趙進進①
中圖分類號：F271 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1003－0743（2003）10-0038-02
近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進一步深化，醫(yī)療競爭環(huán)境日趨激烈，醫(yī)院的生存與發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)與機遇。占我國絕大部分的非營利性醫(yī)療機構(gòu)雖有部分財政撥款，但已遠遠彌補不了實際的資金需求。為了生存與發(fā)展，真正實現(xiàn)“走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展之路，使人民享受質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)，各級醫(yī)院紛紛引入成本核算這種現(xiàn)代化管理手段，并取得了較好的成效。然而在實際操作過程中，一些難點和問題逐漸浮現(xiàn)，并日益突出，如得不到很好的解決，將會阻礙成本核算效果的充分發(fā)揮。
１ 政府定價的“大福利”與科室核算的“小利益”之間的矛盾
非營利性醫(yī)療機構(gòu)是由政府投資建立的，是具有一定福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位，因此,服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)理應(yīng)由政府制定。政府在制定醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)時，不僅要考慮醫(yī)院的發(fā)展，更多的還要考慮普通百姓的承受能力。為了保障人民的基本醫(yī)療需求，政府制定收費價格要考慮到百姓的實際，即從社會這個“大福利”角度出發(fā)，同時醫(yī)院的福利性質(zhì)也要求其承擔(dān)一部分社會義務(wù)，不能單純以盈利為目的，因此,制定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)基本上是服務(wù)成本，有些基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)項目甚至定價在成本以下，但總體收費水平仍能維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。這種定價的差別考慮，使科室在成本核算中考慮自己的“小利益”時出現(xiàn)了問題。
我們知道，實行成本核算僅核算科室成本有多少沒有什么實際意義，還要核算與成本相匹配的收入，確定出科室的盈余，而如何激勵科室增收節(jié)支，除了加強監(jiān)督管理，還必須通過獎金分配這種最直接、費用成本最低也最有效的手段?？剖业莫劷鹨话闶且钥剖沂杖肟鄢杀竞螅匆欢ū壤M行提取(不少醫(yī)院還會將服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量等考核指標(biāo)列入其中以進行綜合評估，但所占比重有限，且大多是軟指標(biāo))，這樣就存在有些科室由于開展的醫(yī)療服務(wù)項目定價偏低，即使工作努力，節(jié)約消耗，但由于收入不高，使得獎金偏低，他們的積極性受到挫傷，感到不公平，因此,不斷向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提意見；而有些科室，提供的醫(yī)療服務(wù)項目定價高，收入高，為防止獎金太高醫(yī)院封頂，并不太注重成本的節(jié)約。在全院實行成本核算時如何剔除物價因素，做到公平合理，實際操作起來難度很大。
２ 科室更多追求經(jīng)濟效益與醫(yī)院兼顧社會效益的矛盾
非營利性醫(yī)院的性質(zhì)，要求醫(yī)院應(yīng)堅持以病人為中心的辦院方向，既要講求經(jīng)濟效益，還要注重社會效益，這是醫(yī)院長遠發(fā)展的基礎(chǔ)，也是改革的出發(fā)點。但在實行成本核算的過程中，科室片面追求經(jīng)濟效益、短期效應(yīng)，經(jīng)常會出現(xiàn)一些負面現(xiàn)象：對于那些雖社會效益好，但經(jīng)濟效益差的項目，科室開展起來就缺少積極性，比如在手術(shù)科室，醫(yī)生們愿意做那些用時少、收費高、消耗低的手術(shù)，而對那些用時很長，使用很多人力，消耗很多材料，但收費有限的項目積極性不大；在病區(qū)，為了給病人提供舒適的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)院給每個病區(qū)設(shè)立了陪護椅，使病人陪護能有個休息的地方，由于按物價部門的定價，陪護椅不能收費，而椅子壞了維修費用需科室承擔(dān)，因此,有些病區(qū)干脆將椅子收起，不讓使用，甚至有些科室的門窗壞了也不及時報修等等，這種結(jié)果是完全有悖于實行成本核算初衷的，不僅傷害了病人的利益，也會影響醫(yī)院的長遠利益，因此,如何加強監(jiān)督管理，減少此類現(xiàn)象的發(fā)生，是醫(yī)院在開展成本核算的同時需同步解決的問題。
?。场‖F(xiàn)實中存在的非營利性醫(yī)院的人事制度改革與成本核算不配套引發(fā)的問題
人員費用占科室成本的較大比例。實行成本核算就是為了達到減員增效的目的，但目前非營利性醫(yī)院的人事制度改革卻相當(dāng)滯后，如何科學(xué)地定崗定編，如何較好地處理科室交上來的富余人員，是人事制度改革的難點。一般來講，１名臨時護士月工資５００元，１名后勤臨時工月工資３００元，他們沒有獎金，其他福利不會高于正式職工，由于隨時會被解雇，時時有危機意識，干活勤快，不惹事生非，易于管理；而正式職工，雖然聘用制已實行了幾年，但在非營利性醫(yī)院這種事業(yè)單位，除非犯有大錯，否則一般不會被除名，仍有比較穩(wěn)定的飯碗，危機意識不強，１名醫(yī)院的正式職工月工資平均１ ４００元左右，還有其他福利補貼。實行成本核算后，臨床科室，特別是后勤部門，都存在寧愿要臨時工也不愿要正式工的現(xiàn)象。對醫(yī)院管理者來說，從長遠角度考慮，不會同意科室太多的臨時人員代替正式職工，通過制定相關(guān)的制度規(guī)則，達到限制臨時工用數(shù)的目的，但對于科室上交的富余人員如何安置，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)頗費心思。這些人員的安置也給人事管理方面帶來較大困難。
?。础『笄谌绾渭訌姽芾?，以適應(yīng)成本核算提出的更高要求也是亟待解決的難題
醫(yī)院成本核算分院級成本核算和科室成本核算，在實行科室成本核算時存在間接費用的分攤問題。然而，由于醫(yī)院設(shè)置，許多建筑的設(shè)計達不到每個科室安１個水電表的要求，因此，醫(yī)院的水電費必須按一定方法進行分攤。常用的方法是按人員分攤，帶來的結(jié)果是科室之間核算的不公平，有的科室如手術(shù)室、腎透析室用水量很大，磁共振室等使用大型電子儀器的科室用電量很大，而放療科、中醫(yī)科等，用水很少，用電也很少。按人員分攤顯得不太合理，也起不到節(jié)約用水用電的目的，如按收入分攤也和實際耗費有較大差距。后勤水電管理部門如何比較準(zhǔn)確地提供出各科室的實際用量還需多做研究。目前，大多數(shù)醫(yī)院在實行成本核算時，對于科室的維修費采取的是醫(yī)院內(nèi)部結(jié)算方式，即參考市場價格，制定出醫(yī)院后勤部門進行維修時每項服務(wù)的內(nèi)部結(jié)算價格，當(dāng)后勤部門為醫(yī)療部門提供服務(wù)時，按結(jié)算價計入科室成本，同時算做后勤部門的收入。在實際操作中我們發(fā)現(xiàn)，首先是制定一個臨床科室、后勤科室都滿意的內(nèi)部結(jié)算價格都很困難，實際運行中經(jīng)常出現(xiàn)科室對維修費花費不認可，以及對維修質(zhì)量提出異議，需醫(yī)院派出人員進行仲裁，耽誤了不少人力和時間；其次也存在維修部門以經(jīng)濟利益為重，一切向錢看，維修費用高的就去修，反之就互相推諉，延誤工作，導(dǎo)致影響醫(yī)院的全局工作。同時，醫(yī)院維修畢竟有限，還需扣除維修材料的成本，僅靠手工費基本上沒什么結(jié)余，維修部門別說獎金，有時連工資也保證不了，又不能將他們推向社會。
?。怠嵭谐杀竞怂氵^程中，醫(yī)院在物資購買、管理中出現(xiàn)的問題
在實行成本核算前，有些科室申請購買了一些設(shè)備，實行成本核算后，科室經(jīng)測算，由于設(shè)備價值高，每月應(yīng)攤的折舊額大，甚至有些設(shè)備根據(jù)物價規(guī)定，不能單獨收費，無法直接創(chuàng)造效益，科室就不再領(lǐng)取，積壓在器械科倉庫中；有些科室已使用的設(shè)備，也因經(jīng)濟效益不好，還未達到報廢年限就提出上交。如果這些經(jīng)濟收益不好，但社會效益好的設(shè)備的折舊都由醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院承擔(dān)不起，只能硬性規(guī)定科室必須使用并承擔(dān)折舊，科室經(jīng)常為此提意見。同時，在成本核算中許多科室反映，科室使用的耗材、設(shè)備要計入科室成本，但這些耗材、設(shè)備的購買使用，科室卻沒有參與，因此對這些統(tǒng)一由物資部門購置的設(shè)備、耗材不滿意，認為比廠家上門推銷時的報價高，有些耗材質(zhì)量差，因無法正常使用而造成浪費，要求這部分成本不能由科室承擔(dān)。而物資部門反映耗材都是通過招標(biāo)購買的，有時招標(biāo)價格低，廠家有意降低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，且使用中造成的浪費無法界定是由于產(chǎn)品質(zhì)量不合格，還是由于科室使用不當(dāng)，或缺乏責(zé)任心造成的，雙方常常為此扯皮。由使用科室自己去購買物資是不現(xiàn)實的，在每次招標(biāo)過程中讓使用科室都派代表參加不僅會影響醫(yī)療秩序的正常進行，也會大大增加采購成本，如何協(xié)調(diào)雙方科室的關(guān)系也是醫(yī)院管理者需做的工作。
?。丁‘?dāng)前指標(biāo)核算的有限水平無法應(yīng)對成本核算中科室提出的更高要求
在實行成本核算中，除設(shè)立了很多評價收益的經(jīng)濟指標(biāo)外，如：成本收入率、百元成本醫(yī)療收入率、人均業(yè)務(wù)收入水平、每門診人次成本收入率、床日收入成本率、成本收益率等等，不少醫(yī)院還設(shè)立了配套的管理指標(biāo)，如：門診確診符合率、初診確診符合率、臨床病理診斷符合率、治愈率、死亡率、醫(yī)療差錯發(fā)生率、無菌手術(shù)感染發(fā)生率等質(zhì)量控制指標(biāo)，防止片面追求經(jīng)濟效益。但隨著成本核算的進一步深入，科室要求增加更為精確、更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動價值的指標(biāo)，如勞動強度指標(biāo)、社會效益指標(biāo)、技術(shù)含量指標(biāo)等。因為對于大型綜合性醫(yī)療單位，普遍存在小兒科、急診科、中醫(yī)科收入少、結(jié)余少的現(xiàn)象，但醫(yī)院又不可能取消這些科室，且造成這種狀況的原因也不盡相同，中醫(yī)科病人少，醫(yī)師勞動強度不大，干的少，自然科室收入少；急診科社會效益好，要求高，醫(yī)生必須技術(shù)全面，能處理突發(fā)事情，工作壓力大，但收費有限，科室收入也少；小兒科病人多，但由于兒童的特殊性，用藥少，檢查少，收費不高，但勞動強度大，如果都實行一樣的核算方法和提成比例，顯然有失公平。如何確定勞動強度系數(shù)，來量化醫(yī)務(wù)人員的實際付出，真正體現(xiàn)他們的勞動價值，對于核算者來講是個難題。同時，臨床科室進行診斷要求技術(shù)含量高，部分醫(yī)技科室通過使用設(shè)備來收費，相比之下技術(shù)含量低；外科系統(tǒng)風(fēng)險大，發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率高，內(nèi)科系統(tǒng)風(fēng)險相對較小，如何將這些實際情況量化后在成本核算中考慮進去，也是個難題。
７ 制定科學(xué)的消耗定額的現(xiàn)實要求與實際操作的困難
現(xiàn)實工作中不可避免地會出現(xiàn)下列情況，一些小的核算科室由于種種原因獎金很低，因此干脆不再考慮獎金，而是大量領(lǐng)取消耗材料，再將這些耗材通過不法人員賣出，獲得高于獎金數(shù)倍的收入，這些活動都很隱蔽，醫(yī)院要想抓住確鑿的證據(jù)很難，因此在實行成本核算中，不能僅僅將材料消耗記入成本就行了，還要通過制定科學(xué)的消耗定額來控制科室的成本。要想精確地制定出每個科室的消耗定額，工作量太大，首先要計算１種服務(wù)項目需耗費多少種材料，每種材料需消耗多少量，這些材料的市場價是多少，得出每個服務(wù)項目的材料耗費數(shù)，然后統(tǒng)計出科室平均每月提供多少種服務(wù)項目，分別是多少次，不同的病況使用了不同的材料消耗，科室總共應(yīng)使用多少材料消耗，這樣的方法以目前的計算水平來講花費的人力、物力過高，不劃算。如采用核算以前年度月平均消耗量來確定消耗定額的方法，雖然簡便，但不精確，同時存在以前消耗量不合理將會延續(xù)到以后仍不合理，而物價水平的變化也會影響消耗的增減。如何全面考慮這些因素，制定出基本科學(xué)合理的消耗定額是必須解決的問題。
