新《醫(yī)院財務(wù)制度》已于2012年1月1日起在全國范圍內(nèi)全面執(zhí)行，在新醫(yī)改背景下，新制度對公立醫(yī)院財務(wù)管理提出了較高的要求，制度第十條規(guī)定“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度?！贬t(yī)院財務(wù)制度第一次提出了“全面預(yù)算管理”，作為公益事業(yè)單位，醫(yī)院預(yù)算是公共財政預(yù)算的重要組成部分，自2000年財政部門推行部門預(yù)算改革以來，醫(yī)院財務(wù)人員熟悉掌握了部門預(yù)算編制管理的要求，而“全面預(yù)算管理”對醫(yī)院財務(wù)人員來說則是一個全新概念。因此，理解“全面預(yù)算”的含義，了解“全面預(yù)算”與“部門預(yù)算”的聯(lián)系與區(qū)別，并按照新制度的要求實施全面預(yù)算管理是當(dāng)前醫(yī)院財務(wù)人員面臨的急需解決的關(guān)鍵問題。
一、關(guān)于全面預(yù)算和全面預(yù)算管理
預(yù)算的概念起源于國家預(yù)算，從19世紀(jì)末開始應(yīng)用于企業(yè)管理，并在企業(yè)發(fā)展為全面預(yù)算。全面預(yù)算管理最早在美國企業(yè)誕生，后來成為企業(yè)管理的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，對現(xiàn)代企業(yè)的成熟與發(fā)展起了重大推動作用。2000年，國家經(jīng)貿(mào)委在《國有大中型企業(yè)建立現(xiàn)代企業(yè)制度和加強管理的基本規(guī)范（試行）》中提出，企業(yè)應(yīng)“建立全面預(yù)算管理制度，以現(xiàn)金流量為重點，對生產(chǎn)經(jīng)營各個環(huán)節(jié)實施預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、考核”。十多年來，在我國的企業(yè)理論界，已形成較為成熟的企業(yè)全面預(yù)算管理理論，在實務(wù)界，越來越多的企業(yè)開始推行全面預(yù)算管理，并取得顯著效果。
張長勝認為企業(yè)全面預(yù)算的概念包括以下含義：全面預(yù)算是企業(yè)實現(xiàn)預(yù)定期內(nèi)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)的方法和工具；全面預(yù)算由經(jīng)營預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算、財務(wù)預(yù)算等一系列預(yù)算組成的集合體；全面預(yù)算是按照一定程序編制、審查、批準(zhǔn)的；全面預(yù)算目標(biāo)是以事實為依據(jù)，以歷史的、已實現(xiàn)的運營成果為基礎(chǔ)，通過對市場、產(chǎn)品、企業(yè)自身諸多因素進行分析論證、科學(xué)預(yù)測而形成的；全面預(yù)算是對預(yù)定期內(nèi)企業(yè)經(jīng)營活動、投資活動、籌資活動的總體安排，是對企業(yè)未來發(fā)展?fàn)顟B(tài)和運作過程的量化描述。全面預(yù)算管理是企業(yè)為了實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)，對預(yù)定期內(nèi)的經(jīng)營活動、投資活動和籌資活動，通過預(yù)算的方式進行合理的規(guī)劃、預(yù)計、測算和描述，并以預(yù)算為標(biāo)準(zhǔn)，對其執(zhí)行過程與結(jié)果進行計量、控制、調(diào)整、核算、分析、報告、考評和獎懲等一系列管理活動的總稱。
公立醫(yī)院是公益事業(yè)單位，但在社會主義市場經(jīng)濟體制下，公立醫(yī)院也有企業(yè)經(jīng)營的特點，因此將企業(yè)全面預(yù)算管理理念引入公立醫(yī)院管理，對提高公立醫(yī)院經(jīng)營管理水平，推動公立醫(yī)院科學(xué)化管理必將起到積極的作用。筆者認為，新《醫(yī)院財務(wù)制度》提出醫(yī)院實行全面預(yù)算管理是落實醫(yī)改精神的具體措施，也是公立醫(yī)院發(fā)展的必然選擇。
二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)容
借鑒企業(yè)的理論和實務(wù)經(jīng)驗，可以這么理解公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理：公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是以實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務(wù)目標(biāo)為目的的內(nèi)部管理活動；是以預(yù)算為標(biāo)準(zhǔn)的管理控制系統(tǒng)；是醫(yī)院利用預(yù)算方式細化和實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務(wù)目標(biāo)的一個過程；全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院經(jīng)濟活動的方方面面，是一項全員參與、全方位管理、全過程控制的綜合性系統(tǒng)管理活動。
公立醫(yī)院全面預(yù)算是由一系列預(yù)算按照其經(jīng)濟內(nèi)容及相互關(guān)系有序排列組成的有機整體，各項預(yù)算前后銜接，形成一個完整的預(yù)算體系。其內(nèi)容包括醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算和財務(wù)預(yù)算四大部分，如圖1所示。
醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算是關(guān)于醫(yī)院預(yù)算期內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)活動的總體安排，主要根據(jù)預(yù)測業(yè)務(wù)工作量、人力資源狀況、醫(yī)療服務(wù)定價、費用定額標(biāo)準(zhǔn)等編制。醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算的預(yù)算期一般為一年，與會計期間一致，以權(quán)責(zé)發(fā)生制為編制基礎(chǔ)。按照以收定支的編制原則，業(yè)務(wù)收入預(yù)算是醫(yī)院業(yè)務(wù)預(yù)算編制的起點。不同于企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程的供應(yīng)、生產(chǎn)、銷售、管理四個環(huán)節(jié)，醫(yī)院的服務(wù)（生產(chǎn)）和銷售基本處于融合狀態(tài)，在提供醫(yī)療服務(wù)活動時一般會同時實現(xiàn)業(yè)務(wù)收入的增加。因此，醫(yī)院業(yè)務(wù)活動只有供應(yīng)、服務(wù)（生產(chǎn)）和管理三個環(huán)節(jié)，需要編制存貨、醫(yī)療業(yè)務(wù)成本和管理費用預(yù)算。
資本預(yù)算又叫長期投資預(yù)算，是醫(yī)院預(yù)算期內(nèi)進行資本性投資活動的預(yù)算。主要包括：固定資產(chǎn)投資預(yù)算、權(quán)益性資本投資預(yù)算和債券投資預(yù)算。資本預(yù)算的預(yù)算期一般以投資項目的建設(shè)周期為預(yù)算期，具有長期性，不受會計期間的制約，以收付實現(xiàn)制為編制基礎(chǔ)。資本預(yù)算中全部投資項目并不都包含在醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算當(dāng)中，只有部分分攤于預(yù)算年度的折舊部分包含在業(yè)務(wù)預(yù)算之中。但是，全部的資本投資必須包含在款項支付年度的現(xiàn)金預(yù)算中。
籌資預(yù)算是指預(yù)算期內(nèi)醫(yī)院進行長短期借款及對原有借款還本付息，財政項目支出補助收入及其支出，科教項目收入及其支出的預(yù)算。短期借款預(yù)算為業(yè)務(wù)籌資預(yù)算，要在實施業(yè)務(wù)資金需要量預(yù)測和業(yè)務(wù)預(yù)算編制完成的前提下，可以著手編制業(yè)務(wù)籌資預(yù)算，預(yù)算期一般為一年，與會計期間一致，以收付實現(xiàn)制為編制基礎(chǔ)。長期借款為項目籌資預(yù)算，一般為特定的投資項目編制，長期投資項目的實施時間有多長，為該項目編制的籌資預(yù)算作用期間就有多長，不受會計期間的約束和限制。
財務(wù)預(yù)算是指預(yù)算期內(nèi)醫(yī)院有關(guān)現(xiàn)金收支、業(yè)務(wù)經(jīng)營結(jié)果和財務(wù)狀況的各項預(yù)算，主要包括：現(xiàn)金預(yù)算、業(yè)務(wù)收支結(jié)余預(yù)算和資產(chǎn)負債預(yù)算。財務(wù)預(yù)算是醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算和籌資預(yù)算的共同結(jié)果和價值反映。業(yè)務(wù)收支結(jié)余預(yù)算是醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算中收入預(yù)算和成本、費用預(yù)算項目之間加加減減的結(jié)果；現(xiàn)金預(yù)算反映的是業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算的現(xiàn)金收支項目及其數(shù)額；資產(chǎn)負債預(yù)算是各項預(yù)算目標(biāo)對醫(yī)院財務(wù)狀況共同作用的結(jié)果。
需要注意的是，財政基本支出補助收入預(yù)算作為醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算編制，因為財政基本支出補助是按醫(yī)改政策必須由財政安排的經(jīng)常性收入，用于彌補醫(yī)院日常業(yè)務(wù)活動支出。財政項目補助收入和科教項目入預(yù)算作為籌資預(yù)算編制，根據(jù)財政補助政策和上年實際情況預(yù)測編制，預(yù)算期一般為一年，與會計期間一致，以收付實現(xiàn)制為編制基礎(chǔ)。
公立醫(yī)院全面預(yù)算的四大部分，應(yīng)當(dāng)按照先醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算；后財務(wù)預(yù)算的順序編制。一般情況下，醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算和財務(wù)預(yù)算以一年為一個預(yù)算期，預(yù)算期間要與會計期間保持一致。資本預(yù)算和籌資預(yù)算的預(yù)算期間與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃期間相關(guān)，以規(guī)劃期間所擬定的投資項目的建設(shè)期為預(yù)算期。也就是說資本預(yù)算和籌資預(yù)算一般會編制跨年度預(yù)算或涉及若干年的長期預(yù)算。
三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織體系
建立健全全面預(yù)算管理組織體系是公立醫(yī)院有效實施全面預(yù)算管理的組織保證，它是全面預(yù)算管理有序開展的基礎(chǔ)環(huán)境，全面預(yù)算管理能否正常運行并發(fā)揮作用，全面預(yù)算管理的組織體系將起到關(guān)鍵性的主導(dǎo)作用。
公立醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系應(yīng)當(dāng)由決策機構(gòu)、工作機構(gòu)和執(zhí)行機構(gòu)三個層次構(gòu)成。全面預(yù)算管理組織體系的建設(shè)要與醫(yī)院組織機構(gòu)相適應(yīng)。
預(yù)算管理決策機構(gòu)是指組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院全面預(yù)算管理的最高權(quán)力組織，在全面預(yù)算管理組織體系中居于領(lǐng)導(dǎo)核心地位。如理事會、預(yù)算管理委員會。
預(yù)算管理工作機構(gòu)是指負責(zé)預(yù)算編制、審查、協(xié)調(diào)、控制、調(diào)整、核算、分析、反饋、考評的組織機構(gòu)，如財務(wù)部門、人事部門等。
預(yù)算執(zhí)行機構(gòu)是負責(zé)預(yù)算執(zhí)行的各個預(yù)算執(zhí)行主體，如各責(zé)任中心。各預(yù)算責(zé)任主體一般與醫(yī)院開展成本核算時劃分的成本責(zé)任主體相一致，便于預(yù)算控制和成本管控。
四、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理與公共財政部門預(yù)算的關(guān)系
公共財政部門預(yù)算是由政府各部門編制，經(jīng)財政部門審核匯總后報立法機關(guān)審議通過，反映各部門所有收入和支出的公共收支計劃和法律文件。部門預(yù)算的編制范圍涵蓋了部門的全部收支，就公立醫(yī)院而言，作為公共財政收支計劃的重要部分，公立醫(yī)院編制的部門預(yù)算既包括預(yù)算內(nèi)收支，又包括預(yù)算外收支和其他收支。
在現(xiàn)行的公共財政體制下，公立醫(yī)院編制上報的部門預(yù)算以預(yù)算年度經(jīng)營目標(biāo)和工作計劃為依據(jù)，預(yù)算期為一年，與會計期間保持一致，一般采用收付實現(xiàn)制編制基礎(chǔ)，預(yù)算編制內(nèi)容包括預(yù)算年度的全部收入和支出預(yù)算。
通過比較全面預(yù)算和部門預(yù)算，預(yù)算目標(biāo)的確定都是以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，將醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)具體化、數(shù)量化和貨幣化，使之成為預(yù)算期內(nèi)醫(yī)院從事醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的指南。但全面預(yù)算和部門預(yù)算在預(yù)算功能、內(nèi)容、方法等方面有著不盡相同的地方。
預(yù)算功能方面，部門預(yù)算反映公共財政收支狀況和政府活動范圍與規(guī)模。部門預(yù)算是政府部門依據(jù)國家有關(guān)政策規(guī)定及其行使職能的需要，由基層預(yù)算單位編制，逐級上報、審核、匯總，經(jīng)財政部門審核后提交立法機關(guān)依法批準(zhǔn)的，涵蓋部門各項收支的綜合財政計劃。通俗地說就是一個部門編制一本預(yù)算，并通過該預(yù)算全面反映部門的各項收支，它是政府預(yù)算的重要組成部分。全面預(yù)算是對預(yù)定期內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動、投資活動、籌資活動的總體安排，是對醫(yī)院未來發(fā)展?fàn)顟B(tài)和運作過程的量化描述。簡單地說，部門預(yù)算反映了公立醫(yī)院與公共財政的關(guān)系，全面預(yù)算則反映醫(yī)院自身內(nèi)部全面經(jīng)濟活動關(guān)系。
預(yù)算內(nèi)容方面，部門預(yù)算的內(nèi)容包括部門在預(yù)算年度中的各項收入和支出預(yù)算，部門預(yù)算收入包括財政撥款收入、預(yù)算外資金收入和其他收入；部門預(yù)算支出包括基本支出預(yù)算和項目支出預(yù)算。全面預(yù)算則是由醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算和財務(wù)預(yù)算組成的集合體。從預(yù)算內(nèi)容來看，全面預(yù)算不僅包括部門預(yù)算年度期間的收入、支出預(yù)算，還包括非部門預(yù)算年度期間的長期投資和籌資活動引起的跨年度收支預(yù)算。因此，可以這么理解，部門預(yù)算的編制內(nèi)容是全面預(yù)算編制內(nèi)容的一部分，具體來說，部門預(yù)算由全面預(yù)算的醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算、籌資預(yù)算中的財政項目支出補助收支和科教項目收支預(yù)算構(gòu)成。而資本預(yù)算、籌資預(yù)算中的銀行借款預(yù)算和財務(wù)預(yù)算并不是部門預(yù)算的編制內(nèi)容。
預(yù)算期間方面，部門預(yù)算的基本特征之一是年度性原則，部門預(yù)算每年都必須重新制定一次并只能覆蓋某一個特定的時期，一般編制期間為一個會計年度。全面預(yù)算的預(yù)算期間則與預(yù)算內(nèi)容相關(guān)，一般醫(yī)療業(yè)務(wù)預(yù)算和財務(wù)預(yù)算為一個會計年度，資本預(yù)算和籌資預(yù)算的編制期間可以是一個會計年度，也可以是醫(yī)院規(guī)劃目標(biāo)期間，三年或五年規(guī)劃預(yù)算期間。
綜合以上分析，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理與公共財政部門預(yù)算并不沖突，兩者之間有著必然的內(nèi)在聯(lián)系。全面預(yù)算編制以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)為導(dǎo)向確定預(yù)算目標(biāo)，編制全面預(yù)算能讓醫(yī)院管理決策者了解戰(zhàn)略規(guī)劃與其所擁有資源的互動關(guān)系，以便調(diào)整戰(zhàn)略和年度業(yè)務(wù)經(jīng)營目標(biāo)，使得公立醫(yī)院能夠健康持續(xù)發(fā)展。而部門預(yù)算以戰(zhàn)略規(guī)劃分解到各預(yù)算年度的經(jīng)營目標(biāo)為導(dǎo)向確定預(yù)算目標(biāo)，編制部門預(yù)算是公共財政管理的要求，能讓社會公眾了解公共財政資金的使用方向及其具體用途。
財務(wù)人員應(yīng)將全面預(yù)算管理與部門預(yù)算編制要求有機結(jié)合，按照全面預(yù)算管理的程序結(jié)合部門預(yù)算編制要求，編制上報公共財政部門預(yù)算，確保公共財政部門預(yù)算與醫(yī)院內(nèi)部全面預(yù)算數(shù)據(jù)的銜接統(tǒng)一。
五、公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的基本條件
公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院管理的一次重大革命，公立醫(yī)院必須在治理結(jié)構(gòu)、管理模式和分配制度上進行相應(yīng)改革，營造全面預(yù)算管理的良好環(huán)境和氛圍，全面預(yù)算管理才有可能落實到位。
首先，要提高各級政府財政部門、主管部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對全面預(yù)算管理的認識。各級管理者應(yīng)認識到：全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的重要組成部分，是適應(yīng)公立醫(yī)院政事分開、管辦分開管理體制必不可少的管理工具；全面預(yù)算管理必須是“一把手工程”，沒有各級一把手的重視、支持和參與，全面預(yù)算管理是不可能搞好的。
其次，要樹立戰(zhàn)略管理的理念。全面預(yù)算管理是實現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃的管理工具，如果醫(yī)院沒有制定戰(zhàn)略目標(biāo)，業(yè)務(wù)活動毫無規(guī)劃，醫(yī)院運營處于“見子打子”狀態(tài)，全面預(yù)算管理也沒有存在的意義。因此，各公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，深入分析內(nèi)外環(huán)境，找準(zhǔn)自身定位，合理制定醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，為制定全面預(yù)算管理預(yù)算目標(biāo)提供指南。
再次，要提高全體員工素質(zhì)。一方面是造就專業(yè)素質(zhì)高的財會隊伍，財務(wù)人員應(yīng)樹立宏觀財務(wù)理念，要跳出會計看會計，深刻理解財務(wù)管理與醫(yī)院經(jīng)營管理活動的內(nèi)在聯(lián)系。另一方面是要重視對全體員工的宣傳教育和技能培訓(xùn)，調(diào)動全體員工自覺參與全面預(yù)算管理的積極性和主動性。
最后，要建立健全全面預(yù)算管理制度體系。全面預(yù)算管理制度包括全面預(yù)算管理的基本制度、工作制度和責(zé)任制度。全面預(yù)算管理是一項系統(tǒng)工程，只有建立相關(guān)制度，才能確保該系統(tǒng)工程的順利有效實施。
