重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目是保障民生的重要工程，近年來國家投入的項目補助資金越來越多。確保資金安全高效使用，既是衛(wèi)生計生系統(tǒng)保障民生工程的重要責(zé)任，也是財政資金提升使用績效的必然要求。筆者多次參與全省市、縣（市、區(qū)）各級婦幼保健機構(gòu)重大公共衛(wèi)生項目的督察。從督察結(jié)果來看，重大公共衛(wèi)生補助資金都能做到?？顚Ｓ茫瑳]有發(fā)現(xiàn)截留、擠占、挪用專項資金的違規(guī)行為。但也發(fā)現(xiàn)補助資金結(jié)余沉淀情況普遍，財政資金使用績效不佳。
一、重大公共衛(wèi)生項目資金管理存在的問題
（一）基層衛(wèi)計、財政主管部門未有效履行資金落實和監(jiān)管職能1.地方資金安排不到位。縣級政府應(yīng)承擔(dān)的重大公共衛(wèi)生補助資金普遍未落實，有的縣雖然簽署責(zé)任狀承諾安排，但在同時抵減其他衛(wèi)生事業(yè)費，影響其他衛(wèi)生事業(yè)的正常開展。2.資金撥付落實不到位。比如某區(qū)婦保院，截至2015 年底，其重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目2015 年撥款還未到位，2014年撥款也未到位。區(qū)衛(wèi)計委認為可能2014 年該項目沒有撥款。到底是沒有撥款，還是撥款滯留在區(qū)級財政部門未下?lián)?，亦或者是已?jīng)和其他衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費合并撥入，真實情況不得而知。3.資金監(jiān)管主體責(zé)任不到位。部分主管部門對項目資金使用事前的制度設(shè)計、使用中的政策指導(dǎo)和事后的監(jiān)督管理相對較弱，對重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的績效評價工作更是缺失。
（二）補助資金和實施方案下達不及時1.補助資金到達時間滯后，與項目工作實際開展時間不同步。有些項目的補助資金到位基本要到年底，甚至到次年。項目實施單位只能是項目活動先開展，項目資金等來年撥付。2.相關(guān)的項目經(jīng)費分配方案下達比資金撥付還要滯后。比如2013 年重大公共衛(wèi)生經(jīng)費（財社2013（146）文件）明確浙江省重點疾病預(yù)防經(jīng)費為21787萬元，但具體到婦幼保健方面的艾滋病防治經(jīng)費卻沒有明細。而項目實施方案下發(fā)更滯后，無法及時指導(dǎo)實際工作開展，從而影響項目資金使用進度和效率。
（三）需方補助制度設(shè)計缺乏科學(xué)性需方補助是指補助資金中用于疾病篩查檢測費用、HIV 相關(guān)藥品、乙肝預(yù)防干預(yù)費用、感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒補助等支出。但由于制度規(guī)定的開支范圍和標(biāo)準過細過實，實際操作存在困難。比如：淤非梅毒抗體定量檢測補助資金60元（按10元/人伊孕期檢查6次測算），常規(guī)孕產(chǎn)婦孕期5~8次檢查，如果孕婦只參加5次產(chǎn)檢就多出來10 元補助資金滯留。況且孕產(chǎn)婦存在流動性，初次檢測減免后孕產(chǎn)婦又換了一個產(chǎn)檢機構(gòu)，剩余5次減免補助資金50元不知該如何操作。于梅毒孕產(chǎn)婦規(guī)范治療補助100 元，先天梅毒患兒規(guī)范治療補助150元，實際情況是由于審批程序復(fù)雜，費用又過少，孕產(chǎn)婦不愿意來報銷，造成資金結(jié)余。盂需方人員流動性大也影響補助發(fā)放，比如艾滋病感染孕產(chǎn)婦70豫是流動人口，對她們實施補助非常困難。榆確診延遲、干預(yù)滯后甚至缺失比例較大。我省屬經(jīng)濟發(fā)達省份仍有近20%的孕產(chǎn)婦孕晚期甚至產(chǎn)時才確診疾病，干預(yù)滯后造成資金結(jié)余。虞物資采購價格不統(tǒng)一帶來的沉淀。比如乙肝孕產(chǎn)婦所生的新生兒注射免疫球蛋白補助資金120元/人份，而各地市招標(biāo)采購免疫球蛋白價格不一，從80 元到120 元都有，多余的錢也造成沉淀。上述具體情況說明國家的需方補助制度設(shè)計缺乏科學(xué)性和靈活性。
（四）工作經(jīng)費和能力建設(shè)支出缺乏具體實施細則重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助資金除了用于上述需方補助外，還可用于項目實施單位的工作經(jīng)費和能力建設(shè)。實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的依據(jù)是國家衛(wèi)生計生部門頒發(fā)的項目實施方案，實施方案只明確了項目目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、組織實施等，但對工作經(jīng)費和能力建設(shè)缺乏具體的資金使用范圍和開支標(biāo)準的規(guī)定，同級衛(wèi)計或財政部門也沒有制定相應(yīng)的實施細則。項目實施單位為避免發(fā)生違規(guī)支出干脆不用，造成資金沉淀。
二、提升重大公共衛(wèi)生項目資金使用績效的建議
（一）衛(wèi)生行政主管部門充分發(fā)揮“掌舵”作用1.調(diào)整資金配套政策。重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目補助資金可以不要求同級財政配套，全部由國家投入，否則會給某些貧困市、縣財政帶來壓力。其實只要制度設(shè)計科學(xué)合理，提高資金使用效率，目前的財政資金能夠完成重大公共衛(wèi)生任務(wù)。如果確實個別縣市因流動人口比例高等原因難以承擔(dān)，由省級財政予以撥款支持。2.及時制定政策。主管部門要及時制定重大公共衛(wèi)生項目的資金管理辦法，指導(dǎo)項目實施單位科學(xué)規(guī)范地開展工作、使用資金，使項目實施單位有章可循。3.加強財務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。加強對項目實施單位的財務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，特別是普及和提升醫(yī)務(wù)人員的財務(wù)知識。比如引導(dǎo)財務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門加強合作，針對醫(yī)務(wù)人員進行財務(wù)培訓(xùn)等。4.加強監(jiān)管。要積極落實主管部門的監(jiān)管主體責(zé)任，加大項目資金監(jiān)督檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和糾正有關(guān)問題。同時開展補助資金績效評價工作，建立績效評價結(jié)果和資金分配掛鉤機制。
（二）資金及時下達且與相關(guān)實施方案同步補助資金最起碼在當(dāng)年下達，否則影響項目實施單位的工作安排。為了更早撥付資金，可以采用上半年預(yù)撥，下半年結(jié)算的方式。建議省財政對各市、縣（市、區(qū)）財政補助資金的撥付時間予以約束，比如要求自省級財政下達資金時間起，各市、縣（市、區(qū)）下達到項目實施單位的時間不能超過2個月。國家衛(wèi)計委的相關(guān)資金分配方案、項目實施方案也應(yīng)同步下達甚至提前下達，以便項目實施單位提前根據(jù)資金分配情況和國家實施方案做好具體計劃，盡快開展工作。
（三）科學(xué)設(shè)計需方補助制度需方補助資金分配在根據(jù)人口基數(shù)測定任務(wù)量和補助標(biāo)準時要注重科學(xué)性和靈活性，應(yīng)充分調(diào)研分析各項目實施情況的歷史數(shù)據(jù)，根據(jù)項目分類特點，重新進行測算和設(shè)計，對其中服務(wù)成本高、服務(wù)難度系數(shù)大的項目予以政策傾斜，且允許一定的靈活性。如因人口流動或孕產(chǎn)婦自身等原因無法補助形成的資金結(jié)余，可首先考慮在需方補助的不同項目之間調(diào)劑使用；如果還有結(jié)余，可考慮用于重大公共衛(wèi)生項目的工作經(jīng)費和能力建設(shè)。經(jīng)費明細項目可調(diào)劑使用將大大提高資金使用率和項目實際績效。如果超過一定期限還有結(jié)余，應(yīng)由財政予以收回并結(jié)合項目開展績效情況在各項目實施單位之間調(diào)劑使用。
（四）制定補助資金管理細則財政和衛(wèi)生計生部門應(yīng)及時制定重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目資金管理細則，明確界定項目資金的開支范圍和標(biāo)準，用于指導(dǎo)項目實施單位的資金使用。對于開支標(biāo)準，國家的實施方案有明確規(guī)定的，按照國家規(guī)定執(zhí)行；沒有明確規(guī)定的，由當(dāng)?shù)刎斦块T和衛(wèi)生計生部門統(tǒng)一規(guī)定。開支范圍也要兼具靈活性，即注重實效。由于重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目有的是醫(yī)務(wù)人員的超額勞動，有的需要業(yè)余時間完成，因此對項目實施單位普遍反映強烈的勞務(wù)補助問題，在管理細則中也應(yīng)給出明確規(guī)定，以提高項目實施單位的工作積極性。項目實施單位在完成規(guī)定任務(wù)的情況下，各明細項目間可調(diào)劑安排統(tǒng)籌使用，提高資金使用效益。
（五）物資由國家統(tǒng)一招標(biāo)采購對項目實施中各單位都需要的物資，可以由國家衛(wèi)計委統(tǒng)一招標(biāo)采購，各項目實施單位自行向中標(biāo)企業(yè)購買，以提高工作效率。否則，同樣的物資由各項目所在地的政府采購中心招標(biāo)采購或由項目實施單位招標(biāo)采購，重復(fù)勞動，造成不必要的浪費，而且如果集中采購價格可以更優(yōu)惠、質(zhì)量也能得到保障。作者單位院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
