【摘要】本文從醫(yī)院的預算管理和成本管理兩個方面對醫(yī)院的財務管理提出幾點思考，以促使管理當局及時調整完善醫(yī)院財務管理，理順醫(yī)院財務管理機制，提高醫(yī)療服務水平。
隨著社會經濟水平的不斷提高以及醫(yī)療保險制度的逐步建立與推行，醫(yī)療服務機構之間的競爭日趨激烈，這些無疑對現(xiàn)代醫(yī)院的財務管理提出了新的挑戰(zhàn)。因此在新形勢下謀求醫(yī)院的更好發(fā)展就成為一項新的課題和任務。
一、醫(yī)院財務管理的概念和目標
?。ㄒ唬┽t(yī)院財務管理的概念
醫(yī)院的財務管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是指對醫(yī)院有關資金的籌集、分配、使用等財務活動所進行的計劃、組織、控制、指揮、協(xié)調、考核等工作的總稱，是醫(yī)院經濟管理的重要組成部分。隨著經濟的發(fā)展和改革開放的深入，財務管理已經滲透到醫(yī)院的各個領域和醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)之中，在醫(yī)院管理中的地位和作用也越來越重要。醫(yī)院所有的經營決策都必須以醫(yī)院財務核算為依據(jù)，都必須依賴準確的會計數(shù)據(jù)、前瞻的財務預測和周密的財務分析；經營決策實施過程更離不開財務部門合理的財務控制，而且，還需用財務分析指標去評估其經營成果。因此，提高醫(yī)院財務管理水平是保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要條件之一。
?。ǘ┽t(yī)院財務管理的目標
現(xiàn)代化醫(yī)院財務管理的目標是提高資金管理效益，籌集經費，促進醫(yī)院各項建設的發(fā)展。醫(yī)院管理體制改革要按照企業(yè)的運作方法，提高運行效率，降低成本，提高質量，建立一套科學完善的成本核算方法，處理好投入與產出的關系。醫(yī)院的財務管理與一般企業(yè)財務管理的不同之處是在保證醫(yī)院正常運轉的前提下，追求社會效益和經濟效益的最大化。所謂社會效益就是“品牌”效益。醫(yī)院作為一個特殊的服務性行業(yè)，它與別的行業(yè)的區(qū)別就在于它的消費群體的特殊性，相反，它與其他行業(yè)發(fā)展的共同點是一致的，所以醫(yī)院也應該樹立自己的品牌形象，“品牌”效益會帶來巨大的經濟效益。
二、目前我國醫(yī)院財務管理中預算管理和成本管理存在的問題
?。ㄒ唬┽t(yī)院預算管理中存在的問題
醫(yī)院預算是根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計劃和任務而編制的年度財務收支計劃。編制預算必須遵循收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥的原則，必須充分考慮醫(yī)院的實際情況、資金狀況，對重點建設、發(fā)展的項目，在資金安排上要給予優(yōu)先，對不合理的支出結構要進行調整，以實現(xiàn)醫(yī)療資源的科學配置。編制預算的目的是控制支出，合理安排支出。
預算管理是醫(yī)院財務管理的重要內容，而目前醫(yī)院的預算管理存在以下幾個主要問題：1.預算意識不強，執(zhí)行不力，大多數(shù)流于形式，預算執(zhí)行主觀隨意性很強，預算制度形同虛設，資金運行效率較低。2.經費預算包括預算調整不能按要求履行批準手續(xù)，使經費開支缺乏合法的依據(jù)，年度經費預算與實際經費發(fā)生差距較大，失去了經費預算的嚴肅性。3.不能嚴格執(zhí)行“收支兩條線”的管理規(guī)定，存在著未收先支現(xiàn)象。4.預算管理還僅僅是財務部門的部門管理行為，沒有提升為醫(yī)院全局的管理行為。5.預算編制方法和程序不規(guī)范、不科學，財務預算的執(zhí)行情況缺乏相應的監(jiān)督、考核制度。
全面預算管理通常以醫(yī)院目標結余為預算目標，以業(yè)務收支前景為預算編制基礎，綜合考慮醫(yī)療市場和醫(yī)院本身諸因素，按照目標明確的原則，制定醫(yī)院在未來一定期間內經營思想、經營目標、經營決策的財務數(shù)量說明和經濟責任約束依據(jù)。
（二）成本管理中存在的問題
所謂成本管理，不是簡單而靜態(tài)的成本核算，而是從不同角度對各種成本進行全方位考察，實行全過程控制。成本管理的目的是控制支出，節(jié)能減耗，降低服務成本和運營成本。
醫(yī)療成本是醫(yī)院經營過程中發(fā)生的物化勞動和活勞動耗費的總和，主要包括勞務費、業(yè)務費、公務費、原材料費、固定資產折舊費和管理費。醫(yī)療成本核算是按照《醫(yī)院財務制度》有關成本費用開支范圍的規(guī)定，核算醫(yī)院在醫(yī)療服務過程中所發(fā)生的物質消耗、勞務報酬以及有關費用支出數(shù)額、構成和水平，是對醫(yī)療服務過程中的費用發(fā)生和醫(yī)療服務、藥品銷售、制劑生產成本所進行的核算，醫(yī)療成本核算的目的是真實反映醫(yī)療活動的財務狀況和經營成本。
我國醫(yī)院成本費用比例與世界先進國家醫(yī)院相比偏高，在醫(yī)院中一直存在著“重收入，輕成本”的現(xiàn)象。醫(yī)院在資產規(guī)模、醫(yī)療服務量、醫(yī)療收費標準相對穩(wěn)定的前提下，強化成本費用管理、節(jié)約開支、減少浪費，是挖潛增收、提高醫(yī)院經濟效益的有效途徑。目前，許多醫(yī)院均開展了科室成本核算，在增效節(jié)支方面起到了積極的作用。在今后的管理中，應變單純核算型管理為綜合控制型管理，要積極推行成本控制，實行目標成本管理，并通過成本分析來考核目標成本的完成情況。針對存在問題，尋找有效的解決措施，為醫(yī)院健康發(fā)展提供保證。
三、解決我國醫(yī)院財務管理中存在問題的對策
（一）加強醫(yī)院預算管理的途徑
加強預算管理，使其對醫(yī)院經濟運行產生強大的約束力，必須更新觀念，強化全面預算管理，樹立全面預算的觀念。全面預算是為醫(yī)院的經營活動所作的計劃，它為醫(yī)院所有主要的經營活動設立目標，通過使用有限的資源來實現(xiàn)醫(yī)院的既定發(fā)展目標。樹立并倡導預算管理是全局性的管理行為和理念，通過硬性的制度安排使財務預算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。
加強醫(yī)院預算管理有利于合理配置醫(yī)院資源、實現(xiàn)收支平衡并協(xié)調醫(yī)院各科室的工作。在編制醫(yī)院預算時，要靈活運用各種預算編制方法，編制出科學、合理的預算。編制預算必須遵循收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、講究效益、積極穩(wěn)妥的原則，充分考慮醫(yī)院的實際情況、資金狀況。對重點建設、發(fā)展的項目，在資金安排上要給予優(yōu)先，對不合理的支出結構要進行調整，以實現(xiàn)醫(yī)療資源的科學配置。編制預算的目的是控制支出，合理安排支出。
在編制收入預算時，要參考以前年度預算的執(zhí)行情況，預測預算年度收支增減趨勢，測算醫(yī)院投資項目對資金的需要，并進行預算的綜合平衡。應該特別注意的是，不得將上年的非正常收入作為編制預算收入的依據(jù)。 編制支出預算時，支出要考慮周全，重點保證三類支出，即人員費用、基本公用費用（如水、電、燃料、藥品、材料等的費用） 、醫(yī)院發(fā)展費用（如設備購置費用、修繕費用等，這是醫(yī)院支出的重點）。在預算編制時要保證重點，兼顧一般，合理安排。
醫(yī)院應建立科學的現(xiàn)金流量預算，按照現(xiàn)金的流入量安排現(xiàn)金的流出量?，F(xiàn)金的預算要基于收付實現(xiàn)制，以實際收到現(xiàn)金的時間確認現(xiàn)金收入，以實際支付現(xiàn)金的時間確認現(xiàn)金支出。預算有很大的主觀成分，所以其準確性難以有效保證，要保證預算具有一定的彈性。
財務部門要根據(jù)年度預算經費的額度層層分解下達、逐級執(zhí)行把關，預算內經費支出要履行審批手續(xù)，審批權限根據(jù)額度的大小，通過分級授權控制。預算外經費支出和追加預算必須由部門提出書面申請，經職能部門論證，由醫(yī)院行政辦公會議討論通過。對預算執(zhí)行情況要建立考核、報告制度，由財務部門對各部門的分級預算執(zhí)行情況按季考核。對項目預算執(zhí)行情況根據(jù)進度進行中期、末期考核，并將考核結果定期向預算執(zhí)行部門通報。預算年度結束，財務部門必須向職代會提交預算執(zhí)行情況報告，并揭示非常事項及不可控制因素對預算執(zhí)行的影響。
?。ǘ┘訌娽t(yī)院成本管理的途徑
1.控制醫(yī)療成本的支出
在控制成本支出上可以采取直接成本歸集方法，將勞務費、公務費、業(yè)務費和原材料費按實際發(fā)生數(shù)計算，或者按全院業(yè)務收入的百分比計算。醫(yī)院各科室每月單獨進行核算，并及時向全院職工群眾進行公開，接受職工群眾的監(jiān)督，控制不合理的費用支出。對購建大型固定資產的核算應該改變現(xiàn)行制度規(guī)定的在當期一次性核銷的方法。因為有的醫(yī)院當期經營不能承受購建大型固定資產的能力，加之購建大型醫(yī)療固定資產的融資渠道多種多樣，為了合理反映醫(yī)院固定資產的使用，應采取三種折舊方法對固定資產進行核算：一是采用平均年限法，將固定資產價值按其使用年限平均計入各個時期醫(yī)療成本，真實地反映醫(yī)院的當期經營成果；二是采用加速折舊的方法，將醫(yī)院固定資產每期計提折舊數(shù)額，在使用初期計提的多一些，后期計提的少一些，從而相對加快折舊速度，可用余額遞減法、雙倍余額遞減法、折舊年限積數(shù)法等，加速折舊法適用于中等價值而折舊年限短的固定資產；三是單位工時法，是固定資產的原值在使用壽命期間規(guī)定完成的工作總量按工時數(shù)平均計算固定資產折舊的方法，它適用于固定資產在各個期間使用程度很不均衡而且使用磨損特別大的情況。采用間接分攤成本法，按受益原則將非項目科室成本向項目科室和其他非項目科室進行分解，常用的分攤方法有直接法、階梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法。
2.執(zhí)行目標成本管理制度
醫(yī)院的目標是生存、獲利、發(fā)展，這些目標要求醫(yī)院財務管理方法科學、合理。成本管理是醫(yī)院財務管理的重要組成部分，成本管理方法科學與否，直接關系到醫(yī)院目標的實現(xiàn)。醫(yī)院要結合各自管理的實際情況，推行具有本院特色的責任目標成本制度，以此加強醫(yī)院成本管理。目標成本管理制度一般包括以下幾個方面：一是根據(jù)醫(yī)院的實際情況，制定各臨床、醫(yī)療科室等責任單位的消耗定額、費用定額和目標成本作為醫(yī)院控制成本的標準。二是在醫(yī)療服務過程中將醫(yī)院成本的實際消耗與責任目標成本進行比較，及時揭示和分析脫離責任目標的差異，并采取措施加以改進，以加強醫(yī)院成本的事中控制。三是在會計期末，各臨床、醫(yī)療科室等責任單位計算出各自的實際醫(yī)療成本，并與責任目標成本加以比較，揭示其差異，并分析形成差異的原因，查明責任歸屬，作為評價各責任單位業(yè)績的依據(jù)，為未來醫(yī)院成本管理和降低醫(yī)院成本指明方向。
