文章編號：1009-5519（2007）23-3608-03 中圖分類號：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B
醫(yī)院預(yù)算是醫(yī)院根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和任務(wù)編制的年度財務(wù)計劃，它反映了衛(wèi)生事業(yè)計劃和工作任務(wù)的規(guī)模和方向，是醫(yī)院控制支出的工具，在把預(yù)算計劃變成現(xiàn)實的過程中，以全面編制醫(yī)院預(yù)算為核心，加強(qiáng)預(yù)算的執(zhí)行和管理，是構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系的關(guān)鍵。
1 醫(yī)院預(yù)算管理的內(nèi)涵
1.1 醫(yī)院預(yù)算編制程序：預(yù)算編制是預(yù)算管理的開始，其程序概括起來有“兩上兩下”，即醫(yī)院提出預(yù)算建議數(shù)，財政部門下達(dá)預(yù)算控制數(shù)，醫(yī)院依據(jù)預(yù)算控制數(shù)編報正式預(yù)算，財政部門報人大后正式批復(fù)預(yù)算。
1.2 醫(yī)院預(yù)算內(nèi)涵：醫(yī)院提出的預(yù)算主要包括醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算、財務(wù)預(yù)算和專門決策預(yù)算。醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算包括醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)算、醫(yī)療服務(wù)量預(yù)算、直接材料預(yù)算、直接人工預(yù)算、醫(yī)療服務(wù)費用預(yù)算、醫(yī)療成本預(yù)算、管理費用預(yù)算等；醫(yī)療財務(wù)預(yù)算包括現(xiàn)金預(yù)算、預(yù)計資產(chǎn)負(fù)債表、預(yù)計收支總表等，從而形成一個完整預(yù)算管理體系。由于財政預(yù)算管理體制的改革，醫(yī)院據(jù)以編制“大收入”和“大支出”的預(yù)算，目前“大收入”是指醫(yī)院編報“財政專項補(bǔ)助收入”和“事業(yè)收入”兩大部份，按照收支平衡的原則，醫(yī)院再編制“大支出”。
2 醫(yī)院預(yù)算編制管理存在的的問題
2.1 對預(yù)算管理重視不夠：不重視預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核，醫(yī)院缺乏相關(guān)的預(yù)算法規(guī)和管理制度，缺乏必要的監(jiān)督、考核機(jī)制，每年預(yù)算執(zhí)行情況沒有部門對各醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行有效評估，促進(jìn)預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。醫(yī)院資金支出可以不受預(yù)算的控制，預(yù)算管理沒有嚴(yán)肅性和權(quán)威性；大多數(shù)醫(yī)院將著眼點放在預(yù)算編制上，預(yù)算編制與執(zhí)行考核不成體系，沒有建立預(yù)算管理所必須的責(zé)任會計核算體系；沒有將預(yù)算執(zhí)行考核與醫(yī)院科室核算有機(jī)結(jié)合，預(yù)算反饋信息質(zhì)量不高。
2.2 預(yù)算編制的計劃與實際脫離：目前各醫(yī)院預(yù)算編制主要由財務(wù)人員在上年基數(shù)情況下編制，與醫(yī)院發(fā)展計劃脫鉤，與各科室溝通較少，缺乏操作性。特別是由于醫(yī)院各級之間存在不對稱信息，預(yù)算執(zhí)行者為了本位利益，在參與編制預(yù)算時，將預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)放寬而制造松弛預(yù)算，以虛增業(yè)績，獲取更多的激勵性報酬。
2.3 預(yù)算編制信息化管理較差：醫(yī)院對預(yù)算執(zhí)行情況并沒有實行信息化，各級各部門對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況不了解，沒有預(yù)見性，很多醫(yī)院對突發(fā)性或臨時性的事項缺乏預(yù)算，如突發(fā)公共事件的支出、對外交流、援外醫(yī)療服務(wù)等。
2.4 預(yù)算編制方法單一：在收入預(yù)算的編制上有的醫(yī)院單純采用基數(shù)法，在上年預(yù)算執(zhí)行基礎(chǔ)上，順加一定的增長速度作為本年度的財務(wù)收入預(yù)算，既不真實又不可靠。還有些醫(yī)院預(yù)算編制人員為圖省事，在正式編制預(yù)算前缺乏基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作，沒有總結(jié)、分析上年度預(yù)算執(zhí)行情況，缺乏掌握財務(wù)收支和業(yè)務(wù)活動及有關(guān)資料的變化情況，結(jié)果無法在找出影響本期預(yù)算的各種因素的條件下，盲目進(jìn)行預(yù)算的編制。
2.5 預(yù)算編制流于形式：目前財政預(yù)算已由“養(yǎng)人”變?yōu)椤梆B(yǎng)事”，即財政對醫(yī)院撥款從過去的人員撥款改為項目撥款，在實際執(zhí)行過程中，由于中小型醫(yī)院新技術(shù)項目的開展較差，衛(wèi)生資源的更新較慢，所以對中小型醫(yī)院項目預(yù)算的準(zhǔn)確性較差，導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算編制流于形式，直接制約了醫(yī)院的良性發(fā)展。
3 預(yù)算編制管理工作的原則
3.1 建立全面預(yù)算的管理理念：衛(wèi)生部部長高強(qiáng)在2006年全國衛(wèi)生工作會議上講話（以下簡稱《報告》）指出，醫(yī)院改革要“努力實現(xiàn)從規(guī)模外延粗放型向質(zhì)量內(nèi)涵效率型轉(zhuǎn)變”。這個“內(nèi)涵”，就是要提高醫(yī)療質(zhì)量，利用現(xiàn)有的人力物力發(fā)揮更高的效率，以達(dá)到控制病人的醫(yī)療費用的目的。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，必須發(fā)揮預(yù)算管理的計劃、監(jiān)督、執(zhí)行的綜合功能。只有通過全面預(yù)算管理，統(tǒng)一經(jīng)營理念，明確奮斗目標(biāo)，激發(fā)預(yù)算管理的動力，增強(qiáng)財務(wù)管理的適應(yīng)能力；通過全面預(yù)算管理，還有助于指導(dǎo)和協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)管部門評價和確定方案、費率和價格，確保向群眾提供高效、低廉的高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)政府機(jī)構(gòu)所要求達(dá)到的經(jīng)營效果，因此，醫(yī)院及其監(jiān)管部門都應(yīng)通過全面預(yù)算管理來規(guī)劃醫(yī)院的未來發(fā)展，提高衛(wèi)生資源利用效率。
3.2 堅持預(yù)算管理的目標(biāo)考核制度：衛(wèi)生主管部門或其他職能部門應(yīng)將各醫(yī)院每年的預(yù)算情況納入目標(biāo)管理進(jìn)行考核，制定嚴(yán)格的獎懲機(jī)制，對預(yù)算執(zhí)行得較好的單位予以獎勵，對預(yù)算執(zhí)行力度較弱的予以懲誡，加強(qiáng)單位主管領(lǐng)導(dǎo)對預(yù)算編制管理工作的認(rèn)識，提高對此項工作的重視力度，從而促進(jìn)預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行力度的準(zhǔn)確性。
3.3 堅持預(yù)算編制的政策導(dǎo)向：以國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助政策和醫(yī)院預(yù)算管理辦法為政策導(dǎo)向，正確掌握國家財政對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的財政政策趨勢，嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見的通知》、《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定精神，按照國家對醫(yī)院實行核定收支、定項補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用的預(yù)算管理方法，定項補(bǔ)助內(nèi)容作為編制財政補(bǔ)助預(yù)算的政策依據(jù)和基本前提條件，加強(qiáng)各單位預(yù)算編制的統(tǒng)一性，保證醫(yī)院預(yù)算編制口徑的一致性。 3.4 堅持全員參與，共同管理的原則：控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療消耗，必須有全院職工共同參與，把財務(wù)支出計劃控制在各個科室，才能采取措施，厲行節(jié)約，精打細(xì)算，反對和制止浪費，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。預(yù)算參謀部門主要有財務(wù)部門、人事部門等，其職能是：（1）財務(wù)部門是預(yù)算管理機(jī)構(gòu)；（2）財務(wù)部門會計負(fù)責(zé)提供預(yù)算資料，對預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行實時報告；（3）人事部門負(fù)責(zé)預(yù)算評價和報酬計劃；（4）提供專業(yè)性協(xié)助、督導(dǎo)；（5）提出預(yù)算改進(jìn)建議。
3.5 全面考慮影響預(yù)算編制的各類因素：由于現(xiàn)行醫(yī)療改革制度的影響，在編制收支時應(yīng)全面考慮各類影響因素。以收入預(yù)算為例，現(xiàn)行的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策發(fā)生變動較大，國家為緩解群眾看病貴的問題，大幅降低藥品加成率，由原來的38%下降到15%；衛(wèi)生部為堅持醫(yī)院的公益性，提出不準(zhǔn)出租科室，不準(zhǔn)承包科室，不準(zhǔn)開單提成，不準(zhǔn)業(yè)務(wù)收入與職工資金掛鉤；限制特需病房的開設(shè)規(guī)模，限制進(jìn)口藥品和貴重藥品的使用。這些政策的變動，都會影響醫(yī)院的收入。在支出預(yù)算方面，要客觀分析開支范圍的擴(kuò)大和開支標(biāo)準(zhǔn)的提高趨勢，如職工工資的調(diào)整，社會保障交費比例的提高，商品價格的漲價，職工福利待遇的提高等，將會影響支出預(yù)算，要加以適當(dāng)調(diào)整，保證支出預(yù)算的合理性。
3.6 堅持統(tǒng)一編制口徑：結(jié)合醫(yī)院工作計劃，醫(yī)院收入預(yù)算編制的基本前提是醫(yī)院的工作計劃，必須結(jié)合工作計劃在收入預(yù)算的基礎(chǔ)上編制預(yù)算。在確定醫(yī)院工作計劃的前提下，由醫(yī)院預(yù)算管理部門牽頭，結(jié)合醫(yī)院總目標(biāo)和分目標(biāo)，將分目標(biāo)下發(fā)到各有關(guān)部門，然后由醫(yī)院財務(wù)部門采用綜合適用基數(shù)法、因素分析法、定額法編制單位收入預(yù)算，醫(yī)院預(yù)算管理部門綜合評定后按照“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的程序進(jìn)行匯總。這樣使單位預(yù)算切合實際，利于操作，切實發(fā)揮預(yù)算在單位財務(wù)管理中的積極作用。
4 預(yù)算編制的基本方法和構(gòu)建全面預(yù)算應(yīng)考慮的因素
4.1 預(yù)算編制的基本方法：彈性預(yù)算法、動態(tài)預(yù)算法、零基預(yù)算法等。
4.1.1 變動預(yù)算：這是一種相對簡單快捷的方式，需在去年預(yù)算基礎(chǔ)上增加或減少一定百分比。這種方式的問題是舊的預(yù)算中的問題總是得不到修正，我們必須摒棄“上年基數(shù)+本年因素”的老辦法。例如，即使一個部門不再發(fā)揮作用，它的預(yù)算也不會有所改變。
4.1.2 零基預(yù)算：在這種方式下，每個預(yù)算項目都好像是新的一樣，都必須優(yōu)先考慮證明其可行性，每個項目都從零建起。零基預(yù)算強(qiáng)調(diào)一切從零開始，摒棄支出中不合理部分，能促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)核算。編制這種預(yù)算，要耗費大量時間，而且它還需要高層管理者的參與。
4.2 構(gòu)建全面預(yù)算管理體系應(yīng)考慮的因素
4.2.1 崗位編制預(yù)算：以各科室年度門診量和病床住院數(shù)工作計劃指標(biāo)為基礎(chǔ)，具體指標(biāo)編制方法如下：（1）床位數(shù)，（2）
病床使用日數(shù)，（3）門診人次，（4）職工人數(shù)。
4.2.2 收入預(yù)算編制：收入預(yù)算由財政補(bǔ)助收入和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入兩部分組成，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要包括門診收入、住院收入、檢查收入三部分。門診收入和住院收入按年度計劃工作量和平均收費標(biāo)準(zhǔn)編制，具體編制指標(biāo)如下：（1）門診收入，（2）住院收入，（3）制劑收入和其他收入。制劑收入和其他收入預(yù)算數(shù)可以根據(jù)上年實際執(zhí)行水平，參照預(yù)算年度可能發(fā)生的變化因素而定。（4）藥品收入：藥品收入分為門診藥品收入、住院藥品收入。在門診、住院藥品收入中，又可分為西藥收入、中成藥收入和中草藥收入。其預(yù)算的編制方法，可分別比照門診收入、住院收入預(yù)算的編制方法。
以上指標(biāo)擬定后應(yīng)先把收入指標(biāo)通過層層分解，下達(dá)給各個有收入的臨床科室，鼓勵他們拓寬服務(wù)渠道，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，擴(kuò)大醫(yī)療市場份額，保證醫(yī)院整體收入指標(biāo)的實現(xiàn)。
4.2.3 支出預(yù)算編制：在上一年支出的基礎(chǔ)上結(jié)合本年工作要點，下達(dá)支出預(yù)算指標(biāo)到科室及職能部門，具體支出由固定成本和變動成本構(gòu)成，固定成本由人員支出、日常公用支出構(gòu)成，變動成本由各科室開展的新技術(shù)、新項目而定。具體編制指標(biāo)如下：（1）工資：工資預(yù)算根據(jù)全年平均職工人數(shù)和每一職工年平均工資標(biāo)準(zhǔn)計算。（2）補(bǔ)助工資：補(bǔ)助工資包括臨時工資、衛(wèi)生津貼、糧貼、交通補(bǔ)貼等。（3）職工福利費：職工福利費包括福利費、工會經(jīng)費、獨生子女補(bǔ)貼等。（4）離退休人員費用。（5）公務(wù)費：公務(wù)費包括辦公費、郵電費、差旅費等。（6）藥品費：藥品費可根據(jù)藥品收入預(yù)算數(shù)剔出藥品進(jìn)銷差價后編制。（7）原材料：原材料預(yù)算根據(jù)上年原材料占制劑收入的比例，結(jié)合本年具體情況而定。（8）衛(wèi)生材料：衛(wèi)生材料包括血、氧氣費、化驗材料、敷料等。其預(yù)算數(shù)可根據(jù)上年各類材料占相應(yīng)收入的比例，適當(dāng)考慮物價變動因素確定。（9）其他材料、低值易耗品、業(yè)務(wù)費、其他費用 可比照公務(wù)費的方法編制。（10）一般修購費：一般修購費預(yù)算按業(yè)務(wù)收入預(yù)算的一定比例計算求得。（11）大型設(shè)備更新維護(hù)費：大型設(shè)備更新維護(hù)費按醫(yī)院的大型設(shè)備原值×國家規(guī)定的提取比例計算。 4.2.4 政府采購預(yù)算編制：（1）政府采購適應(yīng)范圍：政府采購適應(yīng)范圍，是指使用財政性資金采購貨物、工程和服務(wù)。財政性資金既包括預(yù)算內(nèi)資金、預(yù)算外資金，也包括行政事業(yè)收入，以政府信譽(yù)或者財產(chǎn)擔(dān)保的借貸以及屬于所有的其他資金，換句話說，醫(yī)院用一切資金采購貨物、工程和服務(wù)均應(yīng)列入政府采購范疇。但不少醫(yī)院管理者錯誤的認(rèn)為，只有用財政撥款資金采購貨物、工程和服務(wù)，才能進(jìn)入政府采購程序。這種把資金來源停留在財政撥付資金上的做法客觀縮小了政府采購的范圍。（2）政府采購組織形式：政府采購組織形式分為政府集中采購、部門集中采購和分散采購。政府集中采購是指采購單位納入政府集中采購目錄中的通用采購項目以及超過采購限額標(biāo)準(zhǔn)的其他采購項目，然后委托依法設(shè)定的集中采購機(jī)構(gòu)進(jìn)行代理的采購活動。集中采購是指衛(wèi)生主管部門統(tǒng)一實施的本部門、本系統(tǒng)有特殊要求的采購活動，如藥品和醫(yī)療設(shè)備等。分散采購也稱自行采購，是指由采購單位組織實施的政府采購集中采購目錄以及限額標(biāo)準(zhǔn)以下采購項目的采購活動。醫(yī)院的藥品、醫(yī)療設(shè)備采購就屬于集中采購的形式。（3）政府集中采購目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)：政府采購預(yù)算的漏編，不但會造成采購計劃難以實施，而且違法采購還要受到行政的處罰和經(jīng)濟(jì)上的罰款。政府集中采購目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)通常由政府委托財政部門制定，共分三大類：貨物類、工程類、服務(wù)類。有的雖然沒有列入政府集中采購項目，但單價或批量達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)，也要納入政府集中采購。（4）編制政府采購預(yù)算：采購預(yù)算應(yīng)分為政府集中采購、部門采購、分散采購三部分，每部分要注明品名、規(guī)格、型號、單位、單價和金額，報送上級衛(wèi)生行政部門審查同意后轉(zhuǎn)報同級財政部門。編制政府采購預(yù)算，要注意與醫(yī)院整體預(yù)算相銜接，不能超過整體預(yù)算中相關(guān)支出計劃額數(shù)。（5）基本建設(shè)預(yù)算。（6）項目預(yù)算：各部門應(yīng)先對將開展的新技術(shù)新項目的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益綜合考查評定據(jù)以編制項目預(yù)算。
5 開展全面預(yù)算管理工作的長期性和艱巨性
5.1 預(yù)算不等于預(yù)測：預(yù)測是一種事先的估計，它可以是口頭形式，也可以是書面形式，而預(yù)算是根據(jù)預(yù)測所制定的幾種方案，并從這幾種方案中選擇出一種最好的方案，必須是程序化的和書面形式的；預(yù)算是對預(yù)測的一種反映，是對預(yù)測的規(guī)劃。因此，醫(yī)院全面預(yù)算既是由醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入、結(jié)余、成本、費用、現(xiàn)金流量等單項預(yù)算組成的責(zé)任指標(biāo)體系，又是醫(yī)院的整體“作戰(zhàn)方案”，還是到期（年終）獎懲的標(biāo)準(zhǔn)，激勵和約束制度的核心。
5.2 完善預(yù)算考評機(jī)制：對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核是促進(jìn)預(yù)算管理不斷進(jìn)步，保證預(yù)算執(zhí)行的有效手段。完善的預(yù)算考評機(jī)制包括兩方面，一方面預(yù)算委員會要及時地從預(yù)算執(zhí)行的正負(fù)差異中分析出主觀因素和客觀因素，適時提出糾正預(yù)算偏差的對策，必要時可調(diào)整個別期間的預(yù)算方案；另一方面要對預(yù)算項目的社會效益、經(jīng)濟(jì)效益、技術(shù)指標(biāo)等方面進(jìn)行考核與評估，從中找出差距，總結(jié)經(jīng)驗，提高預(yù)算管理水平，同時也對今后的預(yù)算項目的申報審批提供依據(jù)。預(yù)算考核時，應(yīng)注意選擇適合的考核與評價方法，注意定量評價結(jié)合定性評價。
5.3 嚴(yán)格全面預(yù)算審批制度：通過預(yù)算審批，使全面預(yù)算管理的各項制度規(guī)則、各類目標(biāo)要求對醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、每一個部門、每一個職工產(chǎn)生約束力，在這種約束力的影響下，醫(yī)院的經(jīng)營行為、管理行為以及職工的個人行為的規(guī)范也勢必會相應(yīng)形成，這樣全面預(yù)算管理的要求才能在醫(yī)院日常經(jīng)營管理中得到體現(xiàn)，成為規(guī)范醫(yī)院日常管理的準(zhǔn)繩，從而提高醫(yī)院全面預(yù)算的嚴(yán)肅性和約束性。因此，醫(yī)院及其監(jiān)管部門都要根據(jù)醫(yī)院財務(wù)制度要求對預(yù)算草案進(jìn)行綜合審核。
5.4 建立高素質(zhì)的醫(yī)院財務(wù)管理者隊伍：醫(yī)院應(yīng)該逐步建立專業(yè)化的醫(yī)院財務(wù)管理者隊伍，使財會人員不再僅充當(dāng)傳統(tǒng)的“記賬員”角色，而是成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的“設(shè)計師”或“工程師”，真正發(fā)揮醫(yī)院經(jīng)營管理的決策咨詢作用；財務(wù)管理系統(tǒng)的核心由會計核算向財務(wù)管理的理財方面轉(zhuǎn)移，貫穿醫(yī)院經(jīng)營的全過程，滲透到醫(yī)院的各個領(lǐng)域、各個環(huán)節(jié)之中，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的一個關(guān)鍵。
