摘要：當(dāng)前衛(wèi)生體制改革正使各類各級醫(yī)院面臨日益激烈的市場競爭。廣大基層中小醫(yī)院受其自身的資金、技術(shù)、規(guī)模、人員等方面的限制，以及舊體制和目前管理模式弊端的制約，在市場化進(jìn)程中日益暴露出基礎(chǔ)管理薄弱，特別是內(nèi)部控制存在重大缺陷的問題。本文通過對++基層醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制的分析及其內(nèi)部控制改造方案的設(shè)計，探索出一種適合我國基層中小醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制再造的思路和方法。
關(guān)鍵詞：衛(wèi)生體制改革；醫(yī)院；內(nèi)部控制
在新時期下，醫(yī)院所面臨的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律在醫(yī)院的發(fā)展和管理中發(fā)揮著越來越大的作用。一方面，國家正逐步把一部分原由政府承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生職能推向社會，醫(yī)院所享受的衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費撥款占醫(yī)療服務(wù)支出的比例逐年降低。另一方面，隨著醫(yī)院產(chǎn)權(quán)體制的改革，國家鼓勵社會力量投資辦醫(yī)，鼓勵外資進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，多種所有制、多種形式的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)如雨后春筍般建立起來，使得醫(yī)院間面臨前所未有的激烈競爭，尤其是廣大基層醫(yī)院，由于其在資金、技術(shù)、人才等方面處于劣勢，所面臨的生存競爭的壓力更大。在新的醫(yī)療市場壞境下，基層醫(yī)院如何適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，強化內(nèi)部控制，有效地控制與防范醫(yī)療經(jīng)營風(fēng)險，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營行為，保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整。確保國家有關(guān)法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行，從而使基層醫(yī)院走上自我約束、自我發(fā)展的良性軌道，以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)贏得市場，以滿足廣大人民群眾日益增長的醫(yī)療保健需求，是基層醫(yī)院管理者所面臨的重大挑戰(zhàn)。
1 ++醫(yī)院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀
++醫(yī)院是++省++市一家公立非營利性的二甲醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有職工258人，總資產(chǎn)規(guī)模3200萬元，開設(shè)病床140張，擁有設(shè)備價值800佘萬元。2008年收治住院病人5246人次，年業(yè)務(wù)收入812萬元。該院成立于80年代，組建之初只有租賃的二十間平房，兩萬元資金。經(jīng)過多年的發(fā)展，到2000年醫(yī)院達(dá)到鼎盛時期，年業(yè)務(wù)收入千萬元。不過自2006年后，醫(yī)院經(jīng)營開始走下坡路，內(nèi)部管理混亂，業(yè)務(wù)收入下降，醫(yī)療糾紛不斷發(fā)生。
1.1 ++醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題
(1)控制環(huán)境不好。沒有建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)；組織結(jié)構(gòu)不合理；權(quán)責(zé)不清；沒有樹立正確的操守及價值觀；管理方式和經(jīng)營風(fēng)格有待改善；有良好的企業(yè)文化。(2)組織目標(biāo)不明確，風(fēng)險評估工作缺乏，沒有建立風(fēng)險防范系統(tǒng)。(3)內(nèi)部控制制度缺乏，控制活動較少，尤其表現(xiàn)在對資產(chǎn)缺乏控制和不相容職務(wù)未分離。(4)內(nèi)部控制系統(tǒng)自身不能被有效地監(jiān)督，內(nèi)部審計作用未很好地發(fā)揮。
1.2 ++醫(yī)院內(nèi)部控制問題的成因分析
++醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題不是短期形成的，而是在長期發(fā)展過程中，忽視內(nèi)部管理和內(nèi)部控制造成的。其深層次的根源，主要表現(xiàn)在以下三個方面。
1.2.1 管理者缺乏管理知識
XX醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和高層管理人員，都是醫(yī)療專業(yè)出身，沒有受過系統(tǒng)的管理理論培訓(xùn)，工作中又不注重學(xué)習(xí)和有意識地提高管理能力，同時他們在位臨時觀念重，在領(lǐng)導(dǎo)班子新舊交替的過程中己有的管理經(jīng)驗不能很好地積累和傳遞，造成醫(yī)院整個管理階層都缺乏現(xiàn)代管理理念，基本上是憑經(jīng)驗管理，跟著感覺走，辦事靠摸索、碰運氣。
1.2.2 缺乏搞好內(nèi)部控制的動力
在現(xiàn)行產(chǎn)權(quán)體制下，醫(yī)院歸國家所有，院領(lǐng)導(dǎo)由政府任命。同國有企業(yè)一樣，醫(yī)院也存在著“所有者缺位”的現(xiàn)象。政府主管部門不能對醫(yī)院經(jīng)營者實施有效的監(jiān)督和控制，對經(jīng)營者缺乏有效的激勵和約束機(jī)制，醫(yī)院經(jīng)營者的經(jīng)營績效與經(jīng)營者自身利益沒有多大關(guān)系。院長與普通職工一樣，拿的是檔案工資，醫(yī)院效益再好，他也不可能象企業(yè)老總一樣得到大筆獎金。更有些領(lǐng)導(dǎo)來醫(yī)院工作并非情愿，而是政府行為，他們憋著一肚子氣來，不安心工作，隨時瞅機(jī)會要走。在現(xiàn)行體制下，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的政府官員身份，使他們沒有搞好管理的壓力和動力。
1.2.3 醫(yī)院缺乏經(jīng)營自主權(quán)
在現(xiàn)行體制下，醫(yī)院沒有獨立的產(chǎn)權(quán)，政府主管部門集所有權(quán)、控制權(quán)、經(jīng)營權(quán)于一身，統(tǒng)管醫(yī)院的一切經(jīng)營活動。比如醫(yī)院院長全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的經(jīng)營管理，而他卻沒有權(quán)力辭退一個不稱職的正式職工，因為該職工是“國家人”，你要辭退他，那要經(jīng)上級衛(wèi)生主管部門和人事部門同意，這其中就牽扯到方方面面的人際關(guān)系，其難度可想而知。再比如，醫(yī)院每年的年初預(yù)算，要按照上級主管部門下達(dá)的指標(biāo)編制，而不是根據(jù)醫(yī)院本身的實際經(jīng)營狀況，這樣編制出的預(yù)算就對醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展沒有指導(dǎo)意義。在這種體制下，即使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)想抓管理，也要受到方方面面的制約，需要政府有關(guān)部門強有力的支持。
2 完善++醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制的措施
要建立完 善的內(nèi)部控制機(jī)制，關(guān)鍵應(yīng)夯實管理基礎(chǔ)和改善內(nèi)部控制環(huán)境。根據(jù)醫(yī)院日前管理基礎(chǔ)薄弱的現(xiàn)狀，應(yīng)從加強基礎(chǔ)管理做起，理順各方面的關(guān)系，改善內(nèi)部控制環(huán)境，然后在此基礎(chǔ)上重構(gòu)內(nèi)部控制管理體系。結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營管理的特點，在內(nèi)部控制體系構(gòu)造過程中，應(yīng)抓住關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)，分步驟、有重點地進(jìn)行。
2.1 建立現(xiàn)代醫(yī)院制度和法人治理結(jié)構(gòu)
產(chǎn)權(quán)是激勵機(jī)制的核心，只有明確產(chǎn)權(quán)關(guān)系，擁有明確的剩余索取權(quán)，才能對企業(yè)的經(jīng)濟(jì)運行效率發(fā)揮正面作用。明確界定的產(chǎn)權(quán)是激勵機(jī)制的核心，產(chǎn)權(quán)人為維護(hù)其產(chǎn)權(quán)，在利益動機(jī)的激勵下，將會激發(fā)出高效率。當(dāng)前政府決定轉(zhuǎn)制的醫(yī)院首選的辦法應(yīng)該是將醫(yī)院資產(chǎn)評估后整體轉(zhuǎn)讓，這樣資產(chǎn)法律關(guān)系清楚，且無后遺癥。具體操作辦法可采取拍賣或股份制改造，對國有較大型醫(yī)院可通過產(chǎn)權(quán)多元化，逐步減持國有股，最終實現(xiàn)國有資本的全部退出。我們認(rèn)為，根據(jù)++醫(yī)院的實際情況，宜采取股份制改造的方式。針對醫(yī)院負(fù)債較多的情況，在股份制改造過程中可采取債轉(zhuǎn)股。同時，對政府所有的資本經(jīng)過清產(chǎn)核資，作為醫(yī)院對政府的欠款債務(wù)，分期分批歸還。這樣，政府資本以債權(quán)形式一次性退出，實現(xiàn)“國退民進(jìn)”。在股權(quán)比例的安排上，采取職工持股、管理層收購、債轉(zhuǎn)股多種方式相結(jié)合，鼓勵管理人員聯(lián)合起來集團(tuán)控股，這樣成立的新領(lǐng)導(dǎo)班子不會是軟班子。在完成股份制改造的基礎(chǔ)上，建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。
2.2 樹立正確的價值觀
++醫(yī)院迫切需要在員工中培養(yǎng)三種價值觀：一是誠信觀念；二是愛心和社會責(zé)任感。首先，要樹立誠信經(jīng)營的觀念。要使全體員工認(rèn)識到，對于個人來講，誠信是做人的根本，是個人道德的底線，唯有誠信，才能使一個人自立于社會；對于企業(yè)來講，誠信是職業(yè)道德的基礎(chǔ)，誠信經(jīng)營方能保證企業(yè)在市場中立于不敗之地。為此，醫(yī)院必須建立誠信經(jīng)營的自律機(jī)制，包括：制定誠信經(jīng)營準(zhǔn)則，使醫(yī)院明確自己的社會責(zé)任和使命。建立誠信經(jīng)營的獎懲機(jī)制。要強調(diào)醫(yī)院管理者群體的自律規(guī)范，形成組織誠信與個體誠信的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。其次，要有愛心和社會責(zé)任感。要結(jié)合社會上感人事跡對員工進(jìn)行愛心和社會責(zé)任感的教育。醫(yī)院是承擔(dān)一定社會福利職能的特殊機(jī)構(gòu)，救死扶傷的人道主義精神永遠(yuǎn)都不會過時。落實到實際工作中，對一些急危重癥和“三無”病人要簡化手續(xù)，及時救治。
2.3 建立風(fēng)險預(yù)警和防范系統(tǒng)
醫(yī)院應(yīng)敏銳察覺內(nèi)外環(huán)境所發(fā)生的變化，辯識和分析影響目標(biāo)達(dá)成的各種風(fēng)險，并及時采取防范措施。單位所設(shè)計的機(jī)制，應(yīng)盡可能具有前瞻性，使單位能預(yù)測重大的改變，并加以規(guī)劃，還應(yīng)設(shè)置用以辯識因情況的變化而引發(fā)機(jī)會的機(jī)制。比如++醫(yī)院所建立的年度戰(zhàn)略審核會制度，可以在一定程度上應(yīng)對環(huán)境變化所帶來的風(fēng)險和機(jī)遇。同時，要注重平時的信息收集和分析工作，可為此專門成立一個信息情報研究小組。鑒于目前國家對醫(yī)院投融資體制的限制，保持最低限度的銀行存款余額對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展具有重要作用。XX醫(yī)院應(yīng)設(shè)立最低資金風(fēng)險預(yù)警線。同時，醫(yī)院要大力增收節(jié)支，實行穩(wěn)健的財務(wù)政策，把負(fù)債規(guī)?？刂圃诤侠矸秶鷥?nèi)。同時注重收集市場競爭情報，緊緊把握業(yè)界發(fā)展動態(tài)，求實創(chuàng)新，以在激烈的市場競爭中立于不敗之地。
2.4 完善內(nèi)部控制制度設(shè)計
++醫(yī)院內(nèi)部控制的設(shè)計首先是確定控制目標(biāo)，然后是整合控制流程，最后是鑒別控制環(huán)節(jié)和確定控制措施。在實際工作中，管理人員和審計人員總是根據(jù)控制目標(biāo)，建立和評價內(nèi)部控制系統(tǒng)。內(nèi)部控制目標(biāo)既是管理經(jīng)濟(jì)活動的基本要求，又是實施內(nèi)部控制的最終目的，也是評價內(nèi)部控制的最高標(biāo)準(zhǔn)。因此，設(shè)計XX醫(yī)院內(nèi)部控制，首先應(yīng)根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營活動特點和管理要求提煉控制目標(biāo)?？刂屏鞒淌秦灤┯谀稠棙I(yè)務(wù)活動過程的基本控制步驟和環(huán)節(jié)，它通常和業(yè)務(wù)流程相吻合，主要由一系列控制點組成。當(dāng)企業(yè)的業(yè)務(wù)流程存在控制缺陷時，需要根據(jù)控制目標(biāo)和控制原理加以整合。尋找控制點并對控制點進(jìn)行關(guān)鍵控制點和一般控制點的鑒別，是建立內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)。需要說明的是，某個控制點在不同業(yè)務(wù)活動中可能是不同類別的控制點，而且這兩種控制點在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化?？刂泣c的功能，是通過設(shè)置具體的控制技術(shù)和手段實現(xiàn)的。這些為預(yù)防和發(fā)現(xiàn)錯弊、在某個控制點所運用的各種控制技術(shù)和手段等，即為控制措施?？刂泣c控制的業(yè)務(wù)內(nèi)容不同，所要實現(xiàn)的控制目標(biāo)不同，其發(fā)揮的作用程度就不一樣，與其相匹配的控制措施也不相同。因此在設(shè)計++醫(yī)院內(nèi)部控制時，應(yīng)根據(jù)控制目標(biāo)和控制點的類別設(shè)置相應(yīng)的控制技術(shù)和手段。
2.5 加強醫(yī)院內(nèi)部控制的監(jiān)督
醫(yī)院應(yīng)建立和完善監(jiān)督機(jī)制，以保證內(nèi)部控制系統(tǒng)得以持續(xù)有效運行。要采取多種監(jiān)督方式相結(jié)合，尤其要注意達(dá)到層層監(jiān)督、互相監(jiān)督。要嚴(yán)格獎懲兌現(xiàn)，對于一切違反制度的行為，均應(yīng)予以及時懲戒要強化內(nèi)部審計職能，將審計科升格至由董事會直接領(lǐng)導(dǎo)，同時選拔和聘任得力人員以充實審計科的技術(shù)力量，并注重將內(nèi)部審計與外部審計相結(jié)合，互相促進(jìn)，以充分發(fā)揮內(nèi)部審計的作用。
總之，醫(yī)院內(nèi)部控制要按照市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的要求，進(jìn)行產(chǎn)權(quán)體制改革，實現(xiàn)所有權(quán)、控制權(quán)與經(jīng)營權(quán)的“三權(quán)分離”，建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，形成優(yōu)勝劣汰的用人機(jī)制，使醫(yī)院真正成為自主經(jīng)營、自主管理的市場主體。
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