城市公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要任務。日前，財政部等7個部門聯(lián)合發(fā)布通知，提出到7月31日前，所有地方要出臺城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案，9月30日前在全國部署全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革，使所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，同時將今年公立醫(yī)院醫(yī)療費平均增幅控制在10%以內。
經(jīng)過一段時間的試點，全國各地方公立醫(yī)院積極出臺了相應的改革實施方案，改革試點也趨近全面推開。隨著全面醫(yī)改在公立醫(yī)院的持續(xù)深化開展，各公立醫(yī)院如何通過財務手段的完善和創(chuàng)新更好地為醫(yī)改服務，成為業(yè)內高度關注的話題。
財務管理面臨新挑戰(zhàn)
全面醫(yī)改在全國各地方公立醫(yī)院開展的過程中，由于各地方公立醫(yī)院自身實際情況不同，其財務管理所面臨的挑戰(zhàn)也不盡相同。
在安徽省立醫(yī)院總會計師操禮慶看來，如何解決控制費用，如何保證學科發(fā)展和新技術應用，如何解決基金安全與保證病人對更高健康需求權之間的多重矛盾，是困擾著各級醫(yī)院財務人員的主要難題。
如今，政府對公立醫(yī)院的績效評價體系，以及醫(yī)?；饘⑨t(yī)院的考核指標，均要求醫(yī)院進行費用控制，切實減輕病人負擔，保證醫(yī)?；鸢踩行?。
同時，醫(yī)保付費也將由過去按項目付費，逐漸向按病種付費或按總額付費改變，這將會給醫(yī)院收入增長“蓋上蓋子”。因此，醫(yī)院必須更加重視成本控制，方可適應新形勢。
此外，全面醫(yī)改取消了藥品加成，降低了大型設備檢查的價格，醫(yī)院收入補償由原來的財政補助、服務收費、藥品加成3種渠道轉變?yōu)樨斦a助和服務收費兩種渠道。但是，醫(yī)療服務價格調整不到位等問題，還是給醫(yī)院運營平添了諸多壓力。
操禮慶表示，在中西部欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源相對不足、公立醫(yī)院基本建設相對滯后等現(xiàn)實情況下，政府可考慮幫助醫(yī)院分擔基本建設、大型設備購置等所需資金。
更為重要的是，全面醫(yī)改不僅對于公立醫(yī)院的運營帶來較大沖擊，對于醫(yī)院財務管理的模式也提出了更高的 要求。
“醫(yī)院的財務管理面臨全新挑戰(zhàn)。
一是管理層是否充分意識到醫(yī)改對財務管理提出了更高要求；二是財務團隊尤其是財務負責人，能否理解財務在全面醫(yī)改過程中應扮演怎樣的角色，有無充分理解醫(yī)改對財務管理的沖擊所在，以及有無能力應對全面醫(yī)改帶來的挑戰(zhàn)等?！睆V東省人民醫(yī)院計財處處長鄭陽暉說。
需向精細化管理轉型
在全面醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院的當務之急是轉變管理理念，由過去的粗放式管理轉變?yōu)榫毣墓芾怼?br />
變革或將帶來一定管控風險，加強內控建設至關重要。據(jù)北京中醫(yī)藥大學管理學院副教授、副研究員洪學智博士介紹，目前我國對分級診療政策的重視程度不斷提高，而作為分級診療重要操作手段的“醫(yī)聯(lián)體”這一發(fā)展模式，使醫(yī)院與下級社區(qū)衛(wèi)生服務中心、基層醫(yī)療機構在人、財、物等方面均實現(xiàn)了不同程度的結合。在此過程中，公立醫(yī)院應設計有效的風險管控體系，特別是在人力資源政策、財務、資產(chǎn)控制上設計科學、可行的操作模式，防范可能出現(xiàn)的經(jīng)濟風險。
同時，取消藥品加成，意味著將醫(yī)院藥房從利潤中心變成了成本中心。但是，藥品流通領域的“灰色收益”短時間還難以完全去除。因此，公立醫(yī)院應從采購管理上加強內部控制，在采購申 請、執(zhí)行、驗收、支付環(huán)節(jié)等設計有效的不相容分離措施，防止腐敗和回扣行為的發(fā)生。
此外，醫(yī)保支付方式的調整，將直接影響到總額預付制的推廣、單病種付費等政策的實施，并對醫(yī)院收入造成沖擊。因此，在管理實務中，公立醫(yī)院應加強收入分析與成本控制，通過“節(jié)約成本”避免醫(yī)保部門的處罰；加強對收入結構的分析，防止出現(xiàn)年末“推諉病人”現(xiàn)象發(fā)生；合理設計核算、考核分析與評價機制，加強與臨床部門的信息溝通，強化內部控制管理。
以安徽省立醫(yī)院為例，“為主動適應控費考核及醫(yī)保支付方式調整等醫(yī)改政策，我們對藥品與耗材的使用主動進行了控制，減少進口材料及輔助用藥的使用量，促使醫(yī)院收支結構得以調整優(yōu)化?！辈俣Y慶告訴記者，為強化成本控制，醫(yī)院在前期科室成本核算數(shù)據(jù)的基礎上，對各核算單元的數(shù)據(jù)，特別是間接成本分攤的數(shù)據(jù)進行分析，修正分攤系數(shù)，力求各單元核算結果更直接可控。對醫(yī)院不同類別的支出，則加強歸口管理部門的職責，強化成本管控。
細化醫(yī)院戰(zhàn)略目標
此外，安徽省立醫(yī)院還加強了全面預算管理，細化醫(yī)院戰(zhàn)略目標于預算年度工作中。在預算編制環(huán)節(jié)，明確工作效率指標計劃及成本控制要求；在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，嚴格執(zhí)行已批準的預算；在預算分析與考核環(huán)節(jié)，嘗試對部分預算項目進行投入產(chǎn)出的績效評價，并將評價結果運用到日常管理中，使得全員預算意識成為自覺行為。
在鄭陽暉看來，基于全面醫(yī)改給公立醫(yī)院發(fā)展帶來的新形勢，財務管理亟待進行轉型升級，即從核算型轉換為管理型。同時也要求加強財務部門人才隊伍建設，培養(yǎng)與提升財務人員尤其是財務負責人的戰(zhàn)略思維以及綜合處理能力，最大程度地利用專業(yè)知識進行醫(yī)院價值管理與創(chuàng)造。
“此外，業(yè)財融合作為公立醫(yī)院財務轉型的基礎，也應予以強化?！编嶊枙熃ㄗh，公立醫(yī)院可考慮從業(yè)務的角度找到可改進的管理單元。如果藥品耗材增長過快，那么醫(yī)院不能只單純地從會計科目角度去分析，還要從科室、耗材品規(guī)、操作者等多個角度進行分析，尋找可改進的管理單元。這樣做的最終目是找到問題的源頭并加以有效解決，從而更好地引領醫(yī)院精細化管理。
