摘要：本文首先論述了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的內(nèi)涵，然后從醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和保值、增值方面闡述了完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的措施。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 基金 監(jiān)管
一、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵
醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督（supervisor of medical insurance）是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要組成部分，也是醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中不可缺少的環(huán)節(jié)。它是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過(guò)法定的方式，依據(jù)法定的程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過(guò)程。具體說(shuō)，是國(guó)家政府有關(guān)部門及醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)依法對(duì)國(guó)家、單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療服務(wù)供方和需方行為、參保人及參保單位、醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員等進(jìn)行監(jiān)督管理，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的規(guī)范運(yùn)行，保護(hù)被保險(xiǎn)人利益，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)健康、有序發(fā)展的整個(gè)過(guò)程。
二、加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支方面監(jiān)督的措施
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)預(yù)算。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年參照上一年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行情況和本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)測(cè)，根據(jù)收支平衡的原則編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，報(bào)經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后，列入政府財(cái)政預(yù)算。年度終了，要編制基金收支決算，報(bào)經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審核批準(zhǔn)后，列入政府決算。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收、付必須通過(guò)財(cái)政專戶，收入戶只收不支。支出戶除由財(cái)政專戶撥入外只支不收。及時(shí)按照以收定支、收支平衡的原則向財(cái)政部門編報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出計(jì)劃，從制度上加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理，防止擠占挪用，提高資金使用效率。同時(shí)為以后的基金運(yùn)行平穩(wěn)和科學(xué)管理提供科學(xué)依據(jù)。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督一定要實(shí)行“三定”。一是定人。對(duì)每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進(jìn)行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)童檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標(biāo)和考核內(nèi)容，如門診處方平均費(fèi)用、藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時(shí)間。除了醫(yī)療保險(xiǎn)審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年還要抽專門的時(shí)間定時(shí)或不定時(shí)組織專家下醫(yī)院檢查。
（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)結(jié)余基金監(jiān)管。
根據(jù)國(guó)家規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金必須存人社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。任何部門、單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。目前規(guī)定結(jié)余基金除預(yù)留相當(dāng)于兩個(gè)月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部存入銀行或購(gòu)買國(guó)債。為此，監(jiān)管機(jī)構(gòu)必須檢查的內(nèi)容有：各級(jí)政府、財(cái)政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他單位、個(gè)人有無(wú)將社會(huì)保險(xiǎn)基金用于對(duì)外投資、經(jīng)商辦企業(yè)、自行或委托放貸、參與房地產(chǎn)交易、彌補(bǔ)行政經(jīng)費(fèi)和平衡財(cái)政預(yù)算，以及為企業(yè)貸款擔(dān)保、抵押等問(wèn)題；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的年度決算和有關(guān)會(huì)計(jì)賬簿、憑證是否真實(shí)合法；及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)控部門是否能夠有效地行使權(quán)力，基金是否安全、完整，其保值增值是否合法、合規(guī)；管理人員有無(wú)貪污、私分基金等違法違紀(jì)行為；是否發(fā)生不可抗拒的基金損
失，如盜竊和自然災(zāi)害事件；基金管理措施是否安全嚴(yán)密。
（四）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)和監(jiān)督。
筆者將醫(yī)?；鸬闹卫矸譃閮?nèi)部治理和外部治理。內(nèi)部治理是指基金管理機(jī)構(gòu)內(nèi)部的職責(zé)劃分和權(quán)力制衡，外部治理則是指外部監(jiān)管體系。
醫(yī)保基金的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)應(yīng)做到:醫(yī)?；鹬卮髴?zhàn)略、計(jì)劃和決策制定和基金業(yè)務(wù)活動(dòng)的執(zhí)行相分離；業(yè)務(wù)活動(dòng)和對(duì)其的監(jiān)督評(píng)價(jià)相分離。應(yīng)設(shè)立一個(gè)獨(dú)立于基金高層管理部門之外的主體——醫(yī)?；鹄硎聲?huì)。理事會(huì)負(fù)責(zé)重大計(jì)劃和決策的制定或?qū)徟?，?fù)責(zé)對(duì)管理部門監(jiān)督評(píng)價(jià)?；鸸芾聿块T負(fù)責(zé)基金營(yíng)運(yùn)活動(dòng)的執(zhí)行。
理事會(huì)可以由多方人士構(gòu)成，理事會(huì)成員應(yīng)當(dāng)是客觀公正的、有勝任能力井對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)及其風(fēng)險(xiǎn)具有一定常識(shí)的人或是這方面的專家。理事會(huì)可以根據(jù)需要下設(shè)若干工作委員會(huì)來(lái)幫助其履行其職責(zé)、但要注意的是，設(shè)立工作委員會(huì)并不等于將相應(yīng)的職責(zé)從理事會(huì)中轉(zhuǎn)移出去，最終職權(quán)和職責(zé)仍然在理事會(huì)。
由于醫(yī)?；鸸芾淼囊粋€(gè)重點(diǎn)是反舞弊和濫用，還可以考慮設(shè)立一個(gè)專門反舞弊監(jiān)察部門，將那些從事審計(jì)、法律或其它從事舞弊核查的人才集合起來(lái)，予以專門培訓(xùn)，專業(yè)從事醫(yī)保基金舞弊、濫用的調(diào)查和起訴
三、完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金保管增值方面監(jiān)督的措施
（一）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資監(jiān)控力度
基金投資必須保證本金及時(shí)和足額收回，并取得預(yù)期的投資收益。為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資符合有關(guān)原則要求，在制定醫(yī)療保險(xiǎn)法時(shí)，要對(duì)基金投資主體、投資結(jié)構(gòu)、投資方向、收益程度、風(fēng)險(xiǎn)管理等作出規(guī)定，使基金投資做到有法可依。這樣，對(duì)于不依法投資，挪用、亂用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為也可依法懲辦。確?；鹜顿Y運(yùn)營(yíng)的安全、流動(dòng)和高收益，需要根據(jù)我國(guó)資本市場(chǎng)的發(fā)育程度制定相應(yīng)的基金投資運(yùn)營(yíng)規(guī)則，完善現(xiàn)有投資領(lǐng)域的渠道，研究新的投資領(lǐng)域可行性，既實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)基金的增長(zhǎng)，又實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)基金對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的促進(jìn)作用。目前，社?；鹑胧性谌鐣?huì)范圍內(nèi)引起廣泛重視，股市容易獲利，但同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也大，中國(guó)的資本市場(chǎng)雖然發(fā)展很快，但尚未完善，社保基金應(yīng)在條件成熟時(shí)再進(jìn)入股票市場(chǎng)。
（二）建立預(yù)警機(jī)制，確?；鸢踩?。
社會(huì)保險(xiǎn)基金是政府強(qiáng)制建立并承擔(dān)責(zé)任的專項(xiàng)基金，對(duì)財(cái)政收支平衡影響很大。據(jù)初步測(cè)算，按現(xiàn)行企業(yè)職工社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法，僅該項(xiàng)基金影響財(cái)政減收增支(包括稅前列支和收不抵支財(cái)政補(bǔ)貼)總額占財(cái)政收入的比例，1996年為7.9%，2010年將達(dá)到16.8%。對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行中長(zhǎng)期預(yù)測(cè)和分析，有利于加強(qiáng)對(duì)以社會(huì)保險(xiǎn)為中心的整個(gè)社會(huì)保障系統(tǒng)的宏觀調(diào)控，從而確保社會(huì)保險(xiǎn)制度與生產(chǎn)力發(fā)展水平、國(guó)家財(cái)政及企業(yè)負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。為此，在建立日常監(jiān)管系統(tǒng)的同時(shí)，還應(yīng)建立社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)警系統(tǒng)，形成日常監(jiān)管系統(tǒng)與預(yù)警監(jiān)管系統(tǒng)相統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管體系。有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)應(yīng)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用科學(xué)的方法，建立規(guī)范的基金收支預(yù)警模型，確立社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)警線，及時(shí)發(fā)布社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)預(yù)警信息，以使社會(huì)保險(xiǎn)部門及各級(jí)政府能夠及時(shí)采取有效的調(diào)控措施。
（三）建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)管體系。
建立基本醫(yī)療保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，是完善審計(jì)監(jiān)督體系的一項(xiàng)重要措施?；踞t(yī)療保障資金運(yùn)動(dòng)過(guò)程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)，這就需要政府審計(jì)、內(nèi)部審計(jì)和社會(huì)獨(dú)立審計(jì)在相
關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督職責(zé)。
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源于國(guó)民收入的分配與再分配。因此，筆者認(rèn)為，為了保證對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳，及使用情況進(jìn)行監(jiān)控，就應(yīng)當(dāng)設(shè)立社會(huì)保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部分設(shè)養(yǎng)老保險(xiǎn)審計(jì)、失業(yè)保險(xiǎn)審計(jì)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)等部門，并配備專職審計(jì)人員，使其成為政府審計(jì)機(jī)構(gòu)的一個(gè)派出機(jī)構(gòu)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，還要熟悉有關(guān)社會(huì)保障方面的法律法規(guī)，同時(shí)還要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識(shí)。
2、充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)作用，強(qiáng)化監(jiān)督檢查功能。內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)是一項(xiàng)獨(dú)立、客觀的鑒證活動(dòng)，它的目標(biāo)在于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施有效監(jiān)管。它是審計(jì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。
為增強(qiáng)基金監(jiān)管的廣泛性，應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)管。所謂社會(huì)監(jiān)管就是指由不隸屬于任何一個(gè)部門的社會(huì)組織即基金監(jiān)事會(huì)定期對(duì)基金的收支、結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，并將監(jiān)督檢查結(jié)果定期向全社會(huì)公布。監(jiān)事會(huì)成員有政府代表、參保職工代表、參保離退休人員代表、企業(yè)代表、工會(huì)代表、人大代表、政協(xié)委員及社會(huì)各界知名人士包括精通財(cái)經(jīng)的人員組成。監(jiān)事會(huì)除辦公室有幾名專職人員外，其余人員為兼職。辦公室負(fù)責(zé)定期召集各成員對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門的基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將監(jiān)督檢查結(jié)果向社會(huì)公布；接待有關(guān)基金使用情況的投訴，及時(shí)將情況反饋給有關(guān)部門并將處理結(jié)果通知投訴者；提出完善基金管理的建議和意見(jiàn)等。
