市場競爭的日趨激烈，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的形勢越來越嚴(yán)峻，醫(yī)院經(jīng)營管理也面臨著重大挑戰(zhàn)。為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的客觀要求，醫(yī)院必須不斷提高自身的競爭力。而提高競爭力除了靠醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)外，經(jīng)營理念也是非常重要的方面。依法規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，控制醫(yī)院成本、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是新時(shí)期醫(yī)院的責(zé)任和義務(wù)。現(xiàn)代醫(yī)院加強(qiáng)成本核算，已成為迫在眉睫的當(dāng)務(wù)之急。成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的基礎(chǔ)工作，核算工作的深度與層次直接影響醫(yī)院成本管理的成效。
一、目前醫(yī)院成本核算工作存在的常見問題
（一）醫(yī)院成本核算制度不健全，成本核算的基礎(chǔ)較差
制定醫(yī)院成本核算制度是做好成本核算與管理工作的重要條件?，F(xiàn)行的“醫(yī)院會(huì)計(jì)制度”并未對成本核算做出具體規(guī)定，不能滿足成本核算的要求，使成本核算受到了影響。另外，由于長期受衛(wèi)生事業(yè)單位的“福利性”、“計(jì)劃性”等觀念影響，使得目前公立醫(yī)院的成本意識(shí)依然薄弱，群眾對成本核算認(rèn)識(shí)不足，成本核算的基礎(chǔ)較差。
（二）未進(jìn)行事前和事中成本核算
目前大多數(shù)醫(yī)院都未實(shí)施全過程成本核算，只進(jìn)行了事后成本核算。醫(yī)院的成本核算模式大多只是反映事后的成本信息，沒有進(jìn)行事前的成本計(jì)劃和事中成本差異的揭示和分析，事后也沒有對成本進(jìn)行考核，缺乏科學(xué)管理，即使有醫(yī)院進(jìn)行事前成本預(yù)算工作，也僅僅是留于形式，并沒有起到真正預(yù)算控制，也沒有進(jìn)行全程跟蹤監(jiān)督，對成本缺乏有較控制。
（三）以成本核算結(jié)果作為獎(jiǎng)金分配的依據(jù)不公平、不合理
成本核算在一定程度上增強(qiáng)了職工的成本意識(shí)，按照“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則進(jìn)行獎(jiǎng)金分配，打破了資金分配上的平均主義。但是，在實(shí)施過程中往往單純以成本核算的結(jié)果作為獎(jiǎng)金分配的依據(jù)是不公平、不合理的，容易造成科室重收入、輕質(zhì)量，引發(fā)不合理檢查、不規(guī)范收費(fèi)現(xiàn)象。同時(shí)，有的科室為了降低成本，不敢引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備，影響了正常業(yè)務(wù)開展和技術(shù)進(jìn)步；有的科室甚至偷工減料，損害了患者的利益。另外，如果按照統(tǒng)一的成本核算模式對所有科室進(jìn)行核算，并由此進(jìn)行分配，將會(huì)出現(xiàn)分配上的不合理，影響部分科室職工參與成本核算管理的積極性。
（四）醫(yī)技科室、特殊臨床科室和獨(dú)立的門診科室核算尚欠合理
由于這些科室性質(zhì)不同，很難用統(tǒng)一的核算辦法對其進(jìn)行核算。醫(yī)院根據(jù)不同科室的特點(diǎn)，首先直接確定科室收支結(jié)余的提成比例，然后再將收入按不同比例重復(fù)計(jì)入?yún)f(xié)作科室，而出現(xiàn)了交叉性收入。這種辦法雖然考慮到了不同科室的特點(diǎn)，增強(qiáng)了協(xié)作科室的積極性和主動(dòng)性，但是包含了一定的主觀因素，出現(xiàn)了重復(fù)計(jì)算收入，導(dǎo)致核算結(jié)果不夠科學(xué)合理，制約了醫(yī)院科室之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。
（五）醫(yī)院成本核算存在死角
在成本核算的實(shí)際操作中，目前醫(yī)院的成本大多數(shù)按發(fā)生的相關(guān)性進(jìn)入相應(yīng)的科室，未對醫(yī)院發(fā)生的所有成本進(jìn)行全方位的核算，行政管理、后勤部門、手術(shù)室及門診、急診等一些特殊部門的成本核算存在死角。主要反映在對職能管理部門沒有實(shí)行費(fèi)用定額指標(biāo)；對后勤服務(wù)部門沒有實(shí)行費(fèi)用包干；對門診、急診費(fèi)用耗材沒有實(shí)行成本核算。這在一定程度上減弱了職工的成本意識(shí)，制約了職工積極性的發(fā)揮。
（六）高層次人才短缺，核算技術(shù)落后
現(xiàn)有基層核算人員學(xué)歷低、職稱低，知識(shí)結(jié)構(gòu)單一，觀念陳舊，缺乏進(jìn)行全成本核算需要的基本素質(zhì)。實(shí)施成本核算和進(jìn)行成本管理，需要相應(yīng)技術(shù)人員的配合和操作，但實(shí)施過程中，由于方案本身的有限性，核算資料的不完整性，以及核算人員素質(zhì)的不一致，核算方法和技術(shù)不統(tǒng)一，實(shí)施的效果不盡相同，致使成本核算結(jié)果失真。
二、關(guān)于醫(yī)院成本核算工作的一些對策建議
（一）建立健全醫(yī)院成本管理組織系統(tǒng)，完善目標(biāo)成本管理
醫(yī)院應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，構(gòu)建完善的成本管理組織系統(tǒng)，制定適合自己醫(yī)院特點(diǎn)的成本核算制度，具體包括成本預(yù)測和決策制度、成本報(bào)表制度、成本分析制度、成本考核制度、醫(yī)院內(nèi)部價(jià)格制度、結(jié)算制度及其他有關(guān)規(guī)定，保證核算工作的正規(guī)化、制度化，保證質(zhì)量。通過成本核算工作的全面實(shí)施，充分利用成本核算數(shù)據(jù)實(shí)行“目標(biāo)成本”管理，讓群眾參與管理，把確定的成本目標(biāo)變?yōu)槁毠さ淖杂X行動(dòng)。這種內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制對醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高具有保障和促進(jìn)作用。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理永恒的主題，也是成本控制及管理工作的重要組成部分和目標(biāo)，確立成本意識(shí)和投入產(chǎn)出意識(shí)，積極探索控制成本支出的有效途徑。
（二）加強(qiáng)事前和事中成本核算控制，實(shí)現(xiàn)全過程成本核算控制
事前成本核算能夠起到成本預(yù)算控制，事中成本核算控制能起到全過程跟蹤監(jiān)督不斷找出問題，事后成本核算能夠加強(qiáng)成本核算控制的分析，進(jìn)一步找出問題并解決。三者有機(jī)結(jié)合，才是真正的成本核算，才能對成本消耗的合理性進(jìn)行有效控制。醫(yī)院在實(shí)施成本管理時(shí)，要在細(xì)化、深化科室成本核算的基礎(chǔ)上，做好成本的分析、控制以及效益的分析工作。要根據(jù)成本分析評(píng)價(jià)的結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)，對人員工資、各種材料消耗、水電消耗、公務(wù)費(fèi)及設(shè)備購置費(fèi)實(shí)現(xiàn)事前控制。要通過對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、病人費(fèi)用水平的考核，強(qiáng)化成本質(zhì)量的考核管理，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全過程、全員、全方位的成本控制。
（三）成本核算必須與全面質(zhì)量管理相結(jié)合
醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與成本之間互為因果關(guān)系，一般情況下，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是建立在高成本的基礎(chǔ)上，但有時(shí)醫(yī)院的高成本是因?yàn)橐恍┽t(yī)療服務(wù)質(zhì)量不好造成的。例如，醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的醫(yī)療事故加大了醫(yī)療服務(wù)成本支出；或者因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不好，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的信譽(yù)下降，使得醫(yī)療資源不能充分利用。因此，成本的節(jié)約不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價(jià)，臨床可以通過技術(shù)創(chuàng)新，提高治愈率，縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率來節(jié)約成本，增強(qiáng)效益；通過規(guī)范工作流程，提高工作效率來降低成本，真正做到“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”。醫(yī)療質(zhì)量的高低是醫(yī)院生存的生命線，要樹立提高醫(yī)療質(zhì)量就是降低成本的觀念，實(shí)現(xiàn)成本核算與全面質(zhì)量管理相結(jié)合，在獎(jiǎng)金分配上，要充分體現(xiàn)多勞多得、兼顧公平的原則，主動(dòng)運(yùn)用心理學(xué)、組織行為學(xué)的方法，努力在員工行為規(guī)范中引入一種內(nèi)在約束與刺激機(jī)制，使全體人員重視成本管理，增強(qiáng)效益觀念，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展的推動(dòng)力。
（四）領(lǐng)導(dǎo)層加強(qiáng)成本核算認(rèn)識(shí)和成本控制意識(shí)，使成本控制涉及到醫(yī)療服務(wù)全過程
目前醫(yī)院成本核算主要是為醫(yī)院內(nèi)部分配服務(wù)，是為獎(jiǎng)金分配而進(jìn)行，忽視了“醫(yī)、教、研和公益性”等方面的發(fā)展。醫(yī)院內(nèi)部，專業(yè)不同，科室性質(zhì)不同，醫(yī)療設(shè)備配置也不同。例如，內(nèi)科與外科無論是治療方法和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都存在著較大差異，收入的純利潤比率也不相同；再如，影像、超聲與化驗(yàn)同為輔助科室，但對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的技術(shù)要求不同，投入的人力成本也不同。所以不能用同一標(biāo)準(zhǔn)、同一系數(shù)來測算，其成本核算方法和成本控制措施也就不能相同。醫(yī)院應(yīng)考慮各部門特殊性和本單位具體情況，借鑒其他成功經(jīng)驗(yàn)，制定一套有特色的、基本合理的成本核算與成本控制方案。
（五）加強(qiáng)監(jiān)督力度，提高醫(yī)院經(jīng)營和管理水平，清除成本核算死角，降低管理成本
行政管理、后勤、手術(shù)室及門、急診等一些特殊部門不實(shí)行成本核算，容易造成物品資源浪費(fèi)，為降低這些部門的成本費(fèi)用，清除成本核算死角應(yīng)主要做好以下工作：一是對手術(shù)室及門、急診等不實(shí)行成本核算的特殊部門費(fèi)用耗材實(shí)行定額指標(biāo)，并把指標(biāo)完成情況作為業(yè)績考評(píng)和效益獎(jiǎng)勵(lì)的考核因素；二是提高醫(yī)院管理效益，推進(jìn)醫(yī)院管理的規(guī)范化、網(wǎng)絡(luò)化和科學(xué)化，提高工作質(zhì)量和效率，完成盡可能多的工作指標(biāo)；三是深化后勤部門改革，本著對內(nèi)搞好保障、對外開放經(jīng)營的原則，對醫(yī)院食堂、洗衣房、水電維修等后勤部門，實(shí)行單獨(dú)核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，推進(jìn)后勤服務(wù)社會(huì)化，使后勤部門由管理型服務(wù)轉(zhuǎn)向經(jīng)營型服務(wù)，以減少非生產(chǎn)性成本。
（六）進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高成本核算人員的綜合素質(zhì)
人才的培養(yǎng)和使用，直接關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)建立一支思想高尚、專業(yè)技術(shù)強(qiáng)的成本核算專職隊(duì)伍，選拔優(yōu)秀的核算專職人員參加成本專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，使其系統(tǒng)地掌握成本核算相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)，加強(qiáng)其成本核算意識(shí)和成本管理觀念。主管部門可定期在內(nèi)部組織財(cái)務(wù)人員進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流和問題探討，共同探索醫(yī)院成本核算的思路、程序和方法，探討解決問題的辦法。鼓勵(lì)他們在職學(xué)習(xí)、外出進(jìn)修，或邀請專家來院進(jìn)行集體培訓(xùn)等方法，進(jìn)行強(qiáng)化。
綜上所述，醫(yī)院成本核算是一項(xiàng)綜合的、復(fù)雜的、系統(tǒng)的工程。在這個(gè)新的醫(yī)療體制改革關(guān)口，成本核算已成為當(dāng)前醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵，在醫(yī)院管理中非常重要。醫(yī)院成本核算是反映醫(yī)院工作質(zhì)量的一個(gè)重要的綜合指標(biāo)，其目的是通過對醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與管理，更新醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的觀念，提高醫(yī)院全體員工的成本意識(shí)，減少浪費(fèi)，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)條件下的競爭能力。依法規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕群眾負(fù)擔(dān)，是新時(shí)期醫(yī)院的責(zé)任和義務(wù)。
參考文獻(xiàn)：
1、沙志平.加強(qiáng)成本控制 建設(shè)節(jié)約型醫(yī)院[J].中國醫(yī)院管理,2007(4).
2、劉新娜.醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀及對策[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2005(10).
3、李信春,王曉鐘.醫(yī)院成本核算[M].人民軍醫(yī)出版社,2003(3).
