一、引言
隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的不斷加劇,醫(yī)院構(gòu)建基于作業(yè)成本管理的醫(yī)院成本管理模式,不僅使得成本核算更加合理,成本核算編制以及業(yè)績(jī)考核更加科學(xué),更重要的是,通過(guò)作業(yè)成本管理使得醫(yī)院作業(yè)管理流程優(yōu)化,提高醫(yī)院整體管理水平,以利于有針對(duì)性地進(jìn)行長(zhǎng)期戰(zhàn)略分析。隨著醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展,傳統(tǒng)的醫(yī)院成本管理模式存在諸多缺陷,主要表現(xiàn)在:首先,無(wú)法提供及時(shí)、正確的成本信息,進(jìn)而導(dǎo)致決策失誤。同時(shí),由于缺乏因果關(guān)系的分?jǐn)偦A(chǔ),易造成部門間成本的扭曲,無(wú)法提供績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的基礎(chǔ)信息。其次,表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院成本的控制和管理上,存在著無(wú)法在事前避免不必要的成本的發(fā)生及資源得不到合理配置等諸多弊端。一般而言,醫(yī)院發(fā)生的針對(duì)成本目標(biāo)的直接成本只占有很少的比例,更多的成本是以間接費(fèi)用的形式發(fā)生的,這就在客觀上產(chǎn)生了對(duì)運(yùn)用作業(yè)成本法的需求。
二、基于作業(yè)成本管理的醫(yī)院成本管理模式的研究方法
(一)設(shè)計(jì)原理 作業(yè)成本管理關(guān)于作業(yè)鏈的活動(dòng)流程和成本耗費(fèi)的確認(rèn)和計(jì)量,為價(jià)值鏈分析提供最實(shí)際的“成本—價(jià)值”變動(dòng)的路徑指引和分析依據(jù),為價(jià)值鏈分析在實(shí)際中發(fā)揮作用提供了現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。具體落實(shí)到“作業(yè)”上分為兩個(gè)層次,主要包括:
(1)以作業(yè)成本為中介。 作業(yè)成本計(jì)算作為一個(gè)明確的、動(dòng)態(tài)的信息系統(tǒng),通過(guò)對(duì)作業(yè)追蹤進(jìn)行動(dòng)態(tài)反映, 可以為旨在改進(jìn)和完善醫(yī)院作業(yè)鏈—價(jià)值鏈而進(jìn)行的作業(yè)管理提供所需的信息。
(2)以作業(yè)為核心。作業(yè)管理的主要目標(biāo)是盡量通過(guò)作業(yè)為顧客提供更多的價(jià)值并從中獲取更多的利潤(rùn)。作業(yè)分析包括:辨別不必要或不增值的作業(yè);對(duì)重點(diǎn)的增值作業(yè)進(jìn)行分析;將作業(yè)與先進(jìn)水平進(jìn)行比較;分析作業(yè)之間的聯(lián)系。通過(guò)作業(yè)分析溯本求源,消除不增值作業(yè),將有限的資源用于能增加價(jià)值的作業(yè)上,因此,作業(yè)管理不僅是一項(xiàng)管理工作,還是持續(xù)改善和優(yōu)化醫(yī)院作業(yè)鏈—價(jià)值鏈的過(guò)程。
(二)建模步驟 建立醫(yī)院的作業(yè)成本管理模式可以分為:
(1)醫(yī)院按照不同類型的病人劃分為不同的成本目標(biāo),所發(fā)生的一系列成本耗費(fèi)都視為完成這些目標(biāo)(治愈病人)而發(fā)生的。
(2)建立醫(yī)院資源庫(kù),按照一定的標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院所擁有的資源進(jìn)行歸類管理(如醫(yī)療設(shè)備、藥品、醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)等),醫(yī)院成本的消耗最終體現(xiàn)為這些資源的消耗。
(3)建立醫(yī)院作業(yè)庫(kù),按照一定的標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院中的進(jìn)行的各種作業(yè)進(jìn)行歸類整理,這些作業(yè)的實(shí)際發(fā)生是直接針對(duì)成本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),并且成為醫(yī)院資源消耗的直接動(dòng)因,即成本動(dòng)因。
(4)對(duì)作業(yè)鏈進(jìn)行描述,以一種客觀的、易于理解的方式對(duì)整個(gè)作業(yè)過(guò)程進(jìn)行描述,為實(shí)現(xiàn)作業(yè)成本法的成本歸集和分配奠定基礎(chǔ)。
(5)在作業(yè)鏈劃分的基礎(chǔ)上,根據(jù)各種資源的價(jià)值最終確定某一成本目標(biāo)耗費(fèi)的成本。
(6)對(duì)所反映的會(huì)計(jì)信息進(jìn)行分析,確定各項(xiàng)作業(yè)消耗資源是否合理,并努力減少不增值作業(yè),通過(guò)作業(yè)成本管理優(yōu)化醫(yī)院作業(yè)流程,提高醫(yī)院整體管理水平。
(7)在信息技術(shù)平臺(tái)上對(duì)上述過(guò)程進(jìn)行集成,從而建立一套動(dòng)態(tài)的能夠不斷提供上述作業(yè)及成本信息的信息系統(tǒng)。
(三)實(shí)施方法 應(yīng)用作業(yè)成本法,醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)過(guò)程可被分為若干作業(yè),這些作業(yè)分別以各自不同的方式耗費(fèi)資源為病人提供服務(wù)。將資源費(fèi)用分配到直接成本中心,最后分配到各項(xiàng)作業(yè)中。根據(jù)醫(yī)院的行業(yè)特點(diǎn)和實(shí)際情況,首先要將醫(yī)院有關(guān)科室進(jìn)行合理分類,確定成本中心,具體可分為直接成本中心和間接成本中心,直接成本中心包括醫(yī)療臨床科室、醫(yī)技科室、藥品科室,間接成本中心包括一般輔助科室、門診輔助科室、藥房輔助科室、行政科室等。各成本中心耗費(fèi)的資源,能直接計(jì)入各成本中心的直接歸集,然后將輔助部門成本分?jǐn)偟街苯酉虿∪朔?wù)的成本中心,分?jǐn)偟姆椒ê筒襟E包括:
第一步,直接成本的初始?xì)w集。能分清科室的成本費(fèi)用直接計(jì)入各成本中心,屬科室共同的成本費(fèi)用采用合適的分配方法歸集到各成本中心。
第二步,分?jǐn)偤笄诳剖液洼o助科室的費(fèi)用。后勤科室為醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和其他活動(dòng)提供了后勤保障服務(wù)。其成本費(fèi)用可以根據(jù)各收益部門的耗用量在醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、藥品科室、輔助科室、行政科室之間進(jìn)行分配。另外,各后勤供應(yīng)科室內(nèi)部之間相互提供的勞務(wù)所產(chǎn)生的成本費(fèi)用則可以采取一些特殊的分配方法,如直接分配法、交互分配法、代數(shù)分配法等。輔助科室包括了門診輔助科室、病房輔助科室,這些輔助科室的費(fèi)用應(yīng)在醫(yī)療、藥品有關(guān)的直接成本科室進(jìn)行分配。
第三步,分?jǐn)傂姓芾砜剖屹M(fèi)用。
第四步,匯總各直接科室的總成本費(fèi)用。通過(guò)逐步歸集和分配,醫(yī)院間接成本科室的成本都?xì)w集到各直接成本科室,直接成本科室歸集的直接成本費(fèi)用加上分?jǐn)偟母鏖g接成本科室的成本費(fèi)用,即構(gòu)成各直接成本科室的總成本。以上的步驟方法與完全成本法的科室成本核算的方法基本一致,其中匯總得到的各直接成本科室的成本費(fèi)用即是各直接成本中心的作業(yè)成本。
第五步:根據(jù)成本動(dòng)因,將直接成本中心的成本分配到醫(yī)療項(xiàng)目中去。
(四)作業(yè)成本管理應(yīng)用于臨床科室之流程設(shè)計(jì) 主要包括:
第一步,確定科室、項(xiàng)目、數(shù)據(jù)采集期間。
第二步,數(shù)據(jù)采集。
第三步,制作基礎(chǔ)字典表作業(yè)分類字典:作業(yè)字典、物資分類字 、物資材料字典等。
第四步,劃分科室作業(yè)。從管理角度講,醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程中的各個(gè)工序或環(huán)節(jié),如診療、手術(shù)(消毒、探查)、護(hù)理等行為都可以視為作業(yè)。
第五步,科室作業(yè)數(shù)據(jù)整理、歸集。將作業(yè)劃分完成后,將各類能夠直接計(jì)入的成本進(jìn)行作業(yè)歸集。醫(yī)院科室作業(yè)數(shù)據(jù)整理、歸集流程如表1所示:
第六步,確定資源動(dòng)因。具體包括:
直接成本資源動(dòng)因設(shè)置方法如表2所示:
間接成本資源動(dòng)因設(shè)置方法如表3所示:
第七步,資源成本分配計(jì)算,產(chǎn)出科室作業(yè)成本。通過(guò)直接成本計(jì)入及資源動(dòng)因的設(shè)置后,通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算,將科室成本分配到作業(yè)成本中。
第八步,醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)整理、歸集。將醫(yī)療項(xiàng)目對(duì)應(yīng)到科室作業(yè)中,將作業(yè)中能夠直接計(jì)入醫(yī)療項(xiàng)目的進(jìn)行直接成本歸集。具體的醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)整理、歸集如表4所示:
第九步,確定作業(yè)動(dòng)因。具體包括:
直接成本作業(yè)動(dòng)因設(shè)置方法如表5所示:
間接成本作業(yè)動(dòng)因設(shè)置方法如表6所示:
第十步,作業(yè)成本分配計(jì)算,產(chǎn)出醫(yī)療項(xiàng)目單位成本。通過(guò)直接成本計(jì)入及作業(yè)動(dòng)因的設(shè)置后,系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算,將作業(yè)成本分配到項(xiàng)目成本中。
(五)作業(yè)流程重組在醫(yī)院中的應(yīng)用作業(yè)流程重組(business
proeessreen gineering)一切從作業(yè)流程和客戶滿意度出發(fā),簡(jiǎn)單明了地設(shè)計(jì)作業(yè)流程及組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院流程重組可以分為以下步驟:了解病人的醫(yī)療流程,繪制醫(yī)療流程圖;確定流程重組的目標(biāo),一般包括提高服務(wù)水平,減少流程循環(huán)時(shí)間,減少等待時(shí)間,增加效益;確定流程重組項(xiàng)目組的人員和實(shí)施流程重組的方法;建立目前醫(yī)療流程模型并對(duì)其進(jìn)行分析,找出流程的瓶頸;確定解決的方法,建立新的醫(yī)院流程并進(jìn)行模擬;根據(jù)重組目標(biāo)修正確定新的流程并加以實(shí)施;結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的基本特點(diǎn)和作業(yè)成本法的一般原理,建立醫(yī)院作業(yè)成本管理模式的意義明顯,但是具體操作存在某些難度。所以醫(yī)院在原有基礎(chǔ)上建立作業(yè)成本管理模式時(shí)要注意以下問題:
(1)應(yīng)充分考慮醫(yī)院自身的特點(diǎn)。在建立作業(yè)成本管理系統(tǒng)時(shí)需要投入相當(dāng)?shù)某杀尽?鑒于此,作業(yè)成本法相對(duì)比較適合間接費(fèi)用比重較大, 成本目標(biāo)構(gòu)成比較復(fù)雜的組織(如規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院), 對(duì)于作業(yè)相對(duì)簡(jiǎn)單,間接成本比重不高的組織(規(guī)模較小的醫(yī)院),在考慮到成本效益原則的基礎(chǔ)上,則不宜采用作業(yè)成本法。
(2)建立有效的信息技術(shù)平臺(tái),普及會(huì)計(jì)電算化,因?yàn)樽鳂I(yè)成本法相對(duì)于傳統(tǒng)的成本方法而言,需要?dú)w集整理數(shù)量更加龐大的數(shù)據(jù)信息,因此,需要提供技術(shù)上的硬件和軟件的必要保障。
(3)全面提高人員素質(zhì),并且在醫(yī)院范圍內(nèi)強(qiáng)化作業(yè)成本法的概念和流程。為了實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)成本管理向作業(yè)成本管理的過(guò)渡,財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)提高是一個(gè)先決條件,但是作業(yè)成本管理需要各個(gè)重要環(huán)節(jié)建立信息、收集信息并且在整個(gè)流程進(jìn)行管理,這需要全員的參與及配合。
