【摘要】營利性醫(yī)院要想提高盈利能力，必須加強(qiáng)成本核算，實(shí)行科室責(zé)任成本核算。筆者結(jié)合自己所在醫(yī)院的實(shí)際做法，就這一核算模式作一探討。
在我國目前階段，營利性醫(yī)院基本上都是由私有資本投資興辦的。由于資本的逐利性，使得營利性醫(yī)院比非營利性醫(yī)院更加看中投資回報(bào)。隨著我國醫(yī)療改革的進(jìn)一步深入、完善，進(jìn)入這一領(lǐng)域的民間資本越來越多，醫(yī)療市場的競爭將日趨激烈；同時(shí)，隨著全社會(huì)解決老百姓“看病難、看病貴”呼聲的日益高漲，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代將一去不返。在此大背景下，醫(yī)院繼續(xù)“粗放經(jīng)營”，不計(jì)成本、績效，將導(dǎo)致醫(yī)院無法生存。加強(qiáng)成本核算、成本管理，降低成本支出，成為提高醫(yī)院盈利能力的有效途徑之一，成為醫(yī)院管理層的共識(shí)。
成本是醫(yī)院為獲得既定利益而耗費(fèi)資源的貨幣計(jì)量，因收益的目的而發(fā)生。醫(yī)院的成本按其核算范圍可以分為醫(yī)院總成本和科室（小組）成本?？剖页杀臼侵羔t(yī)院內(nèi)部科室在醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的費(fèi)用?？剖页杀臼轻t(yī)院成本管理的關(guān)鍵和核心。本文就營利性醫(yī)院的科室責(zé)任成本核算談?wù)劰P者的一些想法。
科室責(zé)任成本核算，是指通過在醫(yī)院各部門、科室（小組）建立若干責(zé)任中心，將權(quán)、責(zé)、利有機(jī)結(jié)合起來，圍繞各責(zé)任中心的經(jīng)營活動(dòng)實(shí)行自我控制而形成的一種嚴(yán)密的內(nèi)部成本核算方法。實(shí)行科室責(zé)任成本核算，可以真實(shí)反映醫(yī)院各部門、各科室自身經(jīng)濟(jì)責(zé)任的完成情況，進(jìn)一步規(guī)范科室成本計(jì)算辦法，加強(qiáng)成本控制，有利于激勵(lì)各部門、科室和全體人員的工作熱情，有利于醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，從而推動(dòng)醫(yī)院逐步形成集約化的經(jīng)營管理模式。
營利性醫(yī)院要真正實(shí)現(xiàn)科室責(zé)任成本核算，必須做好以下幾方面的工作。
一、合理劃分責(zé)任成本中心
將醫(yī)院的各部門、各科室（小組）劃分為若干個(gè)責(zé)任成本中心，并為這些中心規(guī)定責(zé)、權(quán)范圍，使它們在授予的權(quán)力范圍內(nèi)獨(dú)立、自主地履行職責(zé)。責(zé)任成本中心應(yīng)該根據(jù)各責(zé)任層能夠進(jìn)行嚴(yán)格控制的活動(dòng)區(qū)域來劃分，醫(yī)院對各責(zé)任成本中心要做到管而有序、放而有度、活而不亂。
以蘇州九龍醫(yī)院為例，我們將全院科室劃分為17個(gè)臨床科室責(zé)任成本中心、5個(gè)醫(yī)技科室責(zé)任成本中心以及3個(gè)輔助科室責(zé)任成本中心。這些中心的負(fù)責(zé)人擁有一定的人事使用權(quán)、物資采購建議權(quán)等等；同時(shí)，中心的負(fù)責(zé)人要對本中心的成本、績效、醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
對于大的責(zé)任成本中心，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步將其劃分為若干較小的責(zé)任成本中心，直至小組、崗位乃至個(gè)人，形成多層次的責(zé)任成本中心體系。層次高的責(zé)任成本中心其責(zé)任成本的構(gòu)成內(nèi)容多、控制面廣、協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，但對具體耗費(fèi)項(xiàng)目的控制能力相對較弱；層次低的責(zé)任成本中心控制項(xiàng)目較為具體，對耗費(fèi)項(xiàng)目有較強(qiáng)的控制能力。
例如，我們將心胸疾病診療中心進(jìn)一步劃分為心內(nèi)科、胸外科、小兒心胸外科、心功能室等四個(gè)二級(jí)責(zé)任成本中心，將一級(jí)責(zé)任成本中心——心胸疾病診療中心的成本考核項(xiàng)目、指標(biāo)以及質(zhì)量考評(píng)指標(biāo)分解到二級(jí)責(zé)任成本中心，從而使得各項(xiàng)考核、考評(píng)項(xiàng)目內(nèi)容更具體，操作性更強(qiáng)。
二、編制責(zé)任預(yù)算
責(zé)任預(yù)算是以責(zé)任成本中心為對象，按照其可以控制的成本、費(fèi)用、收入和利潤等編制的，是對醫(yī)院內(nèi)部各責(zé)任成本中心應(yīng)承擔(dān)的實(shí)際責(zé)任的數(shù)量說明。它既是責(zé)任成本中心努力的目標(biāo)和控制的依據(jù)，又是考核各責(zé)任成本中心業(yè)績的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院在編制了全面預(yù)算后，應(yīng)根據(jù)各責(zé)任成本中心的類型，按照其責(zé)任范圍及控制區(qū)域來編制各種不同的責(zé)任預(yù)算。
各責(zé)任成本中心在執(zhí)行責(zé)任預(yù)算的過程中，必須根據(jù)實(shí)際工作的進(jìn)展情況，不斷對責(zé)任預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行約束和調(diào)節(jié)，對可能發(fā)生的偏差予以制止，對已發(fā)生的偏差予以糾正，實(shí)施有效的責(zé)任控制。
三、區(qū)分各責(zé)任成本中心的可控與不可控費(fèi)用
可控成本是相對于特定的責(zé)任成本中心而言的，不是既定成本的固有性質(zhì)。凡是責(zé)任成本中心能夠控制的各種耗費(fèi)，都稱為可控成本（責(zé)任成本）。
責(zé)任成本應(yīng)該具備以下特征：
?。ㄒ唬┡c特定的責(zé)任成本中心相聯(lián)系
責(zé)任成本在主體上的不可轉(zhuǎn)移性和時(shí)間上的不可遞延性是劃分責(zé)任成本中心，確定責(zé)任成本的基本標(biāo)志。
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各責(zé)任成本中心能對將要發(fā)生的責(zé)任成本的性質(zhì)、內(nèi)容和水平預(yù)先加以確定、估計(jì)。
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各責(zé)任成本中心有能力控制、調(diào)節(jié)責(zé)任成本。
?。ㄋ模┛勺匪菪?
醫(yī)院發(fā)生的耗費(fèi)與特定的原因和目的相聯(lián)系，受特定管理權(quán)限的制約，因而發(fā)生的成本均可按其發(fā)生的原因及其可控性追溯到有關(guān)的責(zé)任部門。
四、制定合理的內(nèi)部轉(zhuǎn)移價(jià)格
實(shí)行科室責(zé)任成本核算，各責(zé)任成本中心之間必然要發(fā)生相互提供勞務(wù)或?qū)嵨锏冉?jīng)濟(jì)往來。因此，醫(yī)院內(nèi)部必然形成相應(yīng)的內(nèi)部結(jié)算關(guān)系。通過適當(dāng)?shù)膬?nèi)部結(jié)算方式，正確處理這些經(jīng)濟(jì)往來，可以明確區(qū)分各類責(zé)任成本中心承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，有利于協(xié)調(diào)責(zé)任成本中心之間的經(jīng)濟(jì)合作關(guān)系，有利于協(xié)調(diào)責(zé)任成本中心開展責(zé)任成本控制的積極性和創(chuàng)造性。積極組織開展責(zé)任成本中心之間的內(nèi)部結(jié)算，可以更加明晰成本責(zé)任范圍，促進(jìn)責(zé)任預(yù)算的完成，更易于評(píng)價(jià)責(zé)任中心的經(jīng)營成果，提高醫(yī)院和科室的資金使用效益，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)。
為保障責(zé)任成本核算和內(nèi)部結(jié)算的貫徹實(shí)施，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)：責(zé)任會(huì)計(jì)科和內(nèi)部結(jié)算中心。責(zé)任會(huì)計(jì)科主要運(yùn)作醫(yī)院管理會(huì)計(jì)系統(tǒng)的核算管理工作，組織實(shí)施全院科室責(zé)任成本控制，編制科室責(zé)任預(yù)算和全院的成本計(jì)劃，擬制成本計(jì)算和管理辦法，組織成本責(zé)任制的年度考核；對全院和各責(zé)任成本中心的經(jīng)營效果進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析；擬制醫(yī)院經(jīng)營管理的預(yù)測決策方案等。各責(zé)任成本中心要設(shè)有相應(yīng)的兼職成本控制員，負(fù)責(zé)本責(zé)任中心的經(jīng)營管理事項(xiàng)。內(nèi)部結(jié)算中心主要負(fù)責(zé)各責(zé)任成本中心經(jīng)濟(jì)往來的財(cái)務(wù)結(jié)算工作。對臨床科室之間發(fā)生的轉(zhuǎn)診、會(huì)診、設(shè)備和物資借用等；醫(yī)技科室對臨床科室提供的保障服務(wù)、輔助檢查、物品供應(yīng)等；后勤部門對醫(yī)療科室發(fā)生的保障服務(wù)、物品供應(yīng)等大量繁雜的經(jīng)濟(jì)往來事項(xiàng)，要建立規(guī)范的內(nèi)部結(jié)算價(jià)格和結(jié)算制度，及時(shí)結(jié)算，加強(qiáng)核算管理，規(guī)范經(jīng)濟(jì)往來關(guān)系。
五、建立健全報(bào)告系統(tǒng)，定期進(jìn)行業(yè)績報(bào)告
責(zé)任業(yè)績報(bào)告是各責(zé)任成本中心根據(jù)責(zé)任成本核算資料編制的、反映責(zé)任成本預(yù)算執(zhí)行情況，以評(píng)價(jià)責(zé)任成本差異形成的原因和責(zé)任歸屬的內(nèi)部報(bào)告。在責(zé)任預(yù)算的執(zhí)行過程中，醫(yī)院有關(guān)主管部門要對各類責(zé)任中心編制的責(zé)任業(yè)績報(bào)告中實(shí)現(xiàn)的經(jīng)營效果和指標(biāo)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，通過分析責(zé)任成本報(bào)告中的實(shí)際成本和預(yù)算責(zé)任成本的差距，找出產(chǎn)生差距的原因，采取相應(yīng)的管控措施，并編制新的責(zé)任預(yù)算。
