摘要：通過成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用，總結(jié)醫(yī)院開展成本核算的意義，分析開展成本核算過程中遇到的難點，尋找解決難點的方法，從而更好地發(fā)揮成本分析評價和成本控制的職能，達到降低醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)院運營成本的目的，構(gòu)建低成本經(jīng)營優(yōu)勢。
關(guān)鍵詞：成本核算 經(jīng)濟管理 醫(yī)院
目前，我國醫(yī)療總費用的增長速度大大超過了國民經(jīng)濟和財政收入的增長速度，醫(yī)療費用過高成為一個嚴(yán)重的社會問題，降低醫(yī)療成本成為構(gòu)建和諧社會的一大目標(biāo)。隨著國家在“十一五”期間大力推行醫(yī)療保險工作，隨著醫(yī)療保險制度的進一步完善，促使醫(yī)院提高自身的管理水平，從成本核算的基礎(chǔ)性工作做起，提高成本管理水平，加強醫(yī)院內(nèi)部管理、減員增效、降低成本、健全財務(wù)審計制度，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保在未來競爭中的領(lǐng)先優(yōu)勢。
本文分析了我國醫(yī)院醫(yī)療成本核算的方法，探討了醫(yī)療成本核算的重點和發(fā)展趨勢。
一、成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用
醫(yī)療成本核算是對醫(yī)療活動中發(fā)生各項費用按照規(guī)定程序進行歸集、分配、再歸集、再分配的數(shù)據(jù)處理過程。通常醫(yī)院在核算工作中，按核算的具體內(nèi)容可分為三個層次，院級成本、科室成本和服務(wù)單元成本。科室劃分為臨床、臨床輔助科室和職能科室。臨床、臨床輔助科室是指直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)的科室，其成本為直接成本；職能科室是指為臨床、臨床輔助科室提供服務(wù)的科室，其成本為間接成本。
(一)直接成本歸集
成本歸集是成本核算的重點和難點。歸集所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)與成本核算結(jié)果有密切關(guān)系。在醫(yī)療成本核算中常用以下歸集方法。
⒈勞務(wù)費、公共事業(yè)費和材料費按實際發(fā)生數(shù)計算，或按全院業(yè)務(wù)收入的百分比計算。
⒉固定資產(chǎn)折舊。醫(yī)院常用的折舊方法有：①平均年限法：將固定資產(chǎn)價值按其使用年限平均計入各個時期醫(yī)療成本的方法。該方法比較適用于房屋、圖書等折舊。②加速折舊法：是將固定資產(chǎn)每期計提的折舊數(shù)額，在使用初期計提的多，后期計提的少，從而相對加快折舊速度的一種方法。包括余額遞減法，雙倍余額遞減法，折舊年限基數(shù)法等。適用于中等價值而折舊年限短的設(shè)備。③單位工時數(shù)法：是以固定資產(chǎn)的原值在使用壽命期間規(guī)定完成的工作總量，按工作時數(shù)平均計算固定資產(chǎn)折舊的方法，它適用于固定資產(chǎn)在各個期間的使用程度很不均衡而且使用磨損特別大的情況。如大型醫(yī)療儀器CT，ECT等。
(二)間接成本的分攤
間接成本具體實施分攤時，按受益原則將非項目科室成本向項目科室和其他非項目科室進行分攤。常用的分攤方法有直接法、階梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法。其中，聯(lián)立方程法最精確，但操作復(fù)雜；階梯分配法可清楚地表明間接成本的構(gòu)成；雙重分配法更適用于中小型醫(yī)院。
二、醫(yī)療成本核算程序和方法
醫(yī)院是福利性的公益事業(yè)單位，不能單純追求經(jīng)濟效益，但可以依靠成本核算制定目標(biāo)成本，編制預(yù)算。如果將來醫(yī)療保險制度實行按病種支付，那么醫(yī)院就應(yīng)當(dāng)測算病種平均變動成本和固定成本預(yù)測保本工作量。加強成本控制。而對于醫(yī)院的長期投資，如引進大型醫(yī)療設(shè)備，就要用完全成本法進行核算。
醫(yī)療項目成本費用分為直接費用和間接費用兩部分。直接費用直接計入該醫(yī)療項目成本之中；間接費用應(yīng)按一定標(biāo)準(zhǔn)分攤，計入各有關(guān)的醫(yī)療項目成本之中。
(一)直接成本核算辦法
工資、補助工資、職工福利費：按測算期內(nèi)各醫(yī)療項目的實際勞務(wù)消耗計入項目成本中。攤銷方法如下：
工資(每小時費用)=[月平均工資(元)/(月工作日×日工時數(shù))]×單項工作時數(shù)；補助工資(每小時費用)=[月平均補助工資(元)/(月工作日×日工時數(shù))]×單項工作時間×工作人數(shù)；職工福利費(每小時費用)=[月平均職工福利費/(月工作日×日工作時數(shù))]×單項工作時間×工作人數(shù)。
業(yè)務(wù)費：根據(jù)業(yè)務(wù)費發(fā)生特點，按以下辦法分攤。
水：根據(jù)實際消耗，對各種服務(wù)項目用水量比例進行估算，按比例分攤。
電：動力用電和照明用電，有計量的按實際消耗分攤；無計量的，根據(jù)各服務(wù)項目的用電比例進行分攤。
取暖費：取暖費按面積分攤；公共部分按比例或按人數(shù)分攤。
低值易耗品：醫(yī)療業(yè)務(wù)所用的低值易耗品和雜項費用，凡能直接計入醫(yī)療項目的，按實際支出數(shù)分攤；不能直接計入的，按各醫(yī)療服務(wù)項目工作人員占全院職工總數(shù)比例分攤。
衛(wèi)生材料費(包括直接用于診治、處置的藥品)：按實際消耗量分別計入各項醫(yī)療項目。房屋及大型儀器設(shè)備更新、維護費及一般性修購費，根據(jù)各醫(yī)療項目所占用的固定資產(chǎn)總值，按規(guī)定提取標(biāo)準(zhǔn)分別計算，計入各項醫(yī)療項目成本之中。
(二)間接成本核算辦法
服務(wù)科室費用：包括設(shè)備維修室、電工室、浴室、洗衣房、鍋爐房、供應(yīng)室、圖書室、司機班、太平間等部門發(fā)生的費用。這些輔助部門的煤、水、電等消耗，有計量表的按實際發(fā)生數(shù)計算；無計量表的按一定比例計算。
管理費用計算部門：包括院長室、黨委辦公室、工會及各職能科室所發(fā)生的費用。
以上間接費用的分攤公式：
某類應(yīng)分攤的間接費用=計算期內(nèi)間接費用額X該類間接費用的分配率
間接費用分配率=某類(間接費用)發(fā)生部門人數(shù)/醫(yī)療、護理、藥劑、制劑部門人數(shù)之和X 100%
(三)醫(yī)療項目成本計算
醫(yī)療項目是指門診、急診、住院、手術(shù)及各醫(yī)技科室的各項檢查、治療項目。限于篇幅，僅舉兩例：
⒈藥品成本核算：醫(yī)院核算藥品成本有差價率法和藥品加成指數(shù)法。差價率法更適合醫(yī)院財務(wù)，且將差價率分為購批差價和批零差價分別處理，可以清楚地看出政策調(diào)整對藥品成本的影響，藥品加成指數(shù)法是在藥品的進價上按照一定加成指數(shù)加價的方法，一般醫(yī)院將藥品加成指數(shù)定為10%～15%。
⒉大型醫(yī)療設(shè)備成本核算：目前，多數(shù)醫(yī)院把核算的重點放在以下幾種設(shè)備上：MRI、CT、SPECT、心血管造影機、彩色多譜勒、B超和核磁等。
大型醫(yī)療設(shè)備成本測算模型主要由以下幾個要素組成：每單位(一個檢查病歷)成本=分類系數(shù)/[∑(固定資產(chǎn)原值x年折舊率)+∑(變動成本/分類指數(shù))]。
(四)病種醫(yī)療成本核算
病種醫(yī)療成本核算在我國還是一個新的研究課題。目前我國醫(yī)療保險體系正在試行這種新的制度，這就需要探索以病種為單位的醫(yī)療費用結(jié)算或是以病種為單位的費用預(yù)付制度。其次，現(xiàn)在醫(yī)院實行常見病的病種醫(yī)療費用收費封頂制度成為一種趨勢，隨著按病種收費范圍的擴大，更加需要進行病種醫(yī)療成本核算，以合理確定病種醫(yī)療價格。
⒈病種病例分型
病種醫(yī)療成本可按不分型的病種綜合進行病種醫(yī)療成本核算。但是，這樣核算的病種醫(yī)療成本是“病例組合”內(nèi)涵很不完整的醫(yī)療成本。由于在同一種病種之中，因其病情輕重、合并癥有無和多少，以及醫(yī)療技術(shù)手段等顯著差異，其醫(yī)療消耗大不相同，其成本必然有很大差別。因此，最好是進行病種分型的病種醫(yī)療成本核算。就是對每個病種都按分型標(biāo)準(zhǔn)，各分為工A ,B,C三年種類型，分別進行醫(yī)療成本核算。
⒉病種醫(yī)療成本核算方法
病種醫(yī)療成本核算有兩種方法：一是歷史成本法。就是通過病種或病種病例分型的醫(yī)療成本的回顧調(diào)查，進行病種成本核算。二是標(biāo)準(zhǔn)成本法。就是對每個病種按病例分型制訂規(guī)范化的診療技術(shù)方案，再根據(jù)診療方案所需醫(yī)療服務(wù)項目的標(biāo)準(zhǔn)成本核算病種醫(yī)療成本。
歷史成本法的主要特點，是必須進行較為大樣本的病例回顧調(diào)查，以調(diào)查資料為依據(jù)，進行醫(yī)療技術(shù)項目歸集，從而計算出項目成本；同時將間接成本(即所謂非項目科室所發(fā)生的成本)，按一定的分攤系數(shù)分配到病種醫(yī)療成本中，最后歸集為病種醫(yī)療成本；并將回顧調(diào)查的實際費用與核算的病種醫(yī)療成本加以對比分析。
標(biāo)準(zhǔn)成本法的主要特點是具有標(biāo)準(zhǔn)化要素，并與小樣本病例回顧調(diào)查進行對比分析，可節(jié)省大樣本病例回顧調(diào)查所需人力、物力。
標(biāo)準(zhǔn)成本法的優(yōu)點是強調(diào)病種的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病種病例分型標(biāo)準(zhǔn)化。使病種醫(yī)療成本計算科學(xué)合理，又具有保證醫(yī)療質(zhì)量的意義。
三、結(jié)束語
現(xiàn)階段醫(yī)院的生存與發(fā)展處于社會經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌時期，政府對醫(yī)院的預(yù)算補貼同比呈下降趨勢，而客觀上醫(yī)院運行的經(jīng)濟負荷卻不斷加重，醫(yī)院的生存與發(fā)展越來越依賴于自身的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營收入。因此，醫(yī)院提高效益的重點只有借鑒企業(yè)管理經(jīng)驗，降低醫(yī)院運行成本，力求在資產(chǎn)經(jīng)營上有所突破。成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的基礎(chǔ)工作，成本核算工作的深度和層次直接影響醫(yī)院管理的成效。所以，醫(yī)院實行成本核算是醫(yī)院管理者的要求，是適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場競爭的需要，也是客觀經(jīng)濟規(guī)律的要求。
