自建立基本醫(yī)療保險制度以來，杭州市一直采用按項目付費作為醫(yī)療保險的付費方式。隨著門診統(tǒng)籌制度的建立，又適時推出了按人頭付費的支付方式。然而近年來，人口老齡化趨勢日益明顯，疾病譜變化較大，重大疾病發(fā)生率越來越高，對醫(yī)療保險基金造成了越來越大的支付壓力。尤其是在2008年，杭州市職工醫(yī)保門診取消定點醫(yī)療管理辦法，此舉給參保人員帶來極大便利，參保人員就診選擇趨向多元化?？床「奖懔?，但也帶來了醫(yī)療需求釋放的井噴。在這樣的情況下，按原有的項目付費結算方式操作，對醫(yī)療機構的約束力大為減弱，醫(yī)務人員的成本控制意識淡化，一些醫(yī)院出現(xiàn)了多開藥、多檢查、大處方等過度醫(yī)療服務行為，造成醫(yī)療資源的極大浪費。2008年，杭州市參保人數(shù)較2007年增長11.7%，而基本醫(yī)療保險基金支出較2007 年卻增長了54%。一方面是只能前進不能后退的醫(yī)療服務水平，一方面是居高不下的醫(yī)療費用支出，杭州市的基本醫(yī)療保障制度亟需引入新機制、新方式來破解困境。2009年，杭州市與上海復旦大學公共衛(wèi)生學者一起開展了基本醫(yī)療保險付費方式改革研究，從破解保險人與醫(yī)療機構的矛盾入手，提出采用總額預算管理的設想，把醫(yī)療機構加入到了承擔醫(yī)療費用管理的角色當中，引導醫(yī)療機構形成費用約束機制，使得醫(yī)療機構在為參保人員提供醫(yī)療服務時，把參保人員的醫(yī)療費用當成自己的費用一樣精打細算、合理配置，從而控制“大處方、大檢查”和醫(yī)療費發(fā)生水平，遏制醫(yī)療機構因超量、超范圍檢查配藥等不合理行為引起的醫(yī)療資源浪費，并進一步降低參保人員個人費用負擔，從而提高醫(yī)療保險基金利用率，確?；踞t(yī)療保障制度長期可持續(xù)運行。
一、總額預算付費制度具體做法對于如何設定完善的總額付費方式，杭州市著重解決了五個方面的重要問題，其中最重要的問題，就是對總額節(jié)點的控制，即如何確定、調整預算總額并進行清算，還要避免預算總額固有的缺陷。因此，在制度設計時，重點引入了兩項內容：一是區(qū)分特殊費用和一般費用進行總額控制，從而更加合理地確定預算總額；二是引入門診調節(jié)系數(shù)和住院調節(jié)系數(shù)兩個概念，從而能夠根據(jù)上年度醫(yī)療費的變化情況以及本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素，對本年度的參數(shù)進行允許性增量的預定?？傤~預付方式不僅適用于住院，也可以擴展到門診及門診慢特病，按人頭付費、按病種付費等方式均可根據(jù)實際情況予以推行，從而構成適應各種就醫(yī)形式和費用調控的多元化的醫(yī)療保險付費體系，能在總體上實現(xiàn)對醫(yī)療保險基金支出的全面控制，對實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支總體平衡較為主動和有利。
（一）以預算管理為核心簡而言之，杭州市的總額預付方式，就是在合理把握當年醫(yī)療保險基金預算收入的基礎上，根據(jù)定點醫(yī)療機構分級分類情況，采取年初下達指標，年中反饋溝通，年底考核清算的辦法，具體實施程序包括下達預算指標、撥付醫(yī)療費用、預算調整、決算和清算五個步驟：1.下達預算指標每年4 月底前，根據(jù)上年度各醫(yī)療機構的醫(yī)療費決算情況和調節(jié)系數(shù)提出當年的預算總額建議方案，在征詢相關醫(yī)療機構的意見后予以下達。預算總額具體計算公式如下：當年預算總額=一般費用預算總額垣特殊費用預算總額=上一結算年度一般費用決算額伊調節(jié)系數(shù)+上一結算年度特殊費用決算額伊調節(jié)系數(shù)其中特殊費用是指按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等其他結算方式進行結算的醫(yī)療費用以及單次住院費用浙江超過該醫(yī)療機構總次均住院費用3 倍以上的住院醫(yī)療費用、規(guī)定病種門診醫(yī)療費用等。一般費用是指參保人員在該醫(yī)療機構發(fā)生的，除特殊費用以外的醫(yī)療費。也就是進行總額預付的這部分費用，包括門診一般醫(yī)療費和住院一般醫(yī)療費。門診調節(jié)系數(shù)由門診人次人頭比增長率和次均門診醫(yī)療費增長率兩個參數(shù)構成。住院調節(jié)系數(shù)則由住院人次人頭比增長率和次均住院醫(yī)療費增長率兩個參數(shù)構成。根據(jù)上年度醫(yī)療費的變化情況以及本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素，對本年度的上述參數(shù)進行允許性增量的預定。因此，門診一般醫(yī)療費預算總額=上一結算門診費用決算額伊調節(jié)系數(shù)越上一結算年度門診醫(yī)療費伊（1+預定門診人次人頭比增長率）伊（1+預定次均門診醫(yī)療費增長率）。住院一般醫(yī)療費預算總額=上一結算住院費用決算額伊調節(jié)系數(shù)越上一結算年度住院醫(yī)療費伊（1+預定住院人次人頭比增長率）伊（1+預定次均住院醫(yī)療費增長率）。2.撥付醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構采用抽樣或全面審核的方式對醫(yī)療機構報送的上月醫(yī)療費進行審核。醫(yī)療機構當月申請撥付的醫(yī)療費在核定的預算總額內的，在扣除違規(guī)費用后，由市基本醫(yī)療保險基金財政專戶每月按95%的比例撥付。3.預算調整醫(yī)療機構在年度內發(fā)生擴大規(guī)模、發(fā)生重組、兼并、破產、歇業(yè)、被暫停服務協(xié)議、被取消定點資格終止服務協(xié)議，或其他需要調整預算額度的事項時，可對該醫(yī)療機構的預算額度進行調整。4.決算每年2 月底前，根據(jù)各醫(yī)療機構年初預算額和績效情況確定決算指標，并按以下規(guī)定對上年度發(fā)生的一般費用進行決算。其中，門診績效情況主要考慮醫(yī)療機構門診就診人頭、就診人次、次均費用等因素；住院績效情況主要考慮住院就診人頭、就診人次、床日數(shù)、床日費用等因素。根據(jù)績效情況對年初的預算總額進行調整，確定決算指標，即調整后預算總額。調整后預算總額=調整后門診預算總額+調整后住院一般費用預算總額=門診預算總額伊門診調整系數(shù)+等于住院一般費用預算總額伊住院調整系數(shù)。調整系數(shù)=（1+人頭系數(shù))伊(1+人次人頭比系數(shù))伊(1+次均醫(yī)療費系數(shù))。（1）發(fā)生的費用未超過決算指標的，先按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定結算，再分段累計計算：在決算指標80%~100%（含）之間的，按差額部分的60%增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權重比例給予支付；在決算指標60%~80%（含）之間的，按差額部分的50%增加決算額，并按年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金支付的權重比例給予支付；低于決算指標60%（含）的，差額部分不計入決算額并不予支付醫(yī)療費。（2）發(fā)生的費用超過決算指標的，決算指標內的醫(yī)療費按照基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定予以結算，超過決算指標部分分段累計計算：超過決算指標5%（含）以下的，超過部分按照30%的比例增加決算額；超過決算指標5%~10%（含）的，超過部分按照20%的比例增加決算額；超過決算指標10%以上的，超過部分按照10%的比例增加決算額，以上增加的決算額，都按照年度醫(yī)療費實際發(fā)生數(shù)中的基本醫(yī)療保險基金實際支付的權重比例給予支付。年度決算總額包括一般費用決算額和特殊費用決算額，并扣除因違規(guī)剔除的醫(yī)療費部分。具體計算公式為：年度決算總額=一般費用決算額（扣除審核稽查剔除費用）+ 特殊費用決算額（扣除審核稽查剔除費用）。5.清算每年3月底前，根據(jù)年度決算總額等因素與各醫(yī)療機構進行清算。其中結余額=調整后預算總額原當年一般費用額，結余率=結余額/調整后預算總額（1）結余率大于等于零時清算越一般費用總額+（結余增加額-一般費用審核稽查剔除數(shù)）伊基金支付加權比例+特殊費用決算額-特殊費用審核稽查剔除數(shù)伊基金支付加權比例-自負現(xiàn)金-已撥付基金總額-報銷列支醫(yī)療費；（2）結余率小于零時清算越調整后一般費用預算總額+（補償調整額-一般費用審核稽查剔除數(shù)）伊基金加權支付比例+特殊費用決算額-特殊費用審核稽查剔除數(shù)伊基金支付加權比例-自負現(xiàn)金-一般費用結余額伊（1原基金加權支付比例）-已撥付基金總額-報銷列支醫(yī)療費；
（二）以列支費用為抓手，兼顧醫(yī)、患、保三者利益如果以醫(yī)療保險基金實際支付額為總額預算的管理對象，由于不同醫(yī)療機構基金支付比例的不同以及病人就醫(yī)選擇的隨機性，難以科學合理確定總額預算指標，管理難度頗大。而以實際發(fā)生的醫(yī)療費為總額預算管理對象，又容易制約醫(yī)療機構對醫(yī)保目錄外新技術、新藥品的使用，影響醫(yī)療技術水平正常發(fā)展，也難以保障不同參保人員的醫(yī)療需求。因此，秉著方便管理、費用可控、患者得益、醫(yī)院認同的原則，最終選擇了以列支費用為預算管理對象。其中，參保人員按實際發(fā)生的醫(yī)療費和杭州市規(guī)定的報銷比例結算費用，但參保人員個人負擔的醫(yī)療費部分也納入管理范圍，這樣既控制了醫(yī)療保險基金支付水平，同時也將降低了參保人員的疾病經(jīng)濟負擔。
（三）以控制考核指標合理增量為目標，減少浪費醫(yī)療費用增長的因素非常復雜，除了有新藥新技術帶來的成本推動、人口老齡化帶來的需求增長這類合理的增長，也有誘導消費帶來的利益驅動等不合理的因素，可調節(jié)性的余地也不一樣。因此，杭州市將合理控制醫(yī)療費支出增速作為改革支付方式的直接目的，考慮不同等級醫(yī)療機構、綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院醫(yī)療服務范圍和能力差異,采取“承認歷史、控制增量”的方式，以上年有效醫(yī)療費為基數(shù)，對次均費用和人次人頭比（復診率指標）增長速度進行控制，實現(xiàn)“控次均、防分解、限增速”的目標。如結算年度內就醫(yī)人數(shù)增加，則同步增加預算指標，從而確保醫(yī)院正常發(fā)展。
（四）特殊費用和一般費用區(qū)別對待根據(jù)門診、住院、特殊病種大額門診等支出渠道和總額預算管理下的復合型支付特征，把總額預算分成一般費用預算總額和特殊費用預算總額。特殊費用主要考慮按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等其他結算方式進行結算的醫(yī)療費，以及單次住院費超過該醫(yī)療機構均次住院費3 倍以上的醫(yī)療費用和規(guī)定病種門診醫(yī)療費；一般費用主要考慮參合人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的，除特殊費用以外的醫(yī)療費。因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災害影響造成的醫(yī)療費也實行單獨結算。
（五）建立激勵機制，獎優(yōu)罰劣年終結算超支與結余的處理，是總額預付方式的另一個難點。醫(yī)療機構如果不分擔超支部分或享受結余，總額預付有可能失去效應，醫(yī)院也沒有積極性，而具體分擔多少才合適，也需要不斷實踐和總結。因此，杭州市堅持建立定點醫(yī)療機構“多控費，多受益；多花費，少受益”的利益導向機制，在決算審核時，采用“分段激勵、分段懲罰”的措施,對超出年初預算總額的醫(yī)療機構，超出部分由該醫(yī)療機構和醫(yī)?；鸸餐袚?，而對于全年發(fā)生醫(yī)療費用未超過預算總額的醫(yī)療機構，給予一定激勵的機制。同時，每年還按照相關文件要求對醫(yī)療機構進行考核?？己瞬缓细竦模吭挛磽芨兜?%部分不予支付；連續(xù)兩年考核不合格的，取消其定點資格。由于醫(yī)療機構事先知道管理的結果，也有利于引導醫(yī)療機構及時修正自身不規(guī)范的服務行為，合理配置內部資源。此外，杭州市還建立了多個政府部門參加的基本醫(yī)療保險費用結算管理聯(lián)席會議制度這樣一種組織機構體系，共同審核確定并下達各個醫(yī)療機構的預算總額，共同落實醫(yī)療費用決算工作，研究協(xié)調醫(yī)療費結算管理過程中的重大問題和政策調整問題，并對醫(yī)療機構進行動態(tài)監(jiān)管，從而兼顧第三方付費者與參保人員、醫(yī)療機構這三方利益。規(guī)定醫(yī)療機構在為參保人員提供醫(yī)療服務時，應當遵循因病施治、合理檢查、合理治療的基本醫(yī)療服務原則，不得分解住院，不得拒收、推諉病人。選用基本醫(yī)療保險支付范圍外的醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用材料時，應由參保人員本人、監(jiān)護人或直系親屬簽名同意。
二、總額預付方式的改革成效事實上，通過近幾年的實踐，杭州市醫(yī)保付費制度改革的確收獲了較令人滿意的效果，醫(yī)療費連續(xù)增長的勢頭得到了控制，且在各醫(yī)療機構中形成了一種控制費用增長的良好機制。下面的五個指標詳細印證了總額預付方法的成效。
（一）醫(yī)療服務更加規(guī)范超預算醫(yī)療機構比例下降由于實行總額預算，促使醫(yī)院加強內部管理，規(guī)范服務行為，超預算醫(yī)院占杭州市納入預算管理醫(yī)院數(shù)的比例，從2010年的48%下降至2011 年的37%。醫(yī)療機構也越來越重視總額預算工作，目前杭州市省級及市級三甲醫(yī)院都是由總會計師直接負責本院醫(yī)療費預算管理工作，從完全的被管理的角色，轉變?yōu)榕c醫(yī)保經(jīng)辦機構相互配合，成為共同的管理者，也進一步推動了公立醫(yī)院改革和管理。
（二）就診人數(shù)、人次增加，而次均費用增速下降2009 年至2011年，杭州市醫(yī)療參保人數(shù)年均增長8.5%。醫(yī)療門診人數(shù)年均增長9.21%，住院人次年均增長9.72%；門診人次年均增長10.24%，住院人次年均增長7.7%。而次均費用的增速呈逐年下降態(tài)勢，門診次均費用增速從2009 年的13.25%，下降至2010年的10.77%和2011年的0.53%；住院次均費用增速從2009年的5.16%，下降至2010年的3.61%，2011年更是同比降低2.76%。由于對人次人頭比和次均費用控制，控制了醫(yī)療費用過度增長，減少了醫(yī)療資源浪費。就診人頭考核、次均費用控制、人次人頭比指標控制，鼓勵醫(yī)院通過提升服務質量和技術水平吸引病人，促進醫(yī)療機構之間良性競爭和衛(wèi)生資源合理配置，促進全市整體醫(yī)療服務水平健康發(fā)展。
（三）基金支付比例提高新辦法實行以來，杭州市市職工醫(yī)保和城居醫(yī)保的基金支付比例，從社區(qū)醫(yī)療機構到三級醫(yī)療機構都呈逐年提高態(tài)勢。
（四）醫(yī)療基金支出增長速度下降改革第一年，納入預算管理醫(yī)療費同比增長26.07%，杭州市其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療費增幅達30.96%；改革第二年，納入預算管理醫(yī)療費同比增長13.79%，杭州市其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療費增幅達28.14%,這表明醫(yī)療費無序增長的趨勢得到了較好的控制, 醫(yī)療保險基金支出的可控性增強了。
（五）參保人員個人負擔減輕緩解醫(yī)患矛盾，共創(chuàng)和諧社會也是醫(yī)療保險制度改革的目標之一。由于醫(yī)療機構控費意識增強，合理用藥，合理檢查，合理治療，乙類丙類藥品費用的增幅每年遞減5.31%，減輕了病人的經(jīng)濟負擔，也有效控制了自理自費藥品的濫用現(xiàn)象。以2011年醫(yī)療費發(fā)生水平測算，若當年醫(yī)療保險基金支出增長速度維持在上年水平，則參保人員個人負擔部分醫(yī)療費將相應增加1.3億元?？傤~預付方式改革以來，杭州市未發(fā)生一例參保人員因付費方式改革引發(fā)的投訴事件。這充分說明在醫(yī)療費的增幅下降，醫(yī)療保險基金支出可控的同時，參保人員基本醫(yī)療保障待遇并未受到影響，參保人員是滿意和認可的。浙江財稅與會計11
