關(guān)鍵詞 醫(yī)院 收支平衡點(diǎn) 應(yīng)用
醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，就是如何以較小的勞動(dòng)消耗，取得預(yù)定的醫(yī)療效果，或以預(yù)定的勞動(dòng)消耗，取得較大的醫(yī)療效果，這是一個(gè)值得研究的課題。根據(jù)上級規(guī)定，當(dāng)前對醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)預(yù)算，實(shí)行“全額管理、定額補(bǔ)助，結(jié)余費(fèi)用”，醫(yī)院要開展增收節(jié)支，并可以在增收節(jié)支金額中提取一部分，作為職工的福利和獎(jiǎng)勵(lì)基金。醫(yī)院如何開展增收節(jié)支？怎樣才能在做好醫(yī)療工作的基礎(chǔ)上，實(shí)行增收節(jié)支？它能否進(jìn)行定量的計(jì)算？對上述問題，情況較復(fù)雜，牽涉面較廣。同時(shí)，目前的醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，普遍較低，許多醫(yī)療項(xiàng)目的收入小于支出，增加醫(yī)療項(xiàng)目，不一定能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院增收。對于這個(gè)問題，有待上級研究解決。但是，如果剔除人員工資和其他固定支出，則多數(shù)醫(yī)療項(xiàng)目的業(yè)務(wù)收入，還可以略大于直接的材料消耗（或叫可變支出）。用商業(yè)欲話來說，還有一定的“貢獻(xiàn)毛益”②，本文擬根據(jù)醫(yī)院的具體條件，對醫(yī)院的“收支平衡點(diǎn)分析”及其在經(jīng)濟(jì)管理中的應(yīng)用，進(jìn)行初步的探討。
收支平衡點(diǎn)的計(jì)算
醫(yī)院的收入可以分為兩個(gè)部分：一部分是每年由上級固定補(bǔ)助的撥款收入，另一部分是醫(yī)院自己的業(yè)務(wù)收入；醫(yī)院的支出也可以分為兩部分；一部是和醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入變化不發(fā)生直接聯(lián)系的支出，如工資，職工福利費(fèi)等，我們叫它為“固定支出”，另一部分是隨著業(yè)務(wù)收入的變化而支接發(fā)生變化的支出，如中西藥品，醫(yī)療器械的消耗，水電費(fèi)等，我們叫它為“可變支出”。因此，醫(yī)院的收入和支出，均存在一個(gè)固定不變部分和一個(gè)可變部分。醫(yī)院的收支平衡，取決于兩個(gè)可變部分的增減變化。其平衡公式為：
A+B=C+D，或A+xb=C+xd
即：
式中：A——固定支出；
B——可變支出；
C——上級撥款收入；
D——業(yè)務(wù)收入；
x——業(yè)務(wù)人次（即業(yè)務(wù)量，指門診人次和每人住院天數(shù)之和）
b——平均每業(yè)務(wù)人次的可變支出；
d——平均每業(yè)務(wù)人次的業(yè)務(wù)收入。
根據(jù)公式，可以繪制“收支平衡圖”。
?。ㄒ妶D1）
圖中D、B兩條線注③的交叉點(diǎn)P為收支平衡點(diǎn)，與P點(diǎn)相對應(yīng)的X'為實(shí)現(xiàn)收支平衡所需要的業(yè)務(wù)人次，D'為收支平衡所需要的收入總額。
由于醫(yī)院的此有撥款收入和業(yè)務(wù)收入是兩個(gè)截然不同的收入來源，很容易劃分；而固定支出和可變支出往往混合在一起，難以劃分清楚。對此，借助于回歸分析中的線性回歸議程組，可以比較精確地求得。
方程組為：
上述方程組只要求從醫(yī)院的報(bào)表和帳冊中，查閱幾年的業(yè)務(wù)人次（X）和支出總額（A+B），就可以求解。如果同時(shí)查閱幾年的業(yè)務(wù)收入額（D），則同時(shí)可得每業(yè)務(wù)人次平均的業(yè)務(wù)收入數(shù)（d）。
例如，某醫(yī)院三年來有關(guān)數(shù)字如下：（查閱年數(shù)越多，精確率越高。）
代入方程組得：
解方程得：
并從上表中求得：
發(fā)生年份
業(yè)務(wù)人次（X）
業(yè)務(wù)收入（D）
支出總額（A+B）
X（A+B）
X2
（1）
（2）
（3）
（4）=（1）×（3）
（5）=（1）2
78年
36萬
90萬
122萬
4342萬
1296萬
79年
40萬
100萬
130萬
5200萬
1600萬
80年
44萬
110萬
138萬
6072萬
1936萬
∑X
∑D
∑(A+B)
∑X(A+B)
∑X2
n=3
=120萬
=300萬
=390萬
=15664萬
=4832萬
如果這個(gè)醫(yī)院有五百張病床，上級固定撥款收入三十萬元，則實(shí)現(xiàn)收支平衡應(yīng)達(dá)到的技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為：
業(yè)務(wù)收入（D）=40萬×2.5=100萬元
可變支出（B）=40萬×2=80萬元
就是說，這個(gè)醫(yī)院全年達(dá)到40萬業(yè)務(wù)人次，100萬元業(yè)務(wù)收入，80萬元可支出，就可以實(shí)現(xiàn)收支平衡。如果醫(yī)院還進(jìn)一步要求增收節(jié)支5萬元，用來改善醫(yī)院條件，增加到職工福利和發(fā)放資金。則同樣可以計(jì)算出，應(yīng)當(dāng)將業(yè)務(wù)人次增加到50萬，業(yè)務(wù)收入增加到125萬元，而可變支出，也將相應(yīng)增加到100萬元。據(jù)此，可以繪制出這個(gè)醫(yī)院的收支平衡圖（見圖2）。并確定收支平衡點(diǎn)P和增收節(jié)支點(diǎn)P’，以及相關(guān)的技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。
收支平衡點(diǎn)分析的應(yīng)用
在醫(yī)院規(guī)模，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品材料價(jià)格無重大變化的情況下，從收支平衡圖中，可以清楚地看出實(shí)現(xiàn)收支平衡（或增收節(jié)支要求）所必須達(dá)到的技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。也可以看出，業(yè)務(wù)人次（X）、業(yè)務(wù)收入（D）和可變支出（B）三個(gè)變量在增收節(jié)支中的相互關(guān)系。從而為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，提供了一個(gè)定量決策的科學(xué)依據(jù)。
圖2 40萬人次50萬人次
一、根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定：衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院實(shí)行“五定”。即定任務(wù)、定床位、定人員編制、定業(yè)務(wù)指標(biāo)、定經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。而醫(yī)院也要對所屬部門、科室落實(shí)有關(guān)指標(biāo)。通過收支平衡點(diǎn)的分析，可以將醫(yī)院工作的數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)加以科學(xué)的分解。如門診人次、病床使用率、病人日次平均負(fù)擔(dān)、劃價(jià)正確率、漏費(fèi)、欠費(fèi)率、有關(guān)科室的業(yè)務(wù)收入指標(biāo)、消耗指標(biāo)等，均可在落實(shí)“五定”指標(biāo)的同時(shí)加以落實(shí)。由于我國目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)備均不能充分滿足人民群眾就醫(yī)的需要，努力增加業(yè)務(wù)人次，不僅可以增加醫(yī)院的“毛收益”，符合經(jīng)濟(jì)管理的需求，而且是解決群眾“就醫(yī)難”的重要措施。因此，首先可以將“業(yè)務(wù)人次”分解為門診人次和住院天次，并進(jìn)一步落實(shí)到各門診科室和病區(qū)。以促進(jìn)有關(guān)部門改善對病人的服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，增加門診人次和病床利用率。
二、對業(yè)務(wù)收入和可變支出，可以進(jìn)行全面分解，落實(shí)到中、西藥房，各檢驗(yàn)、醫(yī)療部門、醫(yī)療科室、病區(qū)和其他部門。其中藥房所占的比重最大，一個(gè)中型醫(yī)院的藥房，比一般醫(yī)藥零售商店的規(guī)模要大得多。對于醫(yī)藥零售企業(yè)的購、銷、調(diào)、存、經(jīng)營管理方法，可以有區(qū)別地借鑒使用；一些定量管理的科學(xué)方法，如ABC分析法④、經(jīng)濟(jì)采購量計(jì)算法等，也可創(chuàng)造條件，逐步推行。還可以考慮實(shí)行半成本核算方法（即成本中不包括人員工資）。
三、分解落實(shí)到各科室部門的指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)和收支平衡點(diǎn)或增收節(jié)支點(diǎn)所要求的技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)相筆直銜接，并留有一定的余地。對于固定支出部分，雖然不和業(yè)務(wù)收入的大小直接聯(lián)系，但也不是完全固定不變，其節(jié)約支出的潛力，也不應(yīng)當(dāng)忽視。
四、指標(biāo)分解落實(shí)以后，需要建立起簡便易行的小指標(biāo)核算方法，定期進(jìn)行考核。同時(shí)要做好政治思想工作，加強(qiáng)醫(yī)德教育，并建立經(jīng)濟(jì)責(zé)任制和獎(jiǎng)勵(lì)制度直接聯(lián)系。
附注：
?、佟笆罩胶恻c(diǎn)分析”在國外的企業(yè)管理中廣為應(yīng)用。叫做“Break-even analysis”或叫“Cost-Volume-Profit”分析，簡稱“c-v-p”分析。近年來，國內(nèi)許多企業(yè)也已推廣使用，有的叫“盈虧臨界點(diǎn)分析”或“損閃爍分歧點(diǎn)分析”。我認(rèn)為應(yīng)用于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，以稱“收支平衡點(diǎn)分析”較為適宜。
?、凇柏暙I(xiàn)毛益”（Contribution margin）：企業(yè)部門是指銷售收入減去可變成本的差額。在企業(yè)經(jīng)營決策中，有些產(chǎn)品，如按全部成本計(jì)算是沒有盈利，甚至少量虧損，但按可變成本計(jì)算，則有較多的“貢獻(xiàn)毛益”，可以沖抵固定成本余額。對這類產(chǎn)品，往往有繼續(xù)生產(chǎn)經(jīng)營的價(jià)值。醫(yī)院的固定支出，已由國家補(bǔ)助撥款解決了一部分，甚至大部分，因此，計(jì)算業(yè)務(wù)收入和可變支出的差額（即所謂“貢獻(xiàn)毛益”），更有其實(shí)際意義。
③便于在原則上說明問題，圖中的業(yè)務(wù)收入（D）和可變支出（B）均為直線，而實(shí)際上是兩條曲線。
④A、B、C分析法，又叫重點(diǎn)管理法。是從ABC曲線分析轉(zhuǎn)化而來的一種管理方法。ABC曲線是意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家巴列特（Pareto）在1879年研究人口和收入的規(guī)律時(shí)，發(fā)現(xiàn)少數(shù)人占有大多數(shù)社會財(cái)富，而大多數(shù)人所占的份額卻很少，因而構(gòu)成了一條曲線，所以也叫巴列特曲線。即所謂“關(guān)鍵的少數(shù)次要的多數(shù)”的關(guān)系，已被廣泛地運(yùn)用于商品物資的管理。
[編者按]：我們把王昊同志的這篇很有見地的文章推薦給大家，以期引起有關(guān)同志的注意和進(jìn)一步地深入研究。王昊同志根據(jù)黨中央的方針、政策，從實(shí)際出發(fā)，引用了大量有說服力的材料，剖析了當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的問題，并且提出了今后改革的設(shè)想和意見。如果我們能按照他的意見，選擇幾個(gè)地區(qū)先鋒地試點(diǎn)，取得經(jīng)驗(yàn)之后，逐漸推廣，可能會收到很好的效果，會使衛(wèi)生戰(zhàn)線的主力——醫(yī)療機(jī)構(gòu)能有一個(gè)較大的改觀，從而在這方面取得主動(dòng)權(quán)，否則總是被動(dòng)的。
看來我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改觀，除增加經(jīng)費(fèi)、平衡比例外，當(dāng)前主要的還是要靠政策，如果我們抓住了政策這一條，而且抓住不放，一、二、三年內(nèi)就會見成效的。近年來，各級衛(wèi)生行政部門在貫徹中央方針政策方面做了不少工作，取得了很大成績，今后更應(yīng)采取有力措施，比如組成調(diào)查組，深入進(jìn)行調(diào)查研究，搞好調(diào)整和改革的試點(diǎn)工作等等，以便把黨中央的方針政策切實(shí)地貫徹下去。
作者：浙江省望江山醫(yī)院 錢友漁
