一、財(cái)務(wù)預(yù)算管理
財(cái)務(wù)預(yù)算管理堅(jiān)持收支平衡、量入為出、勤儉辦事的原則，保證醫(yī)院預(yù)算切實(shí)可行。醫(yī)院預(yù)算是通過編制預(yù)算表來實(shí)現(xiàn)的。包括基本數(shù)字表，大型購置明細(xì)表，大型修繕明細(xì)表，收入支出預(yù)算表。這幾個表格相互關(guān)聯(lián)，組成醫(yī)院預(yù)算體系。
（一）基本數(shù)字表的編制
（1）床位數(shù)
預(yù)算年度病床數(shù)＝年初病床數(shù)＋新增病床數(shù)×使用月數(shù)÷12－減少病床數(shù)×減少月數(shù)÷12
（2）病床使用日數(shù)
病床使用日數(shù)＝開放病床數(shù)×全年病床工作日×年度病床使用率
上式中，全年病床工作日一般為365天。
（3）門診人次
門診人次＝平均每日計(jì)劃門診人次×門診工作日
（4）工作人員數(shù)
工作人員數(shù)＝年初實(shí)有人數(shù)＋計(jì)劃增加人數(shù)×月數(shù)÷12－計(jì)劃減少人數(shù)×月數(shù)÷12
或工作人員數(shù)＝按定員比例每張病床所需工作人員數(shù)×年平均病床數(shù)
（二）大型購置預(yù)算表的編制
預(yù)算年度大型設(shè)備的購置，要經(jīng)過使用部門、醫(yī)學(xué)工程管理部門、財(cái)務(wù)部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行充分論證才能購置。通過論證后確定購置的大型設(shè)備，逐一按設(shè)備名稱填寫“大型購置預(yù)算表”，形成預(yù)算年度的大型購置預(yù)算。
（三）大型修繕預(yù)算表的編制
大型修繕項(xiàng)目應(yīng)由基建部門提出，然后由基建部門、財(cái)務(wù)部門及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行可行性論證。經(jīng)過論證后確定的大型修繕項(xiàng)目，逐一填在“大型修繕預(yù)算明細(xì)表”中。
（四）收支預(yù)算表的編制項(xiàng)目
（1）門診收入
門診收入預(yù)算數(shù)＝每人次計(jì)劃收入標(biāo)準(zhǔn)×計(jì)劃門診人次
門診收入預(yù)算中的掛號費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等，均可比照上述公式計(jì)算。
（2）住院收入
住院收入預(yù)算數(shù)＝計(jì)劃每床日收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×計(jì)劃病床使用日
住院收入預(yù)算中的住院費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等，均可比照上述公式計(jì)算。
（3）制劑收入、其他收入 制劑收入、其他收入預(yù)算數(shù)可根據(jù)上年實(shí)際執(zhí)行水平，參照預(yù)算年度可能發(fā)生的變化因素而定。
（4）藥品收入 藥品收入分為門診藥品收入、住院藥品收入。在門診、住院藥品收入中，又可分為西藥收入、中成藥收入和中草藥收入。其預(yù)算的編制方法，可分別比照門診收入、住院收入預(yù)算的編制方法。
（5）預(yù)算撥款 預(yù)算撥款根據(jù)上級主管部門下達(dá)的撥款指標(biāo)而定。
（6）工資 工資預(yù)算根據(jù)全年平均工作人員數(shù)和每一工作人員年平均工資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。公式如下：
工資預(yù)算數(shù)＝預(yù)算年度平均每一工作人員工資額×預(yù)算年度平均工作人員數(shù)
（7）補(bǔ)助工資 補(bǔ)助工資包括臨時工資、衛(wèi)生津貼、交通補(bǔ)貼、降溫費(fèi)等。應(yīng)先根據(jù)工作人員數(shù)和每一工作人員平均開支水平，逐一求出補(bǔ)助中的明細(xì)支出預(yù)算數(shù)，然后將這些明細(xì)支出預(yù)算匯總成補(bǔ)助工資預(yù)算數(shù)。
（8）公務(wù)費(fèi) 公務(wù)費(fèi)包括辦公費(fèi)、郵電費(fèi)、差旅費(fèi)等。其預(yù)算一般根據(jù)上年實(shí)際支出數(shù)，考慮本年增減變化因素而定。
（9）藥品費(fèi) 藥品費(fèi)可根據(jù)藥品收入預(yù)算數(shù)剔出藥品進(jìn)銷差價后編制。
（10）原材料 原材料預(yù)算根據(jù)上年原材料占制劑收入的比例，結(jié)合本年具體情況而定。
（11）衛(wèi)生材料 衛(wèi)生材料包括血、氧氣費(fèi)、化驗(yàn)材料、敷料等。其預(yù)算數(shù)可根據(jù)上年各類材料占相應(yīng)收入的比例，適當(dāng)考慮物價變動因素確定。
（12）其他材料、低值易耗品、業(yè)務(wù)費(fèi)、其他費(fèi)用可比照公務(wù)費(fèi)的方法編制。
（13）一般修購費(fèi) 一般修購費(fèi)預(yù)算按業(yè)務(wù)收入預(yù)算的一定比例計(jì)算求得。
（14）大型設(shè)備折舊維護(hù)更新費(fèi) 大型設(shè)備折舊費(fèi)按醫(yī)院的大型設(shè)備原值×折舊年限比例[2] 計(jì)算，維護(hù)更新費(fèi)按醫(yī)院的大型設(shè)備原值×規(guī)定的提取比例計(jì)算。
二、財(cái)務(wù)杠桿原理應(yīng)用
財(cái)務(wù)杠桿是利用負(fù)債來調(diào)節(jié)權(quán)益資本的手段。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員如果能夠充分理解并合理應(yīng)用財(cái)務(wù)杠桿原理進(jìn)行財(cái)務(wù)管理和醫(yī)療成本控制，將會給醫(yī)院帶來邊際收益。
（一）正確認(rèn)識和把握財(cái)務(wù)杠桿的利與弊
財(cái)務(wù)杠桿作用的大小通常用財(cái)務(wù)杠桿系數(shù)表示。財(cái)務(wù)杠桿系數(shù)越大，表示財(cái)務(wù)杠桿作用越大，財(cái)務(wù)風(fēng)險也就越大；財(cái)務(wù)杠桿系數(shù)越小，表明財(cái)務(wù)杠桿作用越小，財(cái)務(wù)風(fēng)險也就越小。
財(cái)務(wù)杠桿是把“雙刃劍”。就其正面意義而言，醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營，不論利潤多少，債務(wù)利息是不變的。當(dāng)利潤增大時，每一元利潤所負(fù)擔(dān)的利息就會相對地減少，從而帶來收益更大幅度的提高。于是，財(cái)務(wù)杠桿就發(fā)揮了應(yīng)有的作用。就其負(fù)面意義而言，醫(yī)院作為獨(dú)立的經(jīng)營單位，與企業(yè)一樣也可能存在財(cái)務(wù)風(fēng)險[3]。醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險，是指醫(yī)院在負(fù)債經(jīng)營過程中因借入資金而產(chǎn)生的喪失償還能力的可能性和醫(yī)院收益的可變性。它有兩層含義，一是指負(fù)債融資導(dǎo)致醫(yī)院收益下降的風(fēng)險；二是指負(fù)債融資可能導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況惡化甚至面臨破產(chǎn)的風(fēng)險。但是，負(fù)債比率是可以控制的。醫(yī)院通過合理安排資本結(jié)構(gòu)，適度負(fù)債，可使財(cái)務(wù)杠桿利益抵消風(fēng)險增大所帶來的不利影響。
（二）保持適度負(fù)債率以降低財(cái)務(wù)風(fēng)險
財(cái)務(wù)杠桿一般可以表現(xiàn)為三種關(guān)系：負(fù)債與資產(chǎn)的對比關(guān)系（即資產(chǎn)負(fù)債率），負(fù)債與所有者權(quán)益的對比關(guān)系，長期負(fù)債與所有者權(quán)益的對比關(guān)系。反映醫(yī)院負(fù)債的主要指標(biāo)是資產(chǎn)負(fù)債率（簡稱負(fù)債率），指一定時期負(fù)債總額與資產(chǎn)總額的比率，表明資產(chǎn)總額中有多少是通過負(fù)債籌集的，也是國際上公認(rèn)的衡量償還能力和經(jīng)營分析的指標(biāo)。
負(fù)債率＝（負(fù)債總額÷資產(chǎn)總額）×100%
負(fù)債率反映了債權(quán)人所提供的資金占全部資金的比重，以及醫(yī)院資產(chǎn)對債權(quán)人權(quán)益的保障程度。這一比率越低（50%以下），表明償債能力越強(qiáng)。實(shí)證研究表明，負(fù)債率范圍控制在15%～20%之間較為合適[4]。在此規(guī)模下，負(fù)債經(jīng)營既可以保證醫(yī)院資金得到充分利用，又能積極規(guī)避償債風(fēng)險，獲得較好的投資回報。
但是，并非所有的資產(chǎn)都可以作為償債的物質(zhì)保證。待攤費(fèi)用、遞延資產(chǎn)等一般情況下難以作為償債的保證，即便在持續(xù)經(jīng)營期間，上述資產(chǎn)的攤銷價值也需要依靠存貨等資產(chǎn)的價值才能得以補(bǔ)償和收回，其本身并無直接的變現(xiàn)能力，相反，還會削弱其它資產(chǎn)的變現(xiàn)能力，至于無形資產(chǎn)能否用于償債，也存在極大的不確定性。因此，有形資產(chǎn)負(fù)債率相對于資產(chǎn)負(fù)債率而言更穩(wěn)健。
有形資產(chǎn)負(fù)債率＝（負(fù)債總額÷有形資產(chǎn)總額）×100%
其中，有形資產(chǎn)總額＝資產(chǎn)總額－（無形資產(chǎn)及遞延資產(chǎn)＋待攤費(fèi)用）
有形資產(chǎn)負(fù)債率將償債安全性建立在更加切實(shí)可靠的物質(zhì)保障基礎(chǔ)之上。醫(yī)院采用負(fù)債經(jīng)營，應(yīng)注意的是，一要保證投資利潤率高于資金成本率；二是負(fù)債多少要與醫(yī)院的償債能力相適應(yīng)，以減少醫(yī)院的風(fēng)險[5]。
醫(yī)院在進(jìn)行資金籌集時，既要考慮醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，又要考慮風(fēng)險防范和風(fēng)險規(guī)避。第一，籌資規(guī)模要適當(dāng)。財(cái)務(wù)人員要認(rèn)真分析經(jīng)營狀況，預(yù)測資金的需求數(shù)量，合理確定籌資規(guī)模，避免因資金籌資不足，影響醫(yī)療活動的正常進(jìn)行，又要防止資金籌集過多，造成資金閑置和成本過高。第二，多渠道，多種方式籌資。醫(yī)院負(fù)債融資主要來源于財(cái)務(wù)部門借款、金融機(jī)構(gòu)貸款和單位自籌款等。但是如果在醫(yī)院急需引入關(guān)鍵技術(shù)和項(xiàng)目，而依靠上述融資方式暫時無法完全滿足資金需要或貸款資金成本過高時，醫(yī)院可以考慮拓展其它融資渠道，通過融資租賃和尋求政府貼息貸款、采取信用融資等方式及時吸納充足資金以抓住發(fā)展機(jī)遇，并按照適度負(fù)債率將財(cái)務(wù)風(fēng)險降到最低。
三、改進(jìn)財(cái)務(wù)分析方法
資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、現(xiàn)金流量表是傳統(tǒng)的三大會計(jì)報表，是經(jīng)營成果的最終財(cái)務(wù)反映，它們分別從會計(jì)主體的財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營業(yè)績、現(xiàn)金流量三方面提供財(cái)務(wù)信息。在財(cái)務(wù)報告分析基本方法上，屬于結(jié)構(gòu)分析，比率分析和趨勢分析。因不是以某一時間為點(diǎn)來進(jìn)行區(qū)分，因而其結(jié)果有時不具可比性。
（一）對比率分析指標(biāo)的改進(jìn)
對比率分析中指標(biāo)的改進(jìn)主要從兩個角度進(jìn)行：一是分子分母口徑的磨合，一是分子分母對指標(biāo)結(jié)果而言的相關(guān)性的調(diào)整[6]。如資本保值增值指標(biāo)，《國有資產(chǎn)保值增值考核辦法》中對資本保值增值率的計(jì)算公式規(guī)定為：（期末國家所有者權(quán)益/期初國家所有者權(quán)益）×100%。這一指標(biāo)被廣泛運(yùn)用于國有資產(chǎn)保值增值的評估上，以及企業(yè)管理層的業(yè)績評估中。但該指標(biāo)的傳統(tǒng)計(jì)算方法存在以下幾個不足，從而影響了分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和有用性。一是分子分母不處在同一時點(diǎn)，缺乏時間上的可比性。這主要是貨幣時間價值問題，如果市場資金成本較高（市場利率高），則應(yīng)該考慮用市場利率將所有者權(quán)益折算到同一時點(diǎn)上再分析比較。二是物價變動因素沒有被考慮進(jìn)來。當(dāng)幣值穩(wěn)定時，不調(diào)整期初數(shù)據(jù)較為合適，但當(dāng)幣值不穩(wěn)定時，就要按不變購買力調(diào)整數(shù)據(jù)。三是原指標(biāo)的計(jì)算方法是把所有者權(quán)益項(xiàng)目簡單進(jìn)行對比，這樣就不符合存量資產(chǎn)保值增值的本質(zhì)含義。
結(jié)合以上三個方面，改進(jìn)后的資產(chǎn)保值增值率指標(biāo)的計(jì)算公式為：
其中，a表示向投資者分配的當(dāng)年利潤，b表示非經(jīng)營原因增加的凈資產(chǎn)，并應(yīng)考慮披露關(guān)于利得/損失實(shí)現(xiàn)不確定性的信息。
（二）引入現(xiàn)金流對杜邦分析法的改進(jìn)
杜邦分析是一種主要的財(cái)務(wù)綜合分析方法。杜邦分析表示的幾種主要財(cái)務(wù)關(guān)系如下：
權(quán)益報酬率＝資產(chǎn)凈利率×權(quán)益乘數(shù)
資產(chǎn)凈利率＝銷售凈利率×資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率
權(quán)益報酬率＝銷售凈利率×資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率×權(quán)益乘數(shù)
從上式的杜邦等式可以看出，銷售凈利率、資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、權(quán)益乘數(shù)決定著權(quán)益報酬率的高低，它們分別反映了獲利能力，資產(chǎn)運(yùn)營能力和償債能力。權(quán)益報酬率是一個綜合性較強(qiáng)的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)，是杜邦分析法的核心。
但是，杜邦分析法中的所有指標(biāo)都是傳統(tǒng)財(cái)務(wù)分析體系中的以利潤和收入為核心的指標(biāo)，只利用了資產(chǎn)負(fù)債表及利潤表中的數(shù)據(jù)，沒有利用現(xiàn)金流量表中的數(shù)據(jù)[7]。由于缺少對現(xiàn)金流量的分析，使該分析法不能對收益質(zhì)量、獲利能力和償債能力做出全面準(zhǔn)確的分析。現(xiàn)金流量分析可反映償債能力、支付能力、獲取現(xiàn)金能力和收益質(zhì)量。在杜邦分析法中引入現(xiàn)金流量分析，可全面反映獲利能力和償債能力。
將杜邦分析法中的核心指標(biāo)權(quán)益報酬率改為獲取現(xiàn)金能力的權(quán)益現(xiàn)金報酬率，則
權(quán)益現(xiàn)金報酬率＝現(xiàn)金指數(shù)×權(quán)益報酬率
權(quán)益報酬率＝銷售凈利率×資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率×權(quán)益乘數(shù)
權(quán)益現(xiàn)金報酬率＝現(xiàn)金指數(shù)×銷售凈利率×資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率×權(quán)益乘數(shù)
引入現(xiàn)金流量的杜邦分析法的核心指標(biāo)是權(quán)益現(xiàn)金報酬率，它反映了權(quán)益資本獲取現(xiàn)金的能力。
由于權(quán)益乘數(shù)主要受資產(chǎn)負(fù)債率的影響，負(fù)債比率越大，負(fù)債程度越高，財(cái)務(wù)風(fēng)險就越高。如前所述，適度負(fù)債，可以發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)，提高所有者權(quán)益凈利率。
4、小結(jié)
充分發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿的作用，適度負(fù)債，可以有效地規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收益的最大化?；谪?cái)務(wù)杠桿原理的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式創(chuàng)新，將預(yù)算管理、杠桿原理應(yīng)用和財(cái)務(wù)分析方法改進(jìn)于一體，體現(xiàn)了預(yù)先控制、過程控制和事后控制的整個管理過程，不僅對提高財(cái)務(wù)管理效率，也對提升醫(yī)院管理水平起到積極的作用。
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