摘要：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以支定收、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則運(yùn)作，作為一種保障醫(yī)療需求的社會保險(xiǎn)制度，醫(yī)療消費(fèi)需求的剛性和消費(fèi)信息的不對稱性使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的風(fēng)險(xiǎn)逐步凸現(xiàn)。它既要保障職工的基本醫(yī)療需要，又要充分考慮財(cái)政、企業(yè)、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力。文章以江蘇省興化市醫(yī)療保險(xiǎn)基金在財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部控制方面的經(jīng)驗(yàn)為例，探討醫(yī)療保險(xiǎn)基金如何在財(cái)務(wù)管理、內(nèi)控制度方面加強(qiáng)力量，切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；內(nèi)部控制；財(cái)務(wù)管理機(jī)制
一、社會保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度的由來和現(xiàn)狀
內(nèi)控是個(gè)外來的概念，它是現(xiàn)代組織在對內(nèi)部經(jīng)濟(jì)或業(yè)務(wù)活動進(jìn)行了管理以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的一種重要管理手段。我國社保經(jīng)辦的內(nèi)控建設(shè)起步較晚，原勞動保障部于2007年印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法〉的通知》（勞社部發(fā)[2007]2號），對加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。應(yīng)該說社保經(jīng)辦部門是準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu)，費(fèi)用繳納、基金歸集、記錄變更、待遇發(fā)放等無不與錢相關(guān)。而且，社保經(jīng)辦比銀行業(yè)務(wù)還多出參保人個(gè)人權(quán)益的管理。所以，社保經(jīng)辦管理工作的工作性質(zhì)決定了必須要有健全有效的內(nèi)部控制機(jī)制，靠制度去管人、管錢、管事。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為社會保障五大基金之一，切實(shí)關(guān)系到千千萬萬人的切身利益，為了保障國家、企業(yè)、個(gè)人的利益，管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金、保障基金的安全運(yùn)行，就要求我們加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理，制定各種政策、內(nèi)控制度加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。
二、江蘇興化市醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制、財(cái)務(wù)管理運(yùn)行狀況
江蘇興化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2000年8月建立以來，緊緊圍繞如何有效地發(fā)揮財(cái)務(wù)管理職能做出了積極探討和深入研究，在工作和實(shí)踐中逐步創(chuàng)新建立了財(cái)務(wù)管理的四大機(jī)制。
（一）建立高效的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制，確保財(cái)務(wù)管理工作“管”得到位
高效的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理組織機(jī)構(gòu)是確保財(cái)務(wù)監(jiān)督管理順利實(shí)現(xiàn)的前提。2007年3月底，江蘇興化市在全省率先實(shí)施金保工程，將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育五個(gè)險(xiǎn)種“五險(xiǎn)合一”，統(tǒng)一征收計(jì)劃、統(tǒng)一稅務(wù)征繳、分別待遇發(fā)放。新設(shè)成立了社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳中心、財(cái)務(wù)基金管理中心、財(cái)務(wù)稽核審計(jì)科。征繳中心專門負(fù)責(zé)核定繳費(fèi)單位各月的征收計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處負(fù)責(zé)參保人員和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報(bào)與審核、財(cái)務(wù)基金管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的二次審核和撥付。該市在全國率先將醫(yī)療保險(xiǎn)征收、費(fèi)用審核、費(fèi)用撥付交付不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，（醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅統(tǒng)一征收、醫(yī)療費(fèi)用由勞動部門負(fù)責(zé)審核、經(jīng)審核過的醫(yī)療費(fèi)用由財(cái)政統(tǒng)一發(fā)放），防止某一部門權(quán)力過于集中，達(dá)到了的內(nèi)部牽制的目的。此外，財(cái)務(wù)稽核審計(jì)科專門負(fù)責(zé)對各項(xiàng)基金的業(yè)務(wù)運(yùn)行、財(cái)務(wù)結(jié)算進(jìn)行監(jiān)督管理，定期、不定期的組織對征收核定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、財(cái)務(wù)撥付等程序的審查。包括對參保人員繳費(fèi)基數(shù)的審核、對醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷支付的審核、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無騙保、套保行為的審核、對基金支付是否符合程序、制度的審核。采取日常審查、抽查與實(shí)地檢查相結(jié)合的方式，嚴(yán)格捍衛(wèi)醫(yī)療保障基金的安全完整。
嚴(yán)密的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理制度是確保財(cái)務(wù)監(jiān)督管理順利實(shí)施的關(guān)鍵。在工作實(shí)踐中，按照上級規(guī)定，逐步制定完善了《財(cái)務(wù)內(nèi)控制度》、《大額基金支出復(fù)審復(fù)核規(guī)定》、《財(cái)務(wù)內(nèi)審管理制度》，對超過3萬元的基金支出，規(guī)定除了雙人復(fù)核外，還必須由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字審核。每年組織兩次財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì)，對工傷、生育、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況進(jìn)行審核，由醫(yī)療、財(cái)務(wù)、基金管理等部門抽調(diào)人員組成內(nèi)審小組，通過隨機(jī)抽查、票據(jù)抽樣等途徑加以考評。堅(jiān)持做到，保證內(nèi)控制度的有效性，對不適應(yīng)的內(nèi)控制度及時(shí)修改完善，確保制度有效執(zhí)行。
（二）建立有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析機(jī)制，確保政策調(diào)整的及時(shí)到位
江蘇興化市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，因?yàn)槿鄙儇?cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)性資料庫，起步運(yùn)作時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的基準(zhǔn)水平確定得偏低，保證基金平衡運(yùn)行的安全系數(shù)比較高。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，應(yīng)注意基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與整理，建立財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的定期分析、報(bào)告機(jī)制，定期全方位、多角度地分析基金運(yùn)行情況。
在醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行幾年后，公務(wù)員補(bǔ)助基金結(jié)余率非常高，全年享受公務(wù)員補(bǔ)助的人員較少，參保人員負(fù)擔(dān)較重。為提高參保人員的醫(yī)療保障水平，江蘇興化市出臺了各種政策，將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付段改由公務(wù)員補(bǔ)助基金承擔(dān)，凡參加公務(wù)員補(bǔ)助的參保人員就可以不用自付住院起付段，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，受到了廣大參保人員的一致好評。
財(cái)務(wù)分析機(jī)制的建立，使領(lǐng)導(dǎo)者及時(shí)、準(zhǔn)確了解基金運(yùn)行的情況，便于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的及時(shí)調(diào)整。醫(yī)療保障水平的提高，增加了社會對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)同度，促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)。
（三）建立全面的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系，確保醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控管理的有效運(yùn)行
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作是個(gè)動態(tài)過程，涉及到參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個(gè)主體，同時(shí)還涉及門診、住院等醫(yī)療行為，在統(tǒng)帳分開的政策下，需要設(shè)計(jì)一套全面、系統(tǒng)的分析指標(biāo)，并實(shí)施動態(tài)監(jiān)控，確保有效管理。
1、明確指標(biāo)分析體系。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)和日常管理的實(shí)際需要，將醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行對比分析。參保人員的報(bào)銷比例過高、過低，系統(tǒng)都會自動篩選出來，財(cái)務(wù)人員再根據(jù)篩選結(jié)果進(jìn)行分析、論證。
2、明確指標(biāo)分析頻率。經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行，我們根據(jù)指標(biāo)與費(fèi)用控制的關(guān)聯(lián)程度，對指標(biāo)體系進(jìn)行綜合分析和篩選，分類確定了各類指標(biāo)的分析頻次，即實(shí)時(shí)指標(biāo)、旬指標(biāo)、月指標(biāo)、季指標(biāo)、年指標(biāo)，確定了各類指標(biāo)的分析監(jiān)控時(shí)間段、周期，從而努力實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，違規(guī)行為第一時(shí)間告知，違規(guī)費(fèi)用在第一時(shí)間扣除。分析指標(biāo)的確立，為醫(yī)療費(fèi)用稽核指明方向，使費(fèi)用稽核更加有的放矢。
（四）建立系統(tǒng)的財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制，全面參與醫(yī)療費(fèi)用的控制與管理
醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)是確?；鹗罩胶狻踩\(yùn)行、基本醫(yī)療需求得到保障。我們在財(cái)務(wù)監(jiān)督管理工作中，財(cái)務(wù)人員全面參與費(fèi)用的稽核和控制，充分發(fā)揮自身的財(cái)務(wù)專長，通過指標(biāo)的監(jiān)控和分析，出現(xiàn)的不正常苗頭及時(shí)進(jìn)行稽查，使費(fèi)用控制的關(guān)口前移，扭轉(zhuǎn)以往財(cái)務(wù)監(jiān)督均為事后監(jiān)督的弊端，改為事前預(yù)警和事中控制，并將稽查分為重點(diǎn)指標(biāo)稽查、重點(diǎn)人群稽查、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查、重點(diǎn)病種稽查四類。
1、對異常單位的重點(diǎn)稽查。在實(shí)施稽查中，重點(diǎn)對上年度考核得分較低以及醫(yī)院日常管理比較混亂的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，并對各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行了實(shí)行監(jiān)控。
2、對非醫(yī)保支付范圍對象的重點(diǎn)稽查。在費(fèi)用結(jié)報(bào)過程中，嚴(yán)格按政策文件和財(cái)務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行，嚴(yán)把基金支出關(guān)口。江蘇興化市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，工傷、交通事故、打架斗毆、女職工生育等發(fā)生的費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因此，我們重點(diǎn)圍繞外傷及生育病種進(jìn)行了核查。
開展內(nèi)控建設(shè)是提高經(jīng)辦管理規(guī)范化、制度化水平的重要途徑。根據(jù)《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制四大方面。加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，有利于提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)社會保險(xiǎn)法律法規(guī)的執(zhí)行力，確保國家各項(xiàng)方針政策得到及時(shí)、準(zhǔn)確的貫徹落實(shí)；有利于更好地維護(hù)基金的安全完整，維護(hù)參保單位和個(gè)人的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)社會保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)和可持續(xù)發(fā)展；有利于不斷改進(jìn)和提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)水平和工作效率，更好地滿足廣大群眾對社會保障管理和服務(wù)的需求。同時(shí)，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，還可以通過不斷控制和修正工作的偏差，更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)定的工作目標(biāo)和工作要求。因此，重視并大力加強(qiáng)建設(shè)，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行職能，實(shí)現(xiàn)政府規(guī)定的保障和服務(wù)民生的重要目標(biāo)提供可靠保障和重要支撐。
參考文獻(xiàn)：
1、高文洪.完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金之淺見[J].農(nóng)業(yè)科研經(jīng)濟(jì)管理,2008(2).
2、孫作明.完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡機(jī)制之我見[A].江蘇省勞動和社會保障論文集[C].2008(8).
3、蔣潔,石祥.對我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)監(jiān)督的思考[J].產(chǎn)業(yè)與科技論壇,2008(10).
4、徐堯生.醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的成因及控制策略[J].勞動保障世界,2007(1).
5、丁利強(qiáng).我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展綜述[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2007(6).
6、王莉,趙永生.非公企業(yè)員工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革新思路[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2009(4).
