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專 業(yè) 技 術(shù) 資 格
評(píng) 審 申 報(bào) 表

姓 名

單 位

申 報(bào) 評(píng) 審
專業(yè)（學(xué)科）

擬評(píng)審專業(yè)
技 術(shù) 資 格

填表時(shí)間： 年 月 日
南京市職稱（職業(yè)資格）工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室制
個(gè) 人 聲 明

本人申報(bào) 系列 專業(yè)（學(xué)科）
資格，現(xiàn)特此聲明：本人在本表中所填寫的內(nèi)容及所提供的參評(píng)材料是真實(shí)準(zhǔn)確的，如有不實(shí)之處，本人愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

聲明人（簽字）：
日 期：

填 表 須 知
1、本表一式三份（，初、級(jí)一式兩份），供南京市各評(píng)審委員會(huì)評(píng)審時(shí)使用（評(píng)審?fù)ㄟ^人員，本表返還申報(bào)人員用于存檔或保管，遺失不補(bǔ)）。
2、填表內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、具體，并按表頁下“注”的要求填寫。表內(nèi)填寫不下時(shí)，可另加附頁，并裝訂入內(nèi)。
3、本表可打印或用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要端正、清楚，其中，簽名部分必須手寫。
4、所有專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審申報(bào)人員均需通過南京市人力資源和社會(huì)保障局官網(wǎng)（http://www.njhrss.gov.cn/）進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，同時(shí)，需將本表和相關(guān)材料按申報(bào)流程逐級(jí)上報(bào)至市各評(píng)審委員會(huì)承辦部門審核。

基 本 情 況

姓 名 性別 出生年月
參 加 工作年月 身份證號(hào) 碼
取得本行業(yè)(專業(yè))準(zhǔn)入資格、時(shí)間及證書號(hào)碼 執(zhí)業(yè)類別
現(xiàn)專業(yè)技術(shù)資格及 取得時(shí)間、批準(zhǔn)單位 現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)及聘任時(shí)間
現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù) 工作及年限 擬評(píng)審專業(yè)技術(shù)資格
學(xué)歷情況 （從高中學(xué)校填寫） 學(xué) 校 學(xué)習(xí)專業(yè) 學(xué)制 學(xué)歷 學(xué)位 畢（肄、結(jié)）業(yè)年月







獎(jiǎng)懲情況 榮譽(yù)稱號(hào)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)名稱 獲獎(jiǎng)時(shí)間 授獎(jiǎng)部門

處分：

注：畢（肄、結(jié)）業(yè)情況應(yīng)在欄目中注明。

繼 續(xù) 教 育 情 況
（國內(nèi)外培訓(xùn)、進(jìn)修或考察情況）

起止時(shí)間 專業(yè)或主要內(nèi)容 組織單位 學(xué)習(xí)地點(diǎn)

專業(yè)考試、外語考試、計(jì)算機(jī)考核成績情況

時(shí) 間 組 織 單 位 科目 成 績 合 格 證 號(hào)

工 作 經(jīng) 歷
（專業(yè)技術(shù)工作經(jīng)歷）

起止時(shí)間 在何單位何部門何崗位工作 從事主要專業(yè)技術(shù)工作 任何職

任現(xiàn)職后主要專業(yè)技術(shù)工作業(yè)績登記

起止時(shí)間 專業(yè)技術(shù)工作 項(xiàng)目、課題名稱 獲獎(jiǎng)勵(lì)、專利 及效益情況 本人起何作用

注：“本人起何作用”分為主持、參加、獨(dú)立承擔(dān)。
任現(xiàn)職后著作、論文及重要技術(shù)報(bào)告登記

日期 論著（報(bào)告）標(biāo)題 刊物、出版單位（學(xué)術(shù)會(huì)議）名稱 主辦單位 本人承擔(dān)情況

注：本人承擔(dān)情況按獨(dú)著（譯）、合著（譯）填寫。合著（譯）應(yīng)注明本人實(shí)際承擔(dān)的部分。
本人任現(xiàn)職以來工作總結(jié)
（包括思想品德、職業(yè)道德、專業(yè)技術(shù)能力、工作成績及履行職責(zé)情況等）

本人簽名：

年 月 日

任 現(xiàn) 職 以 來 考 核 情 況

年 度 （任 期） 考 核 情 況 年 份 受聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)（崗位） 考核等次 考核單位 備 注

工作單位或人事檔案管理單位核實(shí)情況

單位或人事代理部門意見

經(jīng)核實(shí)，申報(bào)人所填內(nèi)容及提交的材料屬實(shí)。

核實(shí)人（簽字）： 單位（公章）

日 期 日 期

有 關(guān) 部 門 意 見

區(qū)職稱部門或主管部門意見

單位（公章）

年 月 日 評(píng)委會(huì)承辦部門意見

審核人簽字：

負(fù)責(zé)人簽字：

單位（公章）

年 月 日

評(píng)審、備案情況登記

專業(yè)（學(xué)科）組評(píng)議意見 應(yīng)到人數(shù) 實(shí)到人數(shù) 贊成票 反對(duì)票 棄權(quán)票

組長簽字： 年 月 日
評(píng)審委員會(huì)評(píng)審意見 應(yīng)到人數(shù) 實(shí)到人數(shù) 贊成票 反對(duì)票 棄權(quán)票

經(jīng)評(píng)審，該同志 具備 專業(yè)（學(xué)科）
資格。

主任委員簽字： 評(píng)委會(huì)蓋章 年 月 日
市職稱部門登記備案情況

蓋章

年 月 日
省職稱部門登記備案情況

蓋章

年 月 日

備 注 1.初級(jí)、中級(jí)評(píng)審備案由市職稱部門蓋章；
2.高級(jí)評(píng)審備案由省、市職稱部門蓋章。

注：“評(píng)審委員會(huì)評(píng)審意見”欄，應(yīng)在“具備”前寫明“已”或“不”。