醫(yī)療費用支付方式（簡稱醫(yī)療付費方式）指向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)生支付醫(yī)療服務(wù)和藥物的價格機制，實質(zhì)上也是針對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的監(jiān)督及激勵機制。醫(yī)療付費方式的設(shè)計是醫(yī)療保障制度的一個關(guān)鍵問題，在醫(yī)療保障制度中起著杠桿作用，國際經(jīng)驗表明，設(shè)計合理的醫(yī)療付費方式可以對醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價格實施有效的監(jiān)控，抑制“供方誘導需求”現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費用的不合理增長，從而實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。目前，在我國，醫(yī)療付費方式的改革是新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度穩(wěn)步推進并最終成功的關(guān)鍵。
一、醫(yī)療費用支付的主要方式及特點
根據(jù)醫(yī)療費用支付的時間，醫(yī)療費用的支付方式可基本分為兩類：后付制和預(yù)付制。后付制指在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后，醫(yī)療保險機構(gòu)以投保人實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基礎(chǔ)向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用的方式，按服務(wù)項目付費是典型的后付制。預(yù)付制一般是指在醫(yī)療費用發(fā)生之前，醫(yī)療保險機構(gòu)按合同規(guī)定標準向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)預(yù)先支付費用的方式，又可分為按總額預(yù)付、按人頭預(yù)付和按病種付費三種方式。
（一）按服務(wù)項目付費方式
按服務(wù)項目付費，是指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實際提供的醫(yī)療服務(wù)量和醫(yī)療服務(wù)的價格支付醫(yī)療費用的方式。這是我國目前運用最廣泛的一種醫(yī)療付費方式，屬于“后付制”。在這種支付方式下，醫(yī)療費用的高低主要取決于醫(yī)療服務(wù)項目的多少。這種付費方式的優(yōu)點是：醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的收入與提供的服務(wù)量相關(guān)，所以病人的要求容易得到滿足，而且操作簡單。按服務(wù)項目付費方式的主要缺陷有：一是缺乏內(nèi)在費用約束機制，容易誘導醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)過度提供服務(wù)，從而浪費醫(yī)療資源，導致醫(yī)療費用不合理上漲；二是需要醫(yī)療保險機構(gòu)對繁多的醫(yī)療項目進行審核，其審核、監(jiān)督成本增加。
（二）按服務(wù)單位付費
按服務(wù)單位付費是介于按項目支付與按病種支付之間的一種費用支付形式，它把患者每次住院分解成每天或其他單元（比如每住院日、每門診人次）來付費，按照預(yù)先確定的每服務(wù)單位標準支付醫(yī)療費用。其優(yōu)點是有利于醫(yī)院抑制不必要的服務(wù)和用藥，程序簡便，且患者可以得到各種醫(yī)療服務(wù)。其缺點是醫(yī)院出現(xiàn)人為分解門診處方或住院次數(shù)，增加就診者門診次數(shù)，延長患者住院天數(shù)；由于未對單元服務(wù)的總量進行控制，服務(wù)量過多或不足都易導致醫(yī)療費用總額失控；患者就診次數(shù)增加。
（三）總額預(yù)算付費方式
總額預(yù)算付費方式是由醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)協(xié)商后確定其一定時期的總額預(yù)算，醫(yī)療保險機構(gòu)在支付該定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用時，以此預(yù)算數(shù)作為支付的最高限度，來控制醫(yī)療費用的支付。總額預(yù)算制的優(yōu)點是：會促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)降低成本，提高資源利用效率，而且醫(yī)療保險機構(gòu)可以降低監(jiān)督成本，并降低醫(yī)療基金運行的風險。但是在總額預(yù)算制下醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極主動性嚴重不足，這可能會阻礙醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新與發(fā)展，降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動性，導致醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的下降，患者有可能得不到合理科學的醫(yī)療服務(wù)，出現(xiàn)“看病難”的現(xiàn)象。而且在總額預(yù)算制下，預(yù)算總額的合理確定比較困難。
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按病種付費是指醫(yī)療保險機構(gòu)支付的醫(yī)療費是按診斷的病種來支付的，而與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)量和每個病人的實際費用無關(guān)。按病種付費分為按單病種付費和按DRGs付費。在按單病種付費方式下，不考慮病人的特征、并發(fā)癥與合并癥等情況，對于診斷為相同病癥的患者支付相同的醫(yī)療費用；按DRGs付費則是一種病例組合方法，在綜合考慮病人特征、并發(fā)癥與合并癥的基礎(chǔ)上把具有某一方面相同特征的病例歸為一組，支付相同的醫(yī)療費用。
按病種付費方式下，如果治療成本超過了病種支付標準，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就要虧損，因此這種付費方式可以有效抑制過度消費的現(xiàn)象，避免大處方、重復(fù)檢查，從而有效地控制醫(yī)療費用的不合理上漲。但是這種付費方式也可能造成醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)不足和服務(wù)質(zhì)量的下降，當診斷界限不確定時，醫(yī)療服務(wù)的提供者往往使診斷升級，以獲取更多的補償；另外，在按單病種付費方式下，由于病例的差異導致費用標準的制定缺乏科學性，而按DRGs付費則存在制定標準復(fù)雜、調(diào)整頻繁、管理成本高的缺點。
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按人頭付費方式是指按照定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)對象的人數(shù)和事先確定的每人費用定額，預(yù)先償付醫(yī)療服務(wù)費用的方式。按人頭付費方式下，可以促使醫(yī)療服務(wù)提供方自覺采取費用控制的措施，并通過日常疾病的積極防治，以降低發(fā)病率，減少費用開支，從而提高醫(yī)療資金利用的效率。其缺點是容易導致醫(yī)療供給不足，服務(wù)質(zhì)量下降。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式的現(xiàn)狀分析
?。ㄒ唬┌错椖恐Ц妒切滦娃r(nóng)村醫(yī)療最基本的付費方式
目前在我國大部分地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行了大病統(tǒng)籌（或住院統(tǒng)籌）加門診統(tǒng)籌的制度。對于門診統(tǒng)籌，大部分地區(qū)采取的都是按照實際門診費用一定比例報銷，并設(shè)置一年內(nèi)報銷限額的制度。而對于大病統(tǒng)籌（或住院統(tǒng)籌）普遍采取的付費方法都是設(shè)置一定的起付線，參保者超過起付線以上的費用，根據(jù)就診醫(yī)療機構(gòu)級別的不同，根據(jù)在報銷范圍的實際醫(yī)療費用按照不同的報銷比率報銷。無論是門診統(tǒng)籌還是大病統(tǒng)籌實際上采用的都是按項目支付費用的方式，并且我國目前大部分地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療這種按項目支付費用的方式，都不是醫(yī)保機構(gòu)直接支付醫(yī)療費用給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，而是先由參保農(nóng)民在就醫(yī)時墊付，事后再到新農(nóng)合管理機構(gòu)進行報銷。
這種付費機制在實務(wù)中相對來說可操作性強，對相關(guān)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的要求較低，所以在新農(nóng)合制度實施初期是一個比較現(xiàn)實的選擇。但是隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的深入，其弊端越來越明顯，且成為影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施效果的重要障礙。各地新農(nóng)合管理機構(gòu)的主要職責和精力都放在對參保者的處方、病歷、收費清單的審核以及具體補償金額的計算等工作中，缺乏對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)有效的審查和監(jiān)督，在醫(yī)療費用的支付中并沒有形成真正的第三方購買機制，參保農(nóng)民在就醫(yī)時仍然是作為一個單個的病人，沒有能力對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為進行監(jiān)督。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，提供不必要的檢查、開大量處方等現(xiàn)象很常見，甚至有些醫(yī)療機構(gòu)對于參保農(nóng)民誘導過度消費的現(xiàn)象更為嚴重，導致農(nóng)民實際醫(yī)療負擔并沒有明顯降低，嚴重影響了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施效果。
（二）部分地區(qū)實行了總額預(yù)付、按單病種付費方式的改革
隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推進，衛(wèi)生部已明確提出把支付方式的改革作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的重點。目前，從全國來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支付方式改革主要集中在新農(nóng)合基金的門診總額預(yù)付和住院按單病種付費方面。大部分改革試點地區(qū)門診總額預(yù)付主要在鄉(xiāng)和村兩級開展，采取門診統(tǒng)籌基金總額控制，按人頭或者門診人次確定定額，預(yù)付給鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定要求為參合人口提供醫(yī)療服務(wù)。住院按單病種付費主要在縣和鄉(xiāng)兩級開展，主要選取一些易診斷、治療方案穩(wěn)定、疾病界定清楚的病種，按照當?shù)赝夅t(yī)療機構(gòu)該病種既往幾年的平均診療費用，結(jié)合物價增長因素和新農(nóng)合基金能力，確定支付定額。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方法的改革，在一定程度上控制了改革試點區(qū)域醫(yī)療費用的不合理上漲，但是也存在一些問題。首先，由于中國大部分農(nóng)村地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)破敗，醫(yī)療條件較差，醫(yī)療人員的流失導致醫(yī)療水平較低，而村衛(wèi)生室的條件更是堪憂，在實行門診鄉(xiāng)和村兩級的總額預(yù)付支付改革的同時，一部分地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)并沒有同步實施，而鄉(xiāng)村的個體診所并沒有被納入定點醫(yī)療機構(gòu)體系，這導致了農(nóng)民對鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)的利用率較低，農(nóng)民實際的醫(yī)療費用并沒有明顯降低；另外，門診總額付費機制和按單病種付費缺乏科學合理的測算方法和監(jiān)督考核指標；再次，按單一病種支付由于在實施過程中對定點醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的監(jiān)督機制，存在診斷升級的現(xiàn)象。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式改革的現(xiàn)實選擇
?。ㄒ唬┒嘣幕旌细顿M方式是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式改革的現(xiàn)實選擇
如前所述，任何一種醫(yī)療付費方式都有利弊，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和費用也會產(chǎn)生不同的影響，在具體實施過程中，需要具備不同的條件，其優(yōu)勢和劣勢也不盡相同。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式的選擇中，最重要的是根據(jù)現(xiàn)實情況，通過醫(yī)療付費方式的合理選擇，能夠最大程度消除其負面效應(yīng)，發(fā)揮優(yōu)勢。根據(jù)我國目前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)和管理體制的特點，多元化的混合付費方式是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費改革的現(xiàn)實選擇。
筆者認為，對于門診費用，在農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)條件較好的地區(qū)，可以采用人頭付費的方式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和具有門診服務(wù)資格的門診醫(yī)療所都可以成為定點門診機構(gòu)，參保農(nóng)民可以自由挑選定點門診機構(gòu)，并可以在一定期限內(nèi)更換，人頭費可以根據(jù)上一年該地區(qū)內(nèi)的門診費用總額和人數(shù)以及籌資水平進行測算，同時根據(jù)定點參保者的年齡結(jié)構(gòu)、性別和慢性病類型進行加權(quán)。而對于農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)服務(wù)條件較差的地區(qū)，公立醫(yī)院可以逐步推進按照總額預(yù)付方式，而私營診所可以保留按項目付費，由參保人員自行確定定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。無論按人頭支付還是總額預(yù)付，醫(yī)保管理機構(gòu)都可以通過與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂合同，將一部分醫(yī)療費用作為績效延遲支付，醫(yī)療服務(wù)方的績效達標才可以得到這部分醫(yī)療費用。績效的考評可以根據(jù)參保人員的評價、轉(zhuǎn)診情況、健康水平等指標綜合考慮。
對于大病統(tǒng)籌（或住院統(tǒng)籌）可以采用按單一病種支付、按項目支付和總額預(yù)付相結(jié)合的方式。對于診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病可以采取按單一病種支付的方式；對單一病種支付外的大部分病種特別是一些慢性疾病可以采用按床日付費的方式，但是要注意對不同醫(yī)療機構(gòu)、不同病種確定不同的床日付費標準；對于手術(shù)費用可以采用按照項目支付的方式；對于定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用整體上可采用總額預(yù)付的方式，進行總額控制。當然，每一個地區(qū)可以根據(jù)自己的實際情況，靈活設(shè)計不同的混合付費方式。
（二）循序漸進是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式改革的原則
每一種醫(yī)療付費機制都必須要求一定的制度環(huán)境，為達到醫(yī)療付費機制改革的效果，在選擇付費機制時，應(yīng)保證其和運行環(huán)境相作用的合理和科學性。在實務(wù)中，應(yīng)該根據(jù)各地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不同的保障水平、治理環(huán)境、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展水平和現(xiàn)狀，因地制宜、循序漸進地推進。我國目前已經(jīng)把新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式的改革作為新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度推進和改革的重中之重，衛(wèi)生部明確提出要用3到5年的時間把醫(yī)療付費方式由后付制轉(zhuǎn)變?yōu)橄雀吨疲窃诟母锏倪^程中，要警惕為了政策而改革，迷失改革的方向和目標。要始終明確改革的目標是為了促進醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性，在滿足農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)基本需求的基礎(chǔ)上，改進制度效率。要意識到按服務(wù)項目付費的支付方式仍可能會在未來一段時期內(nèi)存在。支付方式改革是一個系統(tǒng)工程，涉及到方方面面，不可能一蹴而就，在改革過程中應(yīng)該保證平穩(wěn)過渡，過渡期內(nèi)應(yīng)不斷完善按項目付費的配套及監(jiān)督機制。
（三）配套制度設(shè)施的完善是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式改革的必要條件
1.要重建農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系
我國目前大部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室處于衰敗狀態(tài)，這也是導致農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可及差，醫(yī)療費用高的主要原因。農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療特別是鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療服務(wù)體系的不完善，嚴重影響和制約了新型農(nóng)村醫(yī)療付費制度改革的效果。大部分農(nóng)民在看門診時通常習慣到個體醫(yī)療診所或縣級醫(yī)療機構(gòu)，基層農(nóng)民醫(yī)療機構(gòu)沒有有效地發(fā)揮疾病預(yù)防和基礎(chǔ)醫(yī)療保健的作用，而大部分地區(qū)又沒有把個體醫(yī)療診所作為定點門診醫(yī)療機構(gòu)，這就嚴重影響了門診費用按人頭付費或總額付費的效率，并沒有實際降低農(nóng)民的門診醫(yī)療負擔。所以加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的建設(shè)，同時逐步把一些有資質(zhì)的私人醫(yī)療診所納入定點門診醫(yī)療機構(gòu)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費機制改革的必要條件。政府要在資金的投入和人才培養(yǎng)政策上做出一些調(diào)整，重建農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系。重建后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院成為本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，承擔本地區(qū)農(nóng)民的預(yù)防保健、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。另外通過將各種所有者性質(zhì)的有資質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)療定點機構(gòu)，形成基層門診醫(yī)療服務(wù)市場的競爭機制。
2.要加強信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)
信息化網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式改革的重要技術(shù)支撐，高效的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不但會簡化醫(yī)療費用報銷審核的手續(xù)，降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的成本和難度，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)管能力，而且還可以為新型農(nóng)村合作醫(yī)療付費方式改革中的價格標準制定等關(guān)鍵問題提供動態(tài)數(shù)據(jù)支持。要通過改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的硬件和軟件條件，將所有定點醫(yī)療機構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門納入同一個信息系統(tǒng)，并建立轄區(qū)參保人員的電子檔案，實現(xiàn)各定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心的實時數(shù)據(jù)共享，以便新型農(nóng)村醫(yī)療管理部門可以對參保農(nóng)民及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的診療行為進行電子監(jiān)控和審核，并實現(xiàn)參保人員就醫(yī)補償?shù)募皶r報銷，通過醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和價格的動態(tài)監(jiān)控，及時調(diào)整醫(yī)療付費的有關(guān)價格標準。
3.要完善相關(guān)的管理和監(jiān)督機制
首先，要完善對各級定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督機制，將醫(yī)療付費方式的改革和對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的考核與評估結(jié)合起來，建立包括患者滿意度在內(nèi)的系列考核指標，并通過動態(tài)的定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行有效的監(jiān)督，從而提高其醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并規(guī)范其診療行為；其次，要規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的有關(guān)機制，并通過相關(guān)法律法規(guī)的完善，明確利益各方的責和權(quán)，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度安全有效的運行提供保證，從而為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下醫(yī)療費用的支付提供制度保證；最后，要建立合理有效的價格談判機制和醫(yī)療價格確定機制，并加強對醫(yī)療成本測算的研究，從而確定較為合理的付費標準。●
