摘要：發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，政府對基層衛(wèi)生事業(yè)的資金使用也是一種分配關(guān)系，確切地說是一種基層財政的分配關(guān)系。本文為此針對當(dāng)前有關(guān)政府對基層衛(wèi)生事業(yè)資金使用問題日益受到社會廣泛關(guān)注的現(xiàn)象，提出如何完善政府對衛(wèi)生事業(yè)的資金使用，特別是加強(qiáng)基層衛(wèi)生和基本醫(yī)療的資金使用，對于推動和諧社會事業(yè)建設(shè)具有重要意義。
關(guān)鍵詞：基層衛(wèi)生；資金使用效益；政府
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及千家萬戶，關(guān)系億萬群眾的根本利益。發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，實現(xiàn)人人公平享有基本衛(wèi)生保健的目標(biāo)，是人民群眾最關(guān)心的現(xiàn)實問題之一，對于提高國民健康素質(zhì)、維護(hù)社會公平正義、保障公民基本權(quán)益、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定，都具有重要的作用。《中共中央關(guān)于構(gòu)建和諧社會若干重大問題的決定》也明確指出堅持基層醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全，有效、方便、價廉的基層衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。本文針對當(dāng)前有關(guān)政府對基層衛(wèi)生事業(yè)資金使用效益日益受到社會廣泛關(guān)注的現(xiàn)象，提出如何提高基層衛(wèi)生資金使用效益，對于推動和諧社會事業(yè)建設(shè)具有重要意義。
1 當(dāng)前我國基層衛(wèi)生事業(yè)資金使用效益中存在的主要問題
1.1 資金使用的不公平性問題
政府對城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)的資金使用結(jié)構(gòu)不合理，凸顯城鄉(xiāng)資金使用水平的不公平性。公平性是衡量衛(wèi)生資金使用的一個重要的評價指標(biāo)。公平意味著人們的需要、健康的機(jī)會是相等的。強(qiáng)調(diào)的是人人機(jī)會均等而不是指每一個社會成員獲得等量的社會服務(wù)。比如我國長期 的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，城鎮(zhèn)和農(nóng)村的可支配收入和消費(fèi)水平出現(xiàn)斷層，我國的農(nóng)村和城鎮(zhèn)低收入群休有效需求嚴(yán)重不足，成為制約經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展的一個“瓶頸”。與二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)同時并存的是我國城鄉(xiāng)二元的基層醫(yī)療衛(wèi)生保障體制。我國城鎮(zhèn)形成了公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險并存的局面，基木能保障職工的基本醫(yī)療需求。改革開放前，農(nóng)村居民通過參加公社或村一級的合作醫(yī)療，獲得低水平的健康保障。改革后，城市開始推行基于“個人賬戶”和“社會統(tǒng)籌”的新的醫(yī)療保障制度，而大部分農(nóng)村地區(qū)的合作醫(yī)療解體后，農(nóng)民基本上成為毫無保障的自費(fèi)醫(yī)療群體。目前，我國還沒有建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，社會醫(yī)療保險發(fā)展緩慢，農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障水平較低，還有一半左右的城鄉(xiāng)居民沒有任何醫(yī)療保障。.
1.2 資金使用的結(jié)構(gòu)性問題
一是在衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)中政府預(yù)算衛(wèi)生支出減少。政府預(yù)算衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比重發(fā)生了較大的變化，2008年政府預(yù)算衛(wèi)生支出只占全部支出的15.8%。二是在政府預(yù)算衛(wèi)生支出中各類衛(wèi)生支出項目結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。2008醫(yī)療衛(wèi)生和基層衛(wèi)生保障的主要來源還是來自于衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)。三是衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的使用投向重醫(yī)療機(jī)構(gòu)輕基層衛(wèi)生。如2008年度的統(tǒng)計年鑒中，反映衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的有30項內(nèi)容，沒有一項是說明基層衛(wèi)生的收支狀況。由此可見，基層衛(wèi)生在經(jīng)費(fèi)統(tǒng)計上尚未納入，更何況是經(jīng)費(fèi)安排上的重視與傾斜。
1.3 資金使用與“看病難、看病貴”的關(guān)系
近年來 “看病難、看病貴”的呼聲越來越高，社會各方都在關(guān)注，造成“看病難、看病貴”的因素很多，除了隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展物價上漲、環(huán)境污染生存壓力增大導(dǎo)致疾病種類的變化、人口老齡化、人力成本上升等客觀原因外，還有一些主觀原因：一是政府資金使用力度不夠?，F(xiàn)醫(yī)院收入主要有財政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入三項來源。由于我國實行的是壓低服務(wù)價格的供方籌資政策和“以藥補(bǔ)醫(yī)”的衛(wèi)生補(bǔ)償政策，醫(yī)院收費(fèi)中不設(shè)勞務(wù)收入，服務(wù)價格低于成本，基本醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)受到政府物價部門的嚴(yán)格控制，沒有隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度調(diào)整，使醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)處于失衡狀態(tài)；醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)收費(fèi)和基礎(chǔ)檢驗項目處于收不抵支的狀況；高精尖檢查項目收大于支；政府允許醫(yī)院在處方中獲得15%的藥品差價。在財政補(bǔ)助收入相對固定后，做大醫(yī)療和藥品收入是醫(yī)院的必然選擇。而醫(yī)療收入中醫(yī)療服務(wù)的低成本收費(fèi)，又造成醫(yī)院過度依賴藥品加成收入。在實際運(yùn)作中，往往會開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、亂漲價等行為，加重了患者的負(fù)擔(dān)，損害了醫(yī)患之間的關(guān)系。同時醫(yī)療收費(fèi)項目專業(yè)性強(qiáng)且透明度不高?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目繁雜且加上專業(yè)性強(qiáng)，一般群眾看不懂。檢查項目與收費(fèi)項目有時無法對應(yīng)，如作一個肝功能檢查，往往有好幾個指標(biāo)可以選擇，而每個指標(biāo)是否同樣收費(fèi)呢?而事實上有些項目收費(fèi)并不貴，如醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)收費(fèi)和基礎(chǔ)檢驗項目的收費(fèi)是偏低的。病人只是感覺看病貴但不知貴在哪里?
2 促進(jìn)我國基層衛(wèi)生事業(yè)資金合理使用的機(jī)制分析
衛(wèi)生總費(fèi)用是衡量一個國家衛(wèi)生資金使用的重要指標(biāo)，衛(wèi)生總費(fèi)用增長過快，超過經(jīng)濟(jì)發(fā)展的承受能力，會給國家、社會和居民帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使因經(jīng)濟(jì)原因而無法就醫(yī)的人群擴(kuò)大，衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性下降，導(dǎo)致資源利用效率低下和過度服務(wù)；衛(wèi)生總費(fèi)用資金使用不足，將會制約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)水平的發(fā)展，導(dǎo)致服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的下降，影響人群健康水平。因此，衛(wèi)生總費(fèi)用的資金使用必須根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民健康狀況進(jìn)行合理控制，保證衛(wèi)生服務(wù)價格適宜性、衛(wèi)生服務(wù)的可及性和衛(wèi)生服務(wù)的公平性。
2.1 推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變
政府本身所擁有的權(quán)力和作為經(jīng)濟(jì)社會管理者所處的特殊位置，決定了政府在發(fā)展和改革中所起的特殊作用。政府在履行社會管理職能時向社會提供基層服務(wù)，無論是經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)、市場監(jiān)管，還是社會事務(wù)管理，其本質(zhì)都是基層服務(wù)。因此，政府只有切實轉(zhuǎn)變政府職能。使政府成為從事經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)、市場監(jiān)管、社會管理和基層服務(wù)，全力履行相關(guān)職責(zé)的責(zé)任政府;成為致力于為市場主體排難解優(yōu)和創(chuàng)造良好環(huán)境的服務(wù)政府；成為全面依法行政井受法律嚴(yán)格監(jiān)督的法制政府。政府只有切實轉(zhuǎn)變政府職能后才能為發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)提供體制保障，才能走中國特色醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展道路，從而實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)，有效解決群眾“看病難、看病貴”問題，不斷縮小城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、不同收入群眾之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，加快建立人民群眾方便就醫(yī)、安全用藥、合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生制度。
2.2 進(jìn)一步明確和細(xì)化保障政策
具有最高法律效力的憲法從最高立法的角度對國家在衛(wèi)生方面的責(zé)任和公民的健康權(quán)利上做出了規(guī)定：“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵和支持農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織、國家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，開展群眾性的衛(wèi)生活動，保護(hù)人民健康?！辈贿^由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生需求的非對稱性，如中西部地區(qū)相對而言經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢，而醫(yī)療衛(wèi)生需求并非同樣緩慢或者是低下，僅憑各地的經(jīng)濟(jì)水平安排對衛(wèi)生事業(yè)的資金使用也是不合理的，從醫(yī)療資源配置上就會出現(xiàn)政策瓶頸，從保障人民群眾的基本權(quán)益上就會出現(xiàn)醫(yī)療保障的不公平性。建議進(jìn)一步細(xì)化增加衛(wèi)生資金使用的相關(guān)辦法，要根據(jù)各地衛(wèi)生服務(wù)需求的實際狀況，把衛(wèi)生服務(wù)需求放在落實和諧社會建設(shè)的重要位置，因地制宜地安排政府對衛(wèi)生事業(yè)的資金使用。
2.3 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置
衛(wèi)生資源配置是指一個國家或政府如何將籌集到的衛(wèi)生資源公平且有效地分配到不同地領(lǐng)域、地區(qū)、部門、項目、人群中去。優(yōu)化資源配置的首要任務(wù)是衛(wèi)生資源要向農(nóng)村傾斜。我國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)村人口占總?cè)丝诘?0%，但占有的衛(wèi)生資源不到20%。在農(nóng)村本身占有衛(wèi)生資源很低的情況下，政府和社會對農(nóng)村衛(wèi)生資金使用卻在不斷降低。從2003年起到2010年，中央及省、市〔地)、縣級人民政府每年增加的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，包括衛(wèi)生監(jiān)督、疾病控制、婦幼保健和健康教育等基層衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)建設(shè)基金等。當(dāng)前，政府要做的就是落實政策，加大對農(nóng)村基層衛(wèi)生的資金使用。在資金使用有保障之后，才能推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作的發(fā)展，著力解決農(nóng)村衛(wèi)生工作的難點問題。
2.4 優(yōu)先保障基層衛(wèi)生
在公共衛(wèi)生的領(lǐng)域，目前我國基層財政對衛(wèi)生的資金使用上存在“重醫(yī)療輕預(yù)防”現(xiàn)象，也就是政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金使用過多，造成財政上對基層衛(wèi)生財力保障的缺位。根據(jù)基層財政理論，基層產(chǎn)品應(yīng)有基層財政來保障。盡管我國改革開放以來，政府基層財政在基層產(chǎn)品供給資金使用的絕對數(shù)量上有了大量增加。但是我們面臨的情況仍然是基層產(chǎn)品的供給嚴(yán)重短缺。如果說非典和禽流感的事件己讓人民群眾意識到了基層衛(wèi)生的重要性，那么紅心鴨蛋、有毒多寶魚、欣佛事件等讓人感受到了基層衛(wèi)生的嚴(yán)竣性。因此，在保障傳統(tǒng)的基層衛(wèi)生領(lǐng)域包括疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育等方面的資金使用外，除此之外尤其要重視食品和藥品的監(jiān)督管理經(jīng)費(fèi)資金使用，食品藥品安全的狀況己到了令國人堪憂的地步?；鶎有l(wèi)生的重要特點之一是人人都將從中受益。加強(qiáng)基層衛(wèi)生建設(shè)是需要政府優(yōu)先考慮的內(nèi)容，也是政府履行基層服務(wù)職能的一項重要內(nèi)容，更是維護(hù)公眾利益的需要。
2.5 開展政府預(yù)算衛(wèi)生支出績效預(yù)算
績效預(yù)算就是政府部門按所完成的各項職能進(jìn)行預(yù)算，將政府預(yù)算建立在可衡量的績效基礎(chǔ)上，就是財權(quán)與事權(quán)的合理配置?？冃ьA(yù)算可以從幾個層面開展：各預(yù)算部門：首先要進(jìn)行自我評估，在這個環(huán)節(jié)需要對各部門明確支出責(zé)任，建立獎懲措施和跟蹤問效制度。各部門要對影響財政支出績效的因素進(jìn)行定義、識別、衡量和預(yù)測，并對要實現(xiàn)的目標(biāo)進(jìn)行評估，制定科學(xué)、合理的支出計劃，這是提高財政支出績效的前提。各部門應(yīng)集中第一手的資料和信息，在編制本部門支出預(yù)算草案時進(jìn)行科學(xué)的項目評估:各級財政部門：在預(yù)算審查環(huán)節(jié)，要建立嚴(yán)格的績效評估審查制度，通過加強(qiáng)對預(yù)算支出績效的審核、評估及綜合平衡，對績效差、不合法、不合理、不科學(xué)的部門預(yù)算支出計劃予以調(diào)整;財政部門要建立預(yù)算執(zhí)行過程的績效跟蹤檢查制度，在提出基層預(yù)算時要設(shè)有與該支出對應(yīng)的效果指標(biāo)，在預(yù)算執(zhí)行的中期報告中要對比資金的使用與績效，在決算時要報告最終的資金績效情況，并對各部門的財政支出進(jìn)行橫向的“成本一效益”分析，找出不同單位或部門項目間成本效益差異的原因，為以后支出決策提供依據(jù)。各監(jiān)督部門：人大或?qū)徲嫷缺O(jiān)督部門可以對預(yù)算部門或財政部門開展績效檢查或績效評估等。
總之，醫(yī)療事業(yè)是一項造福于人民的事業(yè)，事關(guān)全國人民的民生工程。本文從政府對基層衛(wèi)生事業(yè)資金使用情況的分析，闡述了政府對基層衛(wèi)生事業(yè)保障是政府職能的體現(xiàn)，也是公共財政的內(nèi)在要求，對提高全體居民健康水平、加快衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及以促進(jìn)和諧社會的建設(shè)都具有重要意義。
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