若干作業(yè),這些作業(yè)分別以各自不同的方式耗費資源為病人提供服務(wù)。將資源費用分配到直接成本中心,最后分配到各項作業(yè)中。根據(jù)醫(yī)院的行業(yè)特點和實際情況,首先要將醫(yī)院有關(guān)科室進行合理分類,確定成本中心,具體可分為直接成本中心和間接成本中心,直接成本中心包括醫(yī)療臨床科室、醫(yī)技科室、藥品科室,間接成本中心包括一般輔助科室、門診輔助科室、藥房輔助科室、行政科室等。各成本中心耗費的資源,能直接計入各成本中心的直接歸集,然后將輔助部門成本分攤到直接向病人服務(wù)的成本中心,分攤的方法和步驟包括:
第一步,直接成本的初始歸集。能分清科室的成本費用直接計入各成本中心,屬科室共同的成本費用采用合適的分配方法歸集到各成本中心。
第二步,分攤后勤科室和輔助科室的費用。后勤科室為醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和其他活動提供了后勤保障服務(wù)。其成本費用可以根據(jù)各收益部門的耗用量在醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、藥品科室、輔助科室、行政科室之間進行分配。另外,各后勤供應(yīng)科室內(nèi)部之間相互提供的勞務(wù)所產(chǎn)生的成本費用則可以采取一些特殊的分配方法,如直接分配法、交互分配法、代數(shù)分配法等。輔助科室包括了門診輔助科室、病房輔助科室,這些輔助科室的費用應(yīng)在醫(yī)療、藥品有關(guān)的直接成本科室進行分配。
第三步,分攤行政管理科室費用。
第四步,匯總各直接科室的總成本費用。通過逐步歸集和分配,醫(yī)院間接成本科室的成本都歸集到各直接成本科室,直接成本科室歸集的直接成本費用加上分攤的各間接成本科室的成本費用,即構(gòu)成各直接成本科室的總成本。以上的步驟方法與完全成本法的科室成本核算的方法基本一致,其中匯總得到的各直接成本科室的成本費用即是各直接成本中心的作業(yè)成本。
第五步:根據(jù)成本動因,將直接成本中心的成本分配到醫(yī)療項目中去。
(四)作業(yè)成本管理應(yīng)用于臨床科室之流程設(shè)計 主要包括:
第一步,確定科室、項目、數(shù)據(jù)采集期間。
第二步,數(shù)據(jù)采集。
第三步,制作基礎(chǔ)字典表作業(yè)分類字典:作業(yè)字典、物資分類字 、物資材料字典等。
第四步,劃分科室作業(yè)。從管理角度講,醫(yī)療服務(wù)提供過程中的各個工序或環(huán)節(jié),如診療、手術(shù)(消毒、探查)、護理等行為都可以視為作業(yè)。
第五步,科室作業(yè)數(shù)據(jù)整理、歸集。將作業(yè)劃分完成后,將各類能夠直接計入的成本進行作業(yè)歸集。醫(yī)院科室作業(yè)數(shù)據(jù)整理、歸集流程如表1所示:
第六步,確定資源動因。具體包括:
直接成本資源動因設(shè)置方法如表2所示:
間接成本資源動因設(shè)置方法如表3所示:
第七步,資源成本分配計算,產(chǎn)出科室作業(yè)成本。通過直接成本計入及資源動因的設(shè)置后,通過系統(tǒng)自動計算,將科室成本分配到作業(yè)成本中。
第八步,醫(yī)療項目數(shù)據(jù)整理、歸集。將醫(yī)療項目對應(yīng)到科室作業(yè)中,將作業(yè)中能夠直接計入醫(yī)療項目的進行直接成本歸集。具體的醫(yī)療項目數(shù)據(jù)整理、歸集如表4所示:
第九步,確定作業(yè)動因。具體包括:
直接成本作業(yè)動因設(shè)置方法如表5所示:
間接成本作業(yè)動因設(shè)置方法如表6所示:
第十步,作業(yè)成本分配計算,產(chǎn)出醫(yī)療項目單位成本。通過直接成本計入及作業(yè)動因的設(shè)置后,系統(tǒng)將自動計算,將作業(yè)成本分配到項目成本中。
(五)作業(yè)流程重組在醫(yī)院中的應(yīng)用作業(yè)流程重組(business
proeessreen gineering)一切從作業(yè)流程和客戶滿意度出發(fā),簡單明了地設(shè)計作業(yè)流程及組織機構(gòu)。醫(yī)院流程重組可以分為以下步驟:了解病人的醫(yī)療流程,繪制醫(yī)療流程圖;確定流程重組的目標,一般包括提高服務(wù)水平,減少流程循環(huán)時間,減少等待時間,增加效益;確定流程重組項目組的人員和實施流程重組的方法;建立目前醫(yī)療流程模型并對其進行分析,找出流程的瓶頸;確定解決的方法,建立新的醫(yī)院流程并進行模擬;根據(jù)重組目標修正確定新的流程并加以實施;結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營的基本特點和作業(yè)成本法的一般原理,建立醫(yī)院作業(yè)成本管理模式的意義明顯,但是具體操作存在某些難度。所以醫(yī)院在原有基礎(chǔ)上建立作業(yè)成本管理模式時要注意以下問題:
(1)應(yīng)充分考慮醫(yī)院自身的特點。在建立作業(yè)成本管理系統(tǒng)時需要投入相當?shù)某杀尽?鑒于此,作業(yè)成本法相對比較適合間接費用比重較大, 成本目標構(gòu)成比較復(fù)雜的組織(如規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院), 對于作業(yè)相對簡單,間接成本比重不高的組織(規(guī)模較小的醫(yī)院),在考慮到成本效益原則的基礎(chǔ)上,則不宜采用作業(yè)成本法。
(2)建立有效的信息技術(shù)平臺,普及會計電算化,因為作業(yè)成本法相對于傳統(tǒng)的成本方法而言,需要歸集整理數(shù)量更加龐大的數(shù)據(jù)信息,因此,需要提供技術(shù)上的硬件和軟件的必要保障。
(3)全面提高人員素質(zhì),并且在醫(yī)院范圍內(nèi)強化作業(yè)成本法的概念和流程。為了實現(xiàn)從傳統(tǒng)成本管理向作業(yè)成本管理的過渡,財務(wù)人員的素質(zhì)提高是一個先決條件,但是作業(yè)成本管理需要各個重要環(huán)節(jié)建立信息、收集信息并且在整個流程進行管理,這需要全員的參與及配合。
