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（一）單位基本情況。

甲醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、公共衛(wèi)生和培干為一體的現(xiàn)代化綜合性國(guó)家衛(wèi)生健康委委管的三級(jí)甲等醫(yī)院，是世界衛(wèi)生組織康復(fù)培訓(xùn)中心、國(guó)家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家醫(yī)學(xué)中心“輔導(dǎo)類”創(chuàng)建單位（綜合醫(yī)院）?，F(xiàn)有三個(gè)院區(qū)，設(shè)62個(gè)臨床和醫(yī)技科室，職工9000余人，專業(yè)設(shè)備近6萬臺(tái)件。以學(xué)科門類齊全，英才名醫(yī)薈萃、師資力量雄厚、醫(yī)療技術(shù)精湛、診療設(shè)備先進(jìn)、科研實(shí)力強(qiáng)大、管理方法科學(xué)，綜合實(shí)力居國(guó)內(nèi)醫(yī)院前列。2021年批準(zhǔn)為國(guó)家高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)醫(yī)院。

（二）存在的主要問題。

醫(yī)保支付制度是深化醫(yī)保制度改革的重要內(nèi)容，DRG支付將成為醫(yī)?；鸬闹饕Ц斗绞健９⑨t(yī)院如何建立適應(yīng)DRG支付改革的成本管理方式，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中面臨的難題。多年來，大部分醫(yī)院建立了良好的科室成本核算基礎(chǔ)，但受制于信息化建設(shè)不到位、成本管理需求不明確，成本核算結(jié)果不被重視等現(xiàn)狀，很多醫(yī)院尚未開展DRG成本核算工作。

（三）選擇項(xiàng)目疊加法核算DRG成本的主要原因。

推行DRG支付方式改革的目標(biāo)有三個(gè)方面：一是提高醫(yī)?；鸬氖褂每?jī)效；二是通過醫(yī)保付費(fèi)的杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控成本，提高質(zhì)量；三是讓患者享受適宜的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院在進(jìn)行DRG成本核算時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧成本控制和成本預(yù)防的管理需求，開展有效的成本核算?！妒聵I(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》中指出，DRG成本核算適用的分配方法包括項(xiàng)目疊加法、服務(wù)單元疊加法、參數(shù)分配法等?；诹己玫目剖页杀竞怂愫歪t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)，較為完善的成本核算信息系統(tǒng)的支撐，甲醫(yī)院選擇使用項(xiàng)目疊加法開展DRG成本核算。

項(xiàng)目疊加法即根據(jù)患者的收費(fèi)明細(xì)，將其實(shí)際耗用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本、單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本進(jìn)行加總，得出該患者的成本；再將患者按疾病診斷相關(guān)分組歸入相應(yīng)的DRG組，進(jìn)而算出DRG組單位成本的成本核算方法。項(xiàng)目疊加法要求所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本及單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本均可有效獲得，且每一個(gè)病例所享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也能準(zhǔn)確取得。因此該方法適合已經(jīng)完成了所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算，且能逐一對(duì)應(yīng)至每一個(gè)病例成本中的醫(yī)院。

（一）完善DRG成本核算及管理的組織體系。

以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)，核算清楚每個(gè)DRG組的成本，針對(duì)每個(gè)DRG組的主要診斷，細(xì)化DRG組，對(duì)應(yīng)《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)版臨床路徑》，分析術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的診療項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目，根據(jù)病種特點(diǎn)、診療需求和質(zhì)量要求，多學(xué)科聯(lián)合，判斷遴選診療項(xiàng)目、藥品和耗材的使用。對(duì)標(biāo)支付標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)施精準(zhǔn)成本管控，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，調(diào)整診療項(xiàng)目以及藥耗使用的適宜標(biāo)準(zhǔn)。將標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑方案嵌入HIS系統(tǒng)（HostpitalInformation System，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)），實(shí)現(xiàn)病人費(fèi)用的事前管控，實(shí)現(xiàn)“同病同治同價(jià)”的公益導(dǎo)向的成本管理目標(biāo)。具體見圖1。

（三）優(yōu)化成本核算信息系統(tǒng)。

DRG成本核算是科室成本核算、項(xiàng)目成本核算的進(jìn)一步深化。其所需的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不僅僅來自于財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)，更多的是來自于醫(yī)院的HIS、HRP（HospitalResource Planning，醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)）等信息系統(tǒng)（如表1所示）。為精細(xì)化成本核算，甲醫(yī)院引入數(shù)據(jù)中臺(tái)思想，打造成本數(shù)據(jù)中心（如圖2所示），將DRG成本核算底層數(shù)據(jù)，包括七大成本要素?cái)?shù)據(jù)，歸集到數(shù)據(jù)中臺(tái)中，在信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)層上形成數(shù)據(jù)層。該成本數(shù)據(jù)中心的建立保證了成本數(shù)據(jù)采集的穩(wěn)定性，實(shí)現(xiàn)了DRG成本數(shù)據(jù)的挖掘分析，為實(shí)時(shí)DRG成本核算打下了良好的基礎(chǔ)。

 圖2 甲醫(yī)院財(cái)務(wù)成本數(shù)據(jù)中臺(tái)

（四）項(xiàng)目疊加法的核算步驟。

項(xiàng)目疊加法核算DRG成本的步驟如下：

1.劃分DRG組。

依據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）分組規(guī)則，確定入組的病例患者相關(guān)信息。

2.獲取病例醫(yī)囑及收費(fèi)信息。

將每位患者使用的藥品、單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料以及提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)項(xiàng)目歸集，即每位患者資源消耗的記錄。

3.病例成本歸集。

從HIS物價(jià)收費(fèi)系統(tǒng)中，提取病例在住院階段醫(yī)院為其提供的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單，將每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、藥品成本和單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本匯總，形成該病例的成本。

某患者成本＝∑（患者核算期間內(nèi)某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量×該醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本）+∑藥品成本+∑單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)生材料成本

4.DRG成本歸集。

根據(jù)病例的主要診斷、主要手術(shù)或操作，依照DRG分組規(guī)則，將其分入對(duì)應(yīng)的DRG組中。將歸入同一DRG組的每一例病例成本進(jìn)行累加匯總，形成該DRG組總成本。最后，采用算數(shù)平均數(shù)等方法計(jì)算得出該DRG組單位成本。

DRG組總成本=∑該DRG組每名患者成本

某DRG組單位成本=該DRG組總成本/該DRG組出院患者總數(shù)

 圖3 甲醫(yī)院項(xiàng)目疊加法成本核算步驟

臨床路徑的建立目的是通過合理規(guī)范化的診療方案提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)?；陧?xiàng)目疊加法的DRG成本核算的結(jié)果可用于制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑。醫(yī)院通過對(duì)既往入組病人費(fèi)用情況進(jìn)行回顧性分析，按照項(xiàng)目大類對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目匯總梳理。針對(duì)同一DRG組中不同病例中成本差異較大、各成本項(xiàng)目之間也存在較大差異的情況，醫(yī)務(wù)、臨床、藥學(xué)、醫(yī)工、財(cái)務(wù)等部門通過協(xié)同分析，制定符合臨床實(shí)踐的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)化方案，將達(dá)成共識(shí)的臨床路徑細(xì)化方案納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控系統(tǒng)，用于日常醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，最終建立起一套診療效果更優(yōu)，DRG成本更低的目標(biāo)成本控制方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)有效控制成本的目標(biāo)。

（三）優(yōu)化平臺(tái)科室工作流程，提升醫(yī)療服務(wù)效率。

通過DRG數(shù)據(jù)分析與調(diào)研，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院平臺(tái)科室的服務(wù)效率提升是降低醫(yī)院平均住院日的重要影響因素。平均住院日高在一定程度上提高了醫(yī)院成本，也為病人帶來了更多的負(fù)擔(dān)。通過對(duì)DRG組病人流向及平臺(tái)科室成本消耗的情況，借助物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立檢查化驗(yàn)等平臺(tái)科室的病人分流機(jī)制，提升病人就醫(yī)體驗(yàn)，提高大型檢查化驗(yàn)項(xiàng)目的服務(wù)效率。

綜上所述，運(yùn)用項(xiàng)目疊加法核算DRG成本需要醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的精確度，還需要不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)的融合，建立復(fù)合型人才隊(duì)伍，不斷優(yōu)化信息化系統(tǒng)，廣泛運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)開展DRG成本核算及分析。