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廣東省2020年高會(huì)考試考生疫情防控健康信息申報(bào)表格式

 

健康信息申報(bào)表

（廣東省2020年度會(huì)計(jì) 初£ 中£ 高£ 級(jí)資格考試）

姓名（簽名）：                            準(zhǔn)考證號(hào)碼：                              

身份證號(hào)碼：                             聯(lián)系電話：                                

序號(hào)

日期

健康信息

行程記錄

14天內(nèi)是否與確診病例接觸

是否離開(kāi)過(guò)廣東省

是否去過(guò)國(guó)（境）外或國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

1

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

2

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

3

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

4

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

5

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

6

 

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

7

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

8

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

9

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

10

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

11

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

12

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

13

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

14

 月  日

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

15

考試當(dāng)天

□正常

□異常；具體情況：

□是  □否

□否

□是；具體地點(diǎn)：

□是  □否

注：請(qǐng)如實(shí)在相應(yīng)的□內(nèi)打√，如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等異常的須如實(shí)填寫信息情況。

  

本人如提供身體健康虛假信息，隱瞞行程、隱瞞病情、故意壓制癥狀、瞞報(bào)漏報(bào)健康情況，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。         

                  考生簽名：                承諾日期：2020年    月    日

 

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