關(guān)鍵詞 ：醫(yī)院財務(wù) 資金管理 制度建設(shè)
資金同其它事物一樣，是不停地運動著的。在醫(yī)院的經(jīng)濟活動中也同樣存在著資金和資金的運動。因此，為了正確地管理好和使用好醫(yī)院的資金，必須首先了解衛(wèi)生事業(yè)單位的資金構(gòu)成及資金運動。然后，我們才可以從目前醫(yī)院財務(wù)與資金管理的途徑。
一、醫(yī)院的資金構(gòu)成及其運動
醫(yī)院的資金源，主要有以下幾個渠道：第一，有國家撥入的流動資金（即周轉(zhuǎn)金）。這部分資金主要用于藥品、衛(wèi)生材料及醫(yī)院其它材料的儲備。第二、有國家投放的固定資金（即醫(yī)院固定資產(chǎn)原值的貨幣表現(xiàn)），它用于醫(yī)院對固定資產(chǎn)的需求。第三，有醫(yī)院本身形成的歷年結(jié)余資金（對于有結(jié)余的醫(yī)院來說）。這部分資金既可補充周轉(zhuǎn)金的不足，又可用于發(fā)展事業(yè)。第四，醫(yī)院有相當(dāng)數(shù)額的借入資金。其中以患者預(yù)交金為主，也有其它性質(zhì)的往來存款。這筆資金也主要用于藥品材料、衛(wèi)生材料及其它材料儲備的補充資金來源。第五，醫(yī)院自身的事業(yè)收入，它主要用于抵補醫(yī)院業(yè)務(wù)費的開支及管理費開支中預(yù)算撥款的不足部分。上述五個來源是醫(yī)院資金來源的主要渠道。
醫(yī)院資金的運動也同其它企、事業(yè)單位一樣，是一個資金活動范圍和場所不斷變更的過程，一個價值不斷轉(zhuǎn)移的過程，一個價值形態(tài)不斷發(fā)生變化的過程和資金的數(shù)額可發(fā)生增值與減值的過程。
醫(yī)院當(dāng)取得國家投放的固定資金和流動資金及預(yù)算撥款之后，便通過采購供應(yīng)過程，將一部分貨幣資金變換為材料儲備資金和固定資金（設(shè)備、器械的購置）。另一部分貨幣資金則直接用于對活勞動的支付和其它管理費用所必需的貨幣開支。這樣，醫(yī)院資金的運動過程不就完成了第一個運動階段，即醫(yī)院事業(yè)活動的準(zhǔn)備階段。上述資金隨著進入醫(yī)療過程和醫(yī)療過程的完結(jié)而實現(xiàn)醫(yī)院事業(yè)收入。投入醫(yī)療過程中的藥品形態(tài)的資金、衛(wèi)生材料形態(tài)（以工資及其它貨幣支出形式所支付），也得到了收回。其事業(yè)收入除抵補不足，便形成醫(yī)院的超支。其超支額不是擠占醫(yī)院資金的減值。
醫(yī)院資金的運動也同其它企、事業(yè)單位一樣，是一個資金活動范圍和場所不斷變更的過程，一個價值不斷轉(zhuǎn)移的過程轉(zhuǎn)移的過程，一個價值形態(tài)不斷發(fā)生變化的過程，一個價值形態(tài)不斷發(fā)生變化的過程和資金的數(shù)額可發(fā)生增殖與減值的過程。
醫(yī)院當(dāng)取得國家投放的固定資金和流動資金及預(yù)算撥款之后，便通過采購供應(yīng)過程，將一部分貨幣資金變換為材料儲備資金和固定資金（設(shè)備、器械的購置）。另一部分貨幣資金則直接用于對活勞動的支付和其它管理費用所必需的貨幣開支。這樣，醫(yī)院資金的運動過程就完成了第一個運動階段，即醫(yī)院事業(yè)活動的準(zhǔn)備階段。上述資金隨著進入醫(yī)療過程和醫(yī)療過程的完結(jié)而實現(xiàn)醫(yī)院事業(yè)收入。投入醫(yī)療過程的藥品形態(tài)的資金、衛(wèi)生材料形態(tài)的資金及其它材料形態(tài)的資金又還原回貨幣形態(tài)。并且，投入醫(yī)療過程的貨幣形態(tài)的資金（以工資及其它貨幣支出形式所支付），也得到了收回。其事業(yè)收入除抵補醫(yī)院業(yè)務(wù)費及預(yù)算撥款之外的開支后，則形成醫(yī)院的結(jié)余資金，使資金得到增殖。如抵補不足，便形成醫(yī)院的超支。其超支額不是擠占醫(yī)院的周轉(zhuǎn)金就是增加醫(yī)院的債務(wù)，造成醫(yī)院資金的減值。
醫(yī)院在事業(yè)活動中資金增殖的結(jié)果，一是可為醫(yī)院必要的物資儲備提代充足條件，二是可為醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展提供物資保證。而醫(yī)院在事業(yè)活動中造成的資金減值，如長期得不到彌補就會影響衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甚至使簡單再醫(yī)療活動都無法維持。
二、當(dāng)前醫(yī)院財務(wù)與資金管理中存在的主要弊病及其改善途徑
?。ㄒ唬┯媱澬詥栴}
所謂科學(xué)地管理，首先在于它的計劃性，對資金的管理當(dāng)然也不例外。實行計劃管理主要不外乎這么兩個方面的含意：一是在制訂計劃（含計劃修訂）之前的預(yù)測分析。二是計劃對管理行為的指導(dǎo)和制約。就是說，我們應(yīng)依據(jù)歷史所提供的在可比范圍內(nèi)的資金運動情況和計劃期的可變因素，去對未來計劃期做出預(yù)測，并使之達到指導(dǎo)和制約我們管理行為的目的，也就是人們常說的“心中有數(shù)”。下面，我們就制訂計劃指標(biāo)中的預(yù)測分析以及如何使之制約和指導(dǎo)我們的管理行為來分別加以敘述。
在現(xiàn)行醫(yī)院的財務(wù)與資金管理中，人們雖承認計劃管理的重要，但卻不愿認真、仔細地去搞計劃。多數(shù)同志只習(xí)慣于依照歷史情況去搞大概估計，甚至照抄上年決算，匆匆報表了事。根本談不上在制訂計劃時，對有關(guān)影響計劃指標(biāo)的因素去搞預(yù)測分析。這樣，往往使計劃失去它的預(yù)測作用，與實際差距過大。同時也失去了計劃的意義和對管理行為的指導(dǎo)與制約。切實的計劃，來源于可靠的預(yù)測，可靠的預(yù)測來源于科學(xué)的分析。
不僅對事業(yè)收入的預(yù)測是如此，在擬定資金運用的計劃上，也應(yīng)當(dāng)采取分析預(yù)測的方法。醫(yī)院在預(yù)測期內(nèi)所需各類物資材料是多少，也就是期間各種占用形態(tài)上的資金比例和數(shù)額是多少，需怎樣安排投放期、投放數(shù)量、貨幣資金的周轉(zhuǎn)速度、回籠幅度等均在預(yù)測分析之列。
我們制訂計劃、搞預(yù)算的目的絕不是為了計劃而計劃，絕不是搞形式和走程序，而是為了指導(dǎo)和制約我們的管理行為。目前，很多醫(yī)院在財務(wù)管理工作中只將計劃指標(biāo)當(dāng)做一個總的奮斗目標(biāo)，并不用它指導(dǎo)和制約管理行為。因此，不能使計劃發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
有計劃地投放采購藥品所需要的貨幣資金是極有利于醫(yī)療的。因為，當(dāng)我們控制藥品儲備時，藥劑部門唯一獲得藥品采購資金的辦法就是提高銷售額，加快周轉(zhuǎn)速度。而在合理用藥的前題下（不開大處方）、提高銷售額和加快周轉(zhuǎn)速度的唯一辦法就是提高西藥、中成藥的投方率和中藥飲片的成方率。藥劑部門就必須盡量擴大儲備品種和適當(dāng)降低儲備量，成其要勤于采購。這樣，不是在很大程度上配合與保證了醫(yī)療嗎。因此，發(fā)揮計劃的指導(dǎo)作用是廣有效益的。
計劃對管理行為的制約作用也是不可忽視的。在計劃執(zhí)行的過程中，往往會出現(xiàn)計劃與實際形成差異的現(xiàn)象。例如：我們預(yù)計在某計劃期內(nèi)實現(xiàn)二萬元的照像收入?？捎捎诠芾聿簧?，有一臺大型X光機意外發(fā)生嚴重故障，需較長時期地停機待修。這樣，不僅使我們失去了幾千元的事業(yè)收入，而且要突破我們在本計劃期內(nèi)的器械維修開支指標(biāo)。在這種情形下，計劃本身就對因X光機發(fā)生故障而引起的事業(yè)收入的減少和事業(yè)開支的增大起到了制約作用。因為，我們要完成總計劃指標(biāo)和實現(xiàn)本計劃期內(nèi)的預(yù)定結(jié)余，就必須保證收入和支出兩大指標(biāo)的同時實現(xiàn)。就必須采取措施彌補這臺X光機因故障而失去的收入和考慮縮減其它開支來修理這臺X光機。而被二度縮減開支的項目就同支付這臺X光機的修理費形成了對搞。這就要求我們的管理者去斟酌、平衡、決定取舍。否則，總的計劃指標(biāo)將無法實現(xiàn)。這不正是計劃對管理行為的制約嗎。
因此，計劃管理確是改善醫(yī)院財務(wù)管理的良好途徑。
?。ǘ┲贫冉ㄔO(shè)問題
由于近年來衛(wèi)生部門的財務(wù)管理給人們留下了深刻的預(yù)算管理概念，認為衛(wèi)生部門是預(yù)算經(jīng)濟，不承認它是一種部門經(jīng)濟，因此，衛(wèi)生部門財務(wù)管理體制及核算制度的改革一直不被人們重視，這也是醫(yī)院財務(wù)管理與資金管理水平低的重要因素。
?。?）關(guān)于預(yù)算制度的改革與建設(shè)
既然，衛(wèi)生部門享受國家的預(yù)算補助，那么，預(yù)算撥款的分配就將直接影響醫(yī)院的事業(yè)活動及其經(jīng)動及其經(jīng)濟效果。而在現(xiàn)行預(yù)算撥款的分配就將直接影響醫(yī)院的事業(yè)活動及其經(jīng)濟效果。而在現(xiàn)行預(yù)算撥款的管理制度上還存有某些不合理。
?、倨骄髁x。在預(yù)算撥款的分配上，還有某些平均主義的傾向。例如：有某些省、市對正常維修費的撥款，不論醫(yī)院建筑的新舊、好壞以及結(jié)構(gòu)和技術(shù)狀態(tài)上的差異一委每平方米補給四元四角。乍一看來，似乎公平。其實，這種公平只是貌似公允，而實際上是基礎(chǔ)不均。一些結(jié)構(gòu)性能好的、新建的醫(yī)院就有很大的余頭，甚至每平方米有五角錢的粉刷費就夠了。可對于那些建筑陳舊、結(jié)構(gòu)性能差、頻修頻補的老醫(yī)院來說，就遠遠支付不了它的正常維修費開支了。這類醫(yī)院不是擠占其它資金去搞維修，就得挺著干，倒了算。
因此，為使某些預(yù)算撥款能切合實際，既使做不到按建筑物的技術(shù)狀態(tài)撥款，也應(yīng)考慮將所屬單位劃分幾大類分別對待。
?、陬A(yù)算與開支不同步。由于國家只要求醫(yī)院自身的事業(yè)收補償其業(yè)務(wù)開支及管理費開支中預(yù)算撥款的不足部分。這實際上就意味著醫(yī)院的某些改善性開支應(yīng)由國家預(yù)算給予撥款?？墒牵瑓s常常出現(xiàn)國家預(yù)算撥款與醫(yī)院擴大開支不同步的現(xiàn)象。有些部門（也包括財政部門）時常開口子，制定和下發(fā)某些需由醫(yī)院增大開支的文件。象近兩年來的計劃生育獎勵費，獨生子女補助費，保健津貼、護士勞保用品費、醫(yī)護人員進修費、托幼補助以及藥品降價逆差等一系列需由醫(yī)院增加開支的項目。而財政部門均未給予撥款補助或只補助其中很少一部分。大部分開支要醫(yī)院自行解決，造成醫(yī)院一定程度上的政策性虧損。這類開支，在很大程度上打亂了醫(yī)院的收支平衡對于某些小醫(yī)院來說，甚至決定其經(jīng)濟命脈。
?、墼谌藛T經(jīng)費的預(yù)算上，只保人頭而不保任務(wù)。就是說不論你那個醫(yī)院床位是否足編，醫(yī)療任務(wù)完成得好壞，一委按定編人員補助工資。這就在客觀上對積極開滿床位（甚至增編）、積極完成醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院起到了打擊作用，而對床位不足編、不積極完成醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院起到了縱恿作用。因此，如果適當(dāng)考慮按床位編制或醫(yī)療任務(wù)撥付人員經(jīng)費，倒是對積極足編床位、努力完成任務(wù)的一種鼓勵和對任意增加人員編制而不足床位編制的一種制約。
因此，上述預(yù)算制度上的缺欠，必須改革。
?。?）關(guān)于核處制度的改革與建設(shè)
醫(yī)院現(xiàn)行核算制度，由于受半預(yù)算半經(jīng)營理辦法的束縛，核算極為粗糙，管理也很落后。特別表現(xiàn)在以下幾個方面：
?、儋M用核算不完全。醫(yī)院雖是社會福利企業(yè)，但又是有經(jīng)營活動（如藥品的經(jīng)銷）和生產(chǎn)活動（如藥品、制劑生產(chǎn)）的部門。因此，既使還作不到成本核算，也應(yīng)實行完全的盈虧核算?？赡壳搬t(yī)院連來業(yè)費用都沒有核算完全。
例如：醫(yī)院沒有建立折舊制度，所有固定資產(chǎn)的消耗不列支出。它的結(jié)果是使結(jié)余不真實，藥品經(jīng)營和制劑生產(chǎn)的盈虧無法考核。并且，也使醫(yī)院的固定資金不足值。醫(yī)院賬面上的固定資產(chǎn)，有的已使用時間很長，有的已接近報費，早已貶值，但還掛在賬面上。這種核算制度，直接阻礙醫(yī)院的經(jīng)濟管理工作，使固定資產(chǎn)的包管理、包使用、包維修的制度也難以施行。
因此，應(yīng)建立固定資產(chǎn)的折舊制度和大修理基金提取制度。在事業(yè)支出中增設(shè)折舊費、大修理費兩個支出科目。在來源類增設(shè)專用基金科目。將分期提取的更新必造基金、大修理基金、超收留成、福利基金等均列入該賬戶內(nèi)進行核算。而現(xiàn)行預(yù)算撥會的維修、購置費，可以收入的形式做彌補收支差處理。這樣，醫(yī)院購置設(shè)備、器械及用于大型維修的開支就不在事業(yè)費中列支，而直接在專用基金——更新發(fā)行基金及大修理基金中列支。其結(jié)果，既有利于預(yù)算撥款的計劃管理，又有利于醫(yī)院的核算與固定資產(chǎn)的管理，
?、谫~戶設(shè)置不合理。在醫(yī)院現(xiàn)行核算制度中沒有對藥品經(jīng)銷及藥品生產(chǎn)單獨設(shè)賬立戶核算。沒有單獨按類別歸集藥品生產(chǎn)、藥品經(jīng)銷的收入和支出，使核算不完全。因此，應(yīng)單獨設(shè)立賬戶并設(shè)置相應(yīng)的管理費、藥品經(jīng)銷的收入和支出，使核算不完全。因此，應(yīng)單獨設(shè)立賬戶并設(shè)置相應(yīng)的管理費、共同生產(chǎn)（經(jīng)營）費等分攤科目。以求各類盈虧（或成本）核算的全面和真實。（科目改制中也包括前面所講到的有關(guān)折舊一類賬戶的建立）
?、蹐蟊碇贫群蛢?nèi)容不適應(yīng)管理的要求。由于預(yù)算部門對衛(wèi)生事業(yè)部門的挾限，在報表制度和內(nèi)容上總存有某些“報賬制”的特點。是大收大支“品袋賬”的報表形式。無論是業(yè)務(wù)支出，其它支出還是一次性補助支出均列入事業(yè)支出一個通欄大戶。收入中，除撥款收入外也不分哪類性質(zhì)均列入事業(yè)收入一個通欄大戶，根本無法直接體現(xiàn)其結(jié)余及經(jīng)營 活動的效果。因為，在撥款收入中，有些一次性撥款收入（如維修、購置費等）根本無法鑒定其是否已會諸實施。其中有些項目可能已實施，有些可能還正在實施之中或根本沒有實施。既使已全部實施，也無法鑒定其實際支出額是否與撥款收入對等，是超還是結(jié)。因此，應(yīng)將撥款收入中的正常經(jīng)費補助和一次性補助在賬上和表上分開，在支出中也要單獨體現(xiàn)。這樣，我們才大致可以看出醫(yī)院的經(jīng)濟效果來。當(dāng)然，隨著醫(yī)院核算體制的改革，醫(yī)院報表制度和內(nèi)容還需進一步修訂。
綜上所述，加強醫(yī)院財務(wù)和資金管理工作中的計劃管理與制度管理，實在是改善醫(yī)院管理現(xiàn)狀的有效措施。如能投之努力，將計劃建設(shè)與制度建設(shè)搞好，是會收到效果的。
作者：黑龍江省齊齊哈爾市衛(wèi)生局 朱萬義 唐權(quán)生
