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 目前，我們國家對于醫(yī)療改革 已經(jīng)進入了攻堅階段，醫(yī)療中存在 的主要矛盾為人們在健康方面的需 求與醫(yī)藥衛(wèi)生服務供給不到位之間 的矛盾。當下有人對醫(yī)療服務的概 念存在錯誤認識，醫(yī)務人員處于矛 盾端口，醫(yī)院改革的結(jié)果會對醫(yī)改 造成直接影響，因此需要對效率問 題進行妥善解決。醫(yī)院一直在醫(yī)療 衛(wèi)生服務體系中占據(jù)關鍵地位，針 對臨床醫(yī)務人員薪資待遇過低，人 們對醫(yī)療需求的不斷提高以及醫(yī)療 服務水平跟不上等問題，我們國家 也為此出臺了很多種醫(yī)療改革政策, 雖然醫(yī)務人員在技術(shù)水平方面有所 提升，但是諸多方面仍舊存在問題。 合理的績效分配制度是推動醫(yī)院開 展各項工作的前提，建立健全績效 分配機制有助于幫助醫(yī)將各項戰(zhàn)略 目標落到實處，對執(zhí)行力進行全面 提高，幫助醫(yī)院形成更加公平、公 正的人才競爭機制，最終促進醫(yī)院 實現(xiàn)更好更快的發(fā)展。
一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績 效分配模式的特點
（-）"兩個允許"下公立醫(yī) 院績效分配模式的特點
2017年人社部發(fā)布了《關于開 展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作 的指導意見》，為合理確定公立醫(yī) 院薪酬水平，提出了 "兩個允許” 的概念：允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn) 行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī) 療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取 各項基金后主要用于人員獎勵。對 高層次人才聚集、公益目標任務繁 重，承擔科研、教學任務以及需要 重點發(fā)展的公立醫(yī)院或績效考核評 價結(jié)果優(yōu)秀的公立醫(yī)院，適當提高 薪酬水平。建立動態(tài)調(diào)整機制，穩(wěn) 步提高醫(yī)務人員薪酬水平，調(diào)動醫(yī) 務人員積極性。
與其他行業(yè)不同，國家在新醫(yī) 改過程中對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的薪酬待 遇有著突破性的改革，取消了原有 的事業(yè)單位工資調(diào)控紅線，使得公 立醫(yī)院有了更大的績效分配空間。 但若想進一步推進現(xiàn)代公立醫(yī)院的 發(fā)展，并且進行綜合性的發(fā)展，對 原有的績效分配模式進行轉(zhuǎn)變具有 高度的必要性。
（二）從"收減支”到RBRVS 的分配模式的變化
從傳統(tǒng)的"收減支乘以提成比， 由科室進行二次分配”到現(xiàn)在主流 的RBRVS分配模式，公立醫(yī)院的績 效分配也隨著醫(yī)改的要求進行著改 革。傳統(tǒng)的"收減支乘以提成比， 由科室進行二次分配”模式，驅(qū)使 部分醫(yī)生產(chǎn)生了逐利思想，大量開 藥，使用高價耗材，最便捷的方法 獲得更高的薪酬；同時由于部分科 室的二次分配獎金的合理度較低， 導致醫(yī)務人員勞動量與收入不符， 醫(yī)務人員無法對其自身職業(yè)目標進 行有效的規(guī)劃，從而使醫(yī)務人員在 工作過程當中存在消極怠工，部分 醫(yī)生其自身職業(yè)存在相應的錯誤認 知，對醫(yī)療行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展存在 著巨大隱患。
新醫(yī)改取消了藥品和耗材加成 后，更多的醫(yī)院選擇使用RBRVS 分配模式，即Resource Based Relative Valus Scaleo RBRVS 是 根 據(jù)醫(yī)生在為病人提供醫(yī)療服務過程 中所消耗的資源成本高低來計算每 次服務的相對值，并結(jié)合服務量和 服務費總預算，計算出每項診療服 務的醫(yī)師勞務費。通過建立臨床人 員的績效獎金量化評估標準，落實 到每一個診療項目，客觀地體現(xiàn)沒 想醫(yī)療服務項目投入的時間、技術(shù) 力量、體力、風險、壓力成本，建
立合理分配、有效激勵的績效分配 模式，在一定程度上能夠調(diào)動醫(yī)務 人員的工作積極性。
二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院績 效分配改革中面臨的問題
（—）醫(yī)療服務費補償率尚處 于不足狀態(tài)
我們國家的醫(yī)院績效管理與我 國宏觀發(fā)展環(huán)境密切相關。政府通 過財政補貼的方式促使醫(yī)院保持一 定的公益性。在2014年時國家在一 些城市開展了取消藥品加成，耗材 加成等政策，實行改革后政府有關 部門減少了對醫(yī)院預算經(jīng)費的支持。 盡管醫(yī)院在醫(yī)療服務費方面得到了 相應補償，但是大部分醫(yī)院的補償 率不足70%o由于醫(yī)院要在市場經(jīng) 濟中始終保持一定的公益性，醫(yī)院 為了達成戰(zhàn)略目標，也必須尋找新 的發(fā)展道路，對醫(yī)療服務提質(zhì)增效。 因此，公立醫(yī)院在發(fā)展過程中，需 要對績效分配模式持續(xù)優(yōu)化，來緩 解補償率不足導致的績效分配缺口。
（二）醫(yī)保DRG支付使得醫(yī)院 績效分配不斷改革
自2021年起，全國陸續(xù)開始醫(yī) 保DRG、DIP支付改革，從國家角 度對抑制醫(yī)療費的過快增長有正向 效果。這種醫(yī)保支付方式的改革使 得醫(yī)院收入不再是檢查治療費開的 越多，收入越高。而是醫(yī)保部門和 醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)商談判基礎上，根據(jù) 每個DRG組的歷史平均住院費用， 經(jīng)過合理必要調(diào)整后，制定每個 DRG組的醫(yī)保付費標準，醫(yī)保部門 對分到同一個DRG組的住院病例， 按照既定付費標準與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算 醫(yī)療費用。這種新的醫(yī)保支付方式 對于醫(yī)院則產(chǎn)生了新的影響，原本 為醫(yī)院帶來高收入的學科，DRG支 付后反而呈現(xiàn)虧損狀態(tài)，原本“不 賺錢”的學科，DRG后給醫(yī)院帶來 新的利潤來源。這種情況使得原本 的RBRVS分配也不能夠完全體現(xiàn)醫(yī) 務人員創(chuàng)造的價值，醫(yī)院需要設計 新的績效分配方案來適應醫(yī)保改革 的變化。
（三） 新冠疫情導致公立醫(yī)院 醫(yī)院面臨較大經(jīng)濟壓力
新冠疫情導致公立醫(yī)院醫(yī)院面 臨較大經(jīng)濟運營壓力。雖然根據(jù)新 醫(yī)改中“兩個允許”的政策，“允 許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位 工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務收入 扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后 主要用于人員獎勵”。但是，以天 津市為例，根據(jù)2020年的公立醫(yī)院 績效考核成績來看，運營指標排名 落至全國倒數(shù)第八，表明我市很多 三級公立醫(yī)院從疫情發(fā)生起均有較 大的運營壓力。醫(yī)院結(jié)余減少，導 致績效分配同樣面臨著相同的壓力O 目前的常態(tài)化疫情防控情形，需要 大量的醫(yī)務人員參與疫情防控，那 么這些人的工作積極性勢必需要績 效杠桿來調(diào)動，同時如何運用績效 分配管理加強醫(yī)院精細化管理，推 動醫(yī)院節(jié)能減排，提高留用結(jié)余， 目前是很多醫(yī)院都面臨的問題。
（四） 缺乏科學有效的激勵機 制和評估方法
公立醫(yī)院的績效核算體系由傳 統(tǒng)的"收減支”模式轉(zhuǎn)換到現(xiàn)在主 流的RBRVS分配模式。雖然有管理 軟件的輔助核算，但是在績效分配 方案的初始制定中，各個考核指標 及分配方案都要與臨床或醫(yī)技科室 進行溝通。所以在制訂分配方案中， 提煉關鍵KPI指標則是管理的重點， 但是越復雜的科室，工作量的關鍵 KPI指標越難以確定，將之量化難度 相對較高。只是簡單的將原有醫(yī)務 人員收入倒擠為RBRVS公式中的系 數(shù)來掩蓋原有的“收減支”模式， 對于績效分配改革是沒有任何意義 的。所以此部分是當前在績效分配 模式改革過程當中面臨的重點與難 點。同時，部分醫(yī)院的績效評價方 式也有一些不足之處：過分強調(diào)經(jīng) 濟效益，忽視了國考、DRG、科研 等的各項指標；不客觀的績效分配 制度導致醫(yī)務人員滿意度低而引起 的人才流失；忽視患者自身的利益、 財力等外部和外部環(huán)境等諸多因素, 使得患者滿意度低，對醫(yī)院品牌的 不認可導致的病患流失。所以，要 想提升醫(yī)院的業(yè)績，讓醫(yī)院的業(yè)績 更加深入，就要把醫(yī)院的業(yè)績評價 與自身的效益相統(tǒng)一。要使職工的 工作熱情得到充分的發(fā)揮，并根據(jù) 考核的結(jié)論來合理地調(diào)節(jié)職工的薪 酬和利益，使醫(yī)院在工作中獎懲有 度，從而使職工的工作更有成效。
三、對公立醫(yī)院績效分配模式 的建議
（—）明確醫(yī)院的戰(zhàn)略方向
隨著醫(yī)改的發(fā)展，國家已經(jīng)全 面取消了藥品和耗材加成，就需要 醫(yī)院重新確定自身的戰(zhàn)略方向，取 消"醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的概念；醫(yī)保DRG 的支付改革，使得很多醫(yī)療學科面 臨著沖擊；醫(yī)院的經(jīng)濟管理年要求
醫(yī)院加強運營管理，避免負債運行， 降低國家財政壓力。所以，醫(yī)院需 要重新確定目標戰(zhàn)略，只有明確了 醫(yī)院的戰(zhàn)略方向，才能夠指導醫(yī)院 學科發(fā)展方向，確定醫(yī)療服務及收 費項目，從而確定醫(yī)院的績效管理 方向。只有當績效目標與醫(yī)院戰(zhàn)略 目標一致，才能夠引導醫(yī)院的其它 目標也能夠得以實現(xiàn)。所以，不管 是績效考核途徑、指標設計，還是 指標權(quán)重、標準參考值的設定等細 小問題都必須為醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實 現(xiàn)而服務。
（二）充分對醫(yī)務人員的構(gòu)成 進行分析
對績效分配方案進行設計時不 僅需要把握大方向，而且還應當具 體到個人。需要對醫(yī)院工作人員的 素質(zhì)水平進行綜合考慮，結(jié)合職工 的工作性質(zhì)、工作類型、主要內(nèi)容 等編制與戰(zhàn)略發(fā)展相一致的績效方 案計劃，這對于關鍵KPI的篩選具 有重要的作用。例如有些科室在執(zhí) 行力方面存在不足，此時對績效方 案進行設計的時候中就應該對責任 人進行具體明確，同時借助增加考 核力度等方式進行提前預防；部分 科室對于經(jīng)濟效益過于看重而忽視 醫(yī)院整體利益，那么應該選擇相適 應的DRG指標、科研指標或其他醫(yī) 療質(zhì)量管理指標對其進行考核，同 時對科室負責人做好政策指引，加 強醫(yī)院戰(zhàn)略宣講。
（三）科學合理的選擇績效 工具
由于醫(yī)院各個科室的功能不同， 各工種的勞動強度均不相同，那么 制定績效考核方案的時候也應該具 有較強的針對性。除了傳統(tǒng)的根據(jù) 勞動量的RBRVS分配模式外，還應 該結(jié)合其他的績效工具，例如： 成要素以及績效等級進行確定，然 后根據(jù)科室或員工的實際情況從每 一項評價要素中找到與其實際績效 近似的分值，最終將每項所得分值 進行相加所得數(shù)值即為最后的評價 結(jié)果。通常用于績效評優(yōu)、選拔等 工作。
2.關鍵事件法，各職能科室負 責人對被考核人員的工作績效中所 展示出來的一切行為進行詳細記錄, 每過一段時間結(jié)合員工行為記錄與 其展開績效討論工作。在日常工作 中，通常用于績效扣罰項目的確定。
3.交替排序法，提前把參與評 價的科室進行排列，根據(jù)提前確定 好的評價因素首先挑選出一名績效 最佳的科室，然后再選出績效最糟 糕的科室，按照此種方式對被評價 科室進行排序，直至全部排完。此 種評價方法適用于多科室相同內(nèi)容 進行排名等，如病案質(zhì)量績效管理 或DRG績效管理等。
公立醫(yī)院的績效分配具備"積 木”功能，可以將各類管理指標的 考核評價模式根據(jù)醫(yī)院管理的需要 與現(xiàn)有績效分配模式進行結(jié)合，在 構(gòu)建過程中不斷的優(yōu)化，使醫(yī)院管 理水平在發(fā)展過程中得到有效的
績效分配改革在新醫(yī)改中是重 要的部分，通過績效分配激勵醫(yī)務 人員在工作發(fā)揮出最佳的水平，為 醫(yī)療服務提質(zhì)增效，為醫(yī)院精細化 發(fā)展賦能，同時對推進醫(yī)改各項政 策的落地有著重要意義。因此，在 公立醫(yī)院的發(fā)展中，不斷優(yōu)化績效 分配模式，不斷激勵醫(yī)務人員能力 使之與醫(yī)院發(fā)展相結(jié)合，是推動公 立醫(yī)院發(fā)展的不竭動力。
作者單位天津市胸科醫(yī)院