王淑紅① 陸 岷① 張秋菊② 張敬云①
中圖分類號(hào)：F271 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1003－0743（2003）08-0027-01
為了深化醫(yī)療改革，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，以比較低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，提高醫(yī)院的競爭實(shí)力，我們于２００１年８月在全省率先宣布了在婦科、兒科、眼科對(duì)正常分娩、子宮肌瘤、嬰幼兒急性腸炎、新生兒高膽紅素血癥、老年性白內(nèi)障、急性閉角性青光眼６種疾病實(shí)行單病種核算和住院醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià)，以低廉的費(fèi)用提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，爭取更多的病員前來就診。
?。薄?biāo)準(zhǔn)制定 費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的制定：根據(jù)國家衛(wèi)生部制定的單病種質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合山東省衛(wèi)生廳頒布的《診療護(hù)理常規(guī)》及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，組織專家制定出疾病診療范圍及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表，其內(nèi)容包括：診斷標(biāo)準(zhǔn)、入院后必備檢查項(xiàng)目、手術(shù)方式、住院標(biāo)準(zhǔn)、住院時(shí)間、治愈標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本院及本地區(qū)同等級(jí)醫(yī)院近３年單病種平均費(fèi)用和住院醫(yī)療平均費(fèi)用，結(jié)合醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)值，總體下?。保埃プ鳛閱尾》N承諾費(fèi)用，其中，藥品支出不超過總費(fèi)用的４０％、手術(shù)費(fèi)根據(jù)山東省規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下?。玻埃?。
實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià)，患者出院超過最高限價(jià)的數(shù)額，按醫(yī)療小組、科室、醫(yī)院５∶３∶２的比例補(bǔ)齊。
?。病〔扇】刂拼胧l(fā)揮監(jiān)督作用 實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià)，前提是保證醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療組必須嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)負(fù)責(zé)制及各項(xiàng)規(guī)章制度。為使患者享受到應(yīng)有的利益，醫(yī)院采取一系列措施，充分發(fā)揮院內(nèi)外各方面及患者對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督作用。(１)醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)對(duì)所有醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行微機(jī)統(tǒng)一管理，嚴(yán)格按《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。(２)完善住院“一日清”、“時(shí)時(shí)清”的對(duì)賬制度，推行“一病清單制”，接受病人和社會(huì)的監(jiān)督。在診療過程中，尊重病人、家屬的知情權(quán)，翔實(shí)地向病人介紹診療的目的、用藥的意義，做到讓病人心中有數(shù)。對(duì)個(gè)別病人堅(jiān)持進(jìn)行高新設(shè)備的檢查、使用貴重藥品的應(yīng)向病人說明檢查項(xiàng)目、用藥的作用和價(jià)格，然后由病人簽字認(rèn)可，告知病人其收費(fèi)并不在最高限價(jià)范圍之內(nèi)。(３)堅(jiān)持通過政府網(wǎng)上采購藥品、治療消耗材料、設(shè)備，保證質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。(４)醫(yī)院設(shè)有質(zhì)量管理辦公室，各科室質(zhì)量管理小組每月對(duì)本科出院病人的醫(yī)療全程進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題的醫(yī)療組提出告誡。醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室深入門診、病房，對(duì)醫(yī)療行為、質(zhì)量進(jìn)步監(jiān)督檢查。對(duì)檢查存在的問題給予通報(bào)(如對(duì)濫用抗生素通過院內(nèi)網(wǎng)公示其使用情況)，根據(jù)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)處罰，使其因病施治、合理檢查、合理用藥。(５)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查組每月將“征求病人意見表”發(fā)放到病人手中，深入病人床前及出院患者家中，聽取病人意見；出院病人填寫“出院病人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息反饋表”，每月對(duì)意見表、反饋卡進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤。(６)社會(huì)監(jiān)督。通過新聞單位的質(zhì)量公示進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。
?。场∪〉玫某尚А?１)科室各項(xiàng)指標(biāo)有所提高。如２００２年全院出院人數(shù)提高了１２.２％，而實(shí)行單病種核算和住院醫(yī)療費(fèi)最高限價(jià)的婦科、兒科、眼科平均提高１６.７％；全院病床周轉(zhuǎn)率提高了０.９次，而婦科、兒科、眼科平均提高了４.９次。(２)６種單病種平均住院天數(shù)明顯下降。正常分娩由以前的３.９天下降為３.２天；急性青光眼由１５.７天下降為１０.４天。住院費(fèi)用也有不同程度的下降，下降最多的是老年性白內(nèi)障，平均每個(gè)病人的住院費(fèi)用減少了２８９.２０元。(３)病人的信任度增加，病人的綜合滿意度由９４％上升到９８％。(４)２００３年２月，濟(jì)南市報(bào)紙公布了《山東省部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)單病種質(zhì)控情況統(tǒng)計(jì)表》，２００２年度與２００１年８月兩次公布結(jié)果對(duì)比顯示：被抽查的單病種質(zhì)量控制情況良好，平均住院日和住院費(fèi)用下降明顯。(５)醫(yī)生做到合理用藥，從而使藥品所占醫(yī)療費(fèi)用比例下降。
４ 存在的問題及解決辦法 (１)由于疾病病種復(fù)雜多變，就是同一種疾病，也會(huì)因診治方法、病情的不同造成成本的很大差異。而且單病種核算的工作量較大，還需要具備專業(yè)醫(yī)療知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員參與。因此，單病種核算雖然是成本核算發(fā)展的趨勢之一，但實(shí)施起來還需要做進(jìn)一步的研究、測算，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步探索。(２)能實(shí)行單病種核算及最高限價(jià)的病種受很多條件的限制，往往會(huì)引起患者的誤解。如老年性白內(nèi)障的診治標(biāo)準(zhǔn)中共有３大條，其中一條為患者無糖尿病、類風(fēng)濕、心臟病等全身性疾病及傳染病。而現(xiàn)實(shí)中按此標(biāo)準(zhǔn)劃分的老年性白內(nèi)障病例很少，執(zhí)行過程中有一定的局限性。而超過此標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用將會(huì)上升。(３)在病人支付費(fèi)用一定的情況下，應(yīng)合理用藥以降低藥品費(fèi)用。國家應(yīng)采取各種措施平抑藥價(jià)，降低藥品虛高價(jià)格。(４)采取縮短住院時(shí)間的方法降低費(fèi)用。如子宮肌瘤病人，術(shù)后恢復(fù)期建議轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行觀察(可訂出轉(zhuǎn)入社區(qū)治療病人費(fèi)用限價(jià))。(５)實(shí)行單病種最高限價(jià)后，涉及到的不僅是醫(yī)療費(fèi)用問題，還會(huì)對(duì)治療方案等產(chǎn)生某些影響。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，“標(biāo)價(jià)病”的實(shí)施可能會(huì)使這些病種產(chǎn)生“菜單式”治療方案。所以，應(yīng)建立與單病種核算及住院費(fèi)用最高限價(jià)相適應(yīng)的管理措施和基礎(chǔ)性操作規(guī)范；建立與其流程相配套的整體管理機(jī)制。(６)單病種最高限價(jià)的推廣雖有一定的難度，但它有強(qiáng)大的發(fā)展?jié)摿?，可在推廣中摸索出適合病人、醫(yī)院、社會(huì)的經(jīng)驗(yàn)，使能實(shí)行單病種最高限價(jià)病種的范圍不斷擴(kuò)大。
