摘要：隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)發(fā)生了很大的改變，變成了自負(fù)盈虧、自我發(fā)展和自我約束的獨(dú)立法人。隨后，醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)一步開(kāi)放，各種形式的醫(yī)院相繼出現(xiàn)，且越來(lái)越多。同時(shí)，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助力度卻逐年下降，醫(yī)院面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何降低醫(yī)療成本，優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力，走“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”的質(zhì)量效益發(fā)展道路，成為醫(yī)院管理者所重視的問(wèn)題。自此，全面預(yù)算管理作為一種先進(jìn)的經(jīng)濟(jì)管理和內(nèi)部控制手段，逐漸被應(yīng)用到醫(yī)院管理工作中去。
關(guān)鍵詞：醫(yī)院；全面預(yù)算管理；應(yīng)用
全面預(yù)算管理是一種先進(jìn)的管理手段，目前已在企業(yè)廣泛應(yīng)用，為企業(yè)降低成本，提高收入，增加效益做出了巨大的貢獻(xiàn)。近年來(lái)，由于醫(yī)院提高自身經(jīng)濟(jì)管理水平的需要，全面預(yù)算管理逐步被引入醫(yī)院。然而，目前少有人對(duì)全面預(yù)算管理在醫(yī)院中的應(yīng)用進(jìn)行深入系統(tǒng)的探討，醫(yī)院預(yù)算管理中出現(xiàn)的許多問(wèn)題也得不到實(shí)質(zhì)性的解決。因此，有必要結(jié)合全面預(yù)算管理在企業(yè)的理論及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，和目前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理者或?qū)嶋H工作者的初步研究，對(duì)全面預(yù)算管理在醫(yī)院中的應(yīng)用進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究。
一、傳統(tǒng)醫(yī)院預(yù)算管理模式存在的問(wèn)題
在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的今天，醫(yī)院處于激烈的行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中，若使醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，醫(yī)院管理水平的高低是關(guān)鍵，而全面的預(yù)算管理更是關(guān)鍵中的一環(huán)。所以，如何編制預(yù)算，預(yù)算的審批、執(zhí)行與監(jiān)控等具體的操作過(guò)程更是重中之重。
隨著醫(yī)院體制及醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制的改革，特別是近年來(lái)，衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)院預(yù)算管理模式已不能適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，其弊端與問(wèn)題也不斷顯現(xiàn)出來(lái)。主要表現(xiàn)為以下方面：
（一）預(yù)算管理意識(shí)
編制預(yù)算僅隨著醫(yī)院體制及醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制的改革，特別是近年來(lái)，衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展僅是為了完成上級(jí)部門(mén)布置的任務(wù)，或作為向上級(jí)部門(mén)要錢(qián)的手段，沒(méi)有把預(yù)算作為一種管理的手段。作為事業(yè)單位，向上級(jí)部門(mén)編報(bào)年度預(yù)算是醫(yī)院必須完成的工作。但許多醫(yī)院僅僅將編制預(yù)算當(dāng)作向上級(jí)主管部門(mén)申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)的一種手段。預(yù)算工作基本是財(cái)務(wù)部門(mén)年初根據(jù)上級(jí)部門(mén)規(guī)定的格式編報(bào)預(yù)算，年末將當(dāng)年實(shí)際發(fā)生數(shù)與預(yù)算做對(duì)比，預(yù)算工作就算完成了，沒(méi)有把預(yù)算當(dāng)作一種管理的手段應(yīng)用于醫(yī)院管理中。
（二）預(yù)算管理體系
完整的預(yù)算管理體系包括預(yù)算的編制、預(yù)算的執(zhí)行、預(yù)算的分析與評(píng)價(jià)、預(yù)算的考核與激勵(lì)。為保證預(yù)算管理的有效實(shí)施，還應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的預(yù)算管理組織。目前絕大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有建立起完整的全面預(yù)算管理體系，從而保證不了全面預(yù)算管理的實(shí)施。
預(yù)算的編制應(yīng)當(dāng)包括院級(jí)預(yù)算和責(zé)任預(yù)算，但目前的醫(yī)院預(yù)算僅僅以單位為主體，按照會(huì)計(jì)科目編制單位預(yù)算，沒(méi)有將醫(yī)院預(yù)算分解到各責(zé)任主體，預(yù)算完成與否、完成的程度如何，與各部門(mén)、各科室及醫(yī)院?jiǎn)T工沒(méi)有直接關(guān)系，保證不了預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
（三）預(yù)算內(nèi)容
目前的醫(yī)院預(yù)算僅包括業(yè)務(wù)收支預(yù)算。但近年來(lái)，隨著人民群眾收入水平的增加和生活水平的提高，對(duì)就醫(yī)環(huán)境的要求越來(lái)越高。為了適應(yīng)這種趨勢(shì)，醫(yī)院不斷改造、裝修房屋和各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施，美化環(huán)境。各種新技術(shù)、新設(shè)備、新的治療手段層出不窮，醫(yī)院的設(shè)備不斷增加，不斷更新?lián)Q代。大購(gòu)、大修增加了醫(yī)院的資金流出，許多醫(yī)院入不敷出，資金缺口非常大。但是，醫(yī)院目前的預(yù)算內(nèi)容中沒(méi)有籌資預(yù)算，給資金管理帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)。
隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)變得越來(lái)越復(fù)雜，住院預(yù)交金的管理和結(jié)算，醫(yī)保病人費(fèi)用的管理與結(jié)算，材料、藥品的采購(gòu)與結(jié)算，儀器設(shè)備采購(gòu)與付款，房屋建設(shè)與改造等等，都涉及到往來(lái)款項(xiàng)的管理，有些醫(yī)院應(yīng)付款項(xiàng)和應(yīng)收款項(xiàng)達(dá)到上升到相當(dāng)大的數(shù)字，但是目前的醫(yī)院預(yù)算內(nèi)容中沒(méi)有往來(lái)款項(xiàng)預(yù)算。
醫(yī)院藥品成本約占醫(yī)院成本總額的30-40％，近幾年衛(wèi)生材料，尤其是高值衛(wèi)生材料越來(lái)越呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，占醫(yī)院成本總額的17-18％。但是許多醫(yī)院不做采購(gòu)預(yù)算，沒(méi)有庫(kù)存限額管理，給醫(yī)院的資金管理帶來(lái)很大隱患。
醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)是由眾多的臨床醫(yī)技科室共同完成的。這種多個(gè)臨床醫(yī)技科室各有各的業(yè)務(wù)范圍和特點(diǎn)，如果不編制責(zé)任預(yù)算，醫(yī)院很難預(yù)計(jì)各臨床醫(yī)技科室預(yù)算年度的業(yè)務(wù)收支情況。沒(méi)有各臨床醫(yī)技科室的收入和支出預(yù)算，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支預(yù)算則是無(wú)源之水，無(wú)本之木，預(yù)算的落實(shí)與執(zhí)行也是得不到保障的。但是，目前的醫(yī)院預(yù)算僅限于院級(jí)預(yù)算，少數(shù)醫(yī)院將個(gè)別項(xiàng)目按定額分解到職能部門(mén)和業(yè)務(wù)科室，如辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)等，很少有醫(yī)院編制責(zé)任預(yù)算。
（四）預(yù)算編制
1、預(yù)算編制缺乏廣泛的參與性。預(yù)算編制應(yīng)當(dāng)是全員參與的一項(xiàng)工作，通過(guò)編制預(yù)算，讓廣大職工了解醫(yī)院的事業(yè)計(jì)劃和發(fā)展目標(biāo)，但目前醫(yī)院編制預(yù)算基本是財(cái)務(wù)部門(mén)和個(gè)別幾個(gè)部門(mén)的事情。財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)上級(jí)的要求，布置設(shè)備管理部門(mén)編制預(yù)算年度設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃，布置后勤部門(mén)編制維修項(xiàng)目計(jì)劃，布置人事部門(mén)拿出預(yù)算年度的進(jìn)人計(jì)劃，財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)上述計(jì)劃和往年的業(yè)務(wù)收支情況，編制預(yù)算年度的業(yè)務(wù)收支預(yù)算。
2、編制方法不盡科學(xué)。目前醫(yī)院基本上采用“基數(shù)法”編制預(yù)算，即根據(jù)去年的基數(shù)加本年增減因數(shù)來(lái)確定年度的預(yù)算收支規(guī)模。但近年來(lái)，醫(yī)院的收入、支出和投資規(guī)模大幅度提高，職工福利待遇穩(wěn)步增長(zhǎng)，收入和支出金額不能與往年同期相比，若還用“基數(shù)法”編制預(yù)算，則有可能使預(yù)算成為空頭支票。另一方面，有的職能部門(mén)用以前年度日常支出作為編制標(biāo)準(zhǔn)，有可能故意擴(kuò)大日常支出，以便以后年度獲得較大的預(yù)算支出標(biāo)準(zhǔn)，也容易造成資源浪費(fèi)。
（五）預(yù)算執(zhí)行
當(dāng)前，醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行表現(xiàn)為預(yù)算約束力軟化。醫(yī)院預(yù)算只編制到院級(jí)預(yù)算，沒(méi)有進(jìn)一步分配到部門(mén)和科室，對(duì)部門(mén)和科室沒(méi)有任何約束力，保障不了預(yù)算收支目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。有些項(xiàng)目盡管做了預(yù)算，實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中也往往不按預(yù)算執(zhí)行。由于預(yù)算約束力不強(qiáng)，資金支出無(wú)計(jì)劃、無(wú)重點(diǎn)，使有限的資金得不到充分的利用，有些急需要資金解決的項(xiàng)目卻又無(wú)資金啟動(dòng)，繼而進(jìn)一步加劇資金供需矛盾。
（六）預(yù)算的評(píng)價(jià)監(jiān)督
目前，醫(yī)院基本沒(méi)有建立起預(yù)算評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制。預(yù)算編制的如何，預(yù)算執(zhí)行情況如何，基本沒(méi)有評(píng)價(jià)與監(jiān)督。
綜上所述，目前的醫(yī)院預(yù)算管理無(wú)論在預(yù)算管理的意識(shí)方面，還是在預(yù)算的編制、執(zhí)行、及評(píng)價(jià)監(jiān)督等具體的實(shí)施過(guò)程中，都還存在許多問(wèn)題，預(yù)算管理機(jī)制還很不完善，預(yù)算管理效益遠(yuǎn)沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)，需要在醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算管理意識(shí)，建立并完善預(yù)算管理機(jī)制，使預(yù)算管理真正發(fā)揮其作用。
醫(yī)院全面預(yù)算管理體系應(yīng)當(dāng)包括全面預(yù)算的編制、執(zhí)行、預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析及對(duì)責(zé)任單位預(yù)算執(zhí)行情況的考評(píng)和獎(jiǎng)懲。本文主要闡述全面預(yù)算管理的組織模式及預(yù)算的編制。
二、醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織模式
全面預(yù)算管理作為一種管理控制系統(tǒng)，需要有相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)才能得以順利實(shí)施。全面預(yù)算管理組織體系在全面預(yù)算管理活動(dòng)中起主導(dǎo)作用，它是全面預(yù)算管理實(shí)施的主體。預(yù)算組織由預(yù)算管理組織和預(yù)算執(zhí)行組織兩個(gè)層面組成。預(yù)算管理組織負(fù)責(zé)預(yù)算的編制、審定、協(xié)調(diào)、調(diào)整和反饋，預(yù)算執(zhí)行組織是預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的責(zé)任單位。
三、醫(yī)院全面預(yù)算的內(nèi)容體系
預(yù)算管理是一種全過(guò)程、全方位、全員性的管理，因此，預(yù)算內(nèi)容體系應(yīng)當(dāng)是全面而系統(tǒng)的，必須涵蓋單位經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的全部。根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，醫(yī)院的預(yù)算體系應(yīng)當(dāng)包括責(zé)任預(yù)算、院級(jí)預(yù)算及醫(yī)院總預(yù)算。其中責(zé)任預(yù)算包括職能部門(mén)及臨床醫(yī)技科室的預(yù)算；院級(jí)預(yù)算是指醫(yī)院負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)、財(cái)產(chǎn)物資、人力資源管理、后勤保障等方面管理的職能部門(mén)，根據(jù)本部門(mén)所承擔(dān)的管理職能，以及各責(zé)任中心提供的責(zé)任預(yù)算和醫(yī)院的年度預(yù)算目標(biāo)，編制的醫(yī)院層級(jí)的預(yù)算；醫(yī)院總預(yù)算是指在對(duì)責(zé)任預(yù)算和院級(jí)預(yù)算進(jìn)行審核分析的基礎(chǔ)上，由預(yù)算專(zhuān)職管理部門(mén)根據(jù)醫(yī)院的年度事業(yè)計(jì)劃和預(yù)算目標(biāo)，按照上級(jí)主管部門(mén)的要求所做的醫(yī)院總體財(cái)務(wù)預(yù)算。
四、醫(yī)院全面預(yù)算的編制
對(duì)醫(yī)院預(yù)算編制的構(gòu)建包括預(yù)算編制前的準(zhǔn)備工作、預(yù)算編制程序、預(yù)算編制方法3個(gè)方面。
（一）編制前的準(zhǔn)備工作
編制預(yù)算以前，預(yù)算專(zhuān)職管理部門(mén)需要做大量的準(zhǔn)備工作，掌握充分的資料，為編制預(yù)算和審核各責(zé)任中心的預(yù)算打好基礎(chǔ)。
1、制定工作計(jì)劃。預(yù)算是對(duì)工作計(jì)劃具體化、數(shù)量化的一種表現(xiàn)形式，要進(jìn)行預(yù)算首先必須明確工作計(jì)劃。故醫(yī)院各基層預(yù)算科室在申報(bào)預(yù)算前，必須制定預(yù)算年度的工作計(jì)劃。只有在明確科室工作計(jì)劃后，才可以合理地申報(bào)資源，合理地編制預(yù)算。若沒(méi)有工作計(jì)劃就盲目地編制預(yù)算，其結(jié)果必然是憑經(jīng)驗(yàn)和拍腦袋的結(jié)果，很難真實(shí)反映未來(lái)的資源需求。
2、完善醫(yī)院管理制度。醫(yī)院全面預(yù)算建立在歸口管理的基礎(chǔ)上，必須明確區(qū)分各歸口管理部門(mén)的職責(zé)，避免無(wú)人管理和多頭管理局面的出現(xiàn)。同時(shí)，責(zé)任明晰的管理制度也讓各基層預(yù)算科室明確自己預(yù)算編制的具體內(nèi)容，不會(huì)出現(xiàn)重報(bào)或漏報(bào)的現(xiàn)象，真正實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算。
3、制定部分項(xiàng)目的支出標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)該對(duì)部分支出項(xiàng)目制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，這樣不僅讓各基層預(yù)算單位在制定預(yù)算時(shí)有據(jù)可依，也讓費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)部門(mén)在審核報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用時(shí)有據(jù)可依，便于更準(zhǔn)確地編制預(yù)算，更有利地控制成本。
4、完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。全面預(yù)算是建立在科室預(yù)算的基礎(chǔ)上，故科室的歷史數(shù)據(jù)是否完善是全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)。實(shí)施全面預(yù)算管理的醫(yī)院必須具有至少5年的分科室業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)，1年的科室成本核算數(shù)據(jù)。同時(shí)，具備人員工資、離退休人員工資、固定資產(chǎn)折舊等信息的數(shù)據(jù)庫(kù)也是醫(yī)院全面預(yù)算得以順利實(shí)施的基礎(chǔ)。
5、制定全面預(yù)算實(shí)施日程表。預(yù)算日程表是一項(xiàng)預(yù)算計(jì)劃和控制工具，充當(dāng)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程的指導(dǎo)方針，它應(yīng)該至少包括以下內(nèi)容：開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、預(yù)算內(nèi)容、編制部門(mén)、負(fù)責(zé)人。
全面預(yù)算的編制是一個(gè)全面預(yù)算、全員參與的過(guò)程，預(yù)算的編制有順序性，某些項(xiàng)目的預(yù)算編制是以另一部分項(xiàng)目的預(yù)算完成為基礎(chǔ)的。因此，必須制定一個(gè)日程表，對(duì)預(yù)算編制的順序進(jìn)行明確。同時(shí)，預(yù)算日程表里完成時(shí)間的限制使預(yù)算的編制不會(huì)無(wú)限期延長(zhǎng)，以致無(wú)法在預(yù)算年度開(kāi)始前完成。日程表中指明編制部門(mén)和負(fù)責(zé)人，可以有效避免相互推卸責(zé)任的情況出現(xiàn)，是預(yù)算編制順利完成的保證。
（二）預(yù)算編制程序
醫(yī)院全面預(yù)算的編制一般按照“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的程序進(jìn)行，這樣既能充分調(diào)動(dòng)員工的積極性，又能確保醫(yī)院整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，能很好地達(dá)到全面預(yù)算管理的目標(biāo)。
（三）預(yù)算編制方法
傳統(tǒng)的醫(yī)院預(yù)算編制的方法比較單一，主要是采用基數(shù)法編制固定的年度預(yù)算。即在編制下年度預(yù)算時(shí)，主要以上一年度的實(shí)際預(yù)算收支為依據(jù)，在對(duì)影響下年度預(yù)算收支的各種因素分析的基礎(chǔ)上，確定下年度預(yù)算收支的一種方法。這種方法比較簡(jiǎn)便，易于操作，但往往掩蓋了單位此前存在的各種不合理的收支，不利于提高資金的使用效益。
預(yù)算的編制方法有多種，每種方法各有所長(zhǎng)。醫(yī)院在選擇預(yù)算管理方法時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持方便、實(shí)用的原則，在傳統(tǒng)預(yù)算管理方法的基礎(chǔ)上借鑒現(xiàn)代預(yù)算管理方法，并積極建立現(xiàn)代預(yù)算管理方法所必需的條件。
醫(yī)院的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，在主動(dòng)適應(yīng)政府預(yù)算管理體制的基礎(chǔ)上，建立與部門(mén)預(yù)算相適應(yīng)的醫(yī)院內(nèi)部的預(yù)算管理體制，按管理層次將組織收入、控制支出的責(zé)任和權(quán)力落實(shí)到具體的部門(mén)、科室和責(zé)任人，建立起分層次的、全面的、完整的醫(yī)院預(yù)算管理體系，提高醫(yī)院的預(yù)算管理效益。
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