醫(yī)療保險(xiǎn)又稱為健康保險(xiǎn)或疾病保險(xiǎn)，是指通過國家立法，按照強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)原則和方法籌集、運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會保障制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。目前，所有發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保障制度。
一、我國醫(yī)療保障制度發(fā)展沿革
我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。但隨著市場經(jīng)濟(jì)的到來，企業(yè)包辦過多、負(fù)擔(dān)沉重的矛盾凸現(xiàn)，企業(yè)勞保制度阻礙了體制改革的進(jìn)一步深化，遭遇了時(shí)代的淘汰。公費(fèi)醫(yī)療制度現(xiàn)在除了個(gè)別城市之外，已經(jīng)成為歷史的記憶。老的農(nóng)醫(yī)合制度隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，失去了原有的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，也逐步走向消亡。
90年代開始，我國逐步建立新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，2007年啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。至2009年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為4億人、新農(nóng)合參保人數(shù)超過8億，總體參保人數(shù)已超過12億，基本實(shí)現(xiàn)全面覆蓋。至此，我國基本建立以政府為主導(dǎo)，由個(gè)人、集體和政府多方籌資的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。
二、目前我國醫(yī)療保障制度框架
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：這是目前我國社會保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一，具有強(qiáng)制性。根據(jù)1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位繳費(fèi)費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。建立統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶，個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療：簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。參保對象為所有持有農(nóng)村戶口的公民，中央財(cái)政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新農(nóng)合的農(nóng)民每年按人均10元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助，地方財(cái)政每年不低于人均10元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行大規(guī)模的投入。隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲，籌資水平及財(cái)政補(bǔ)助資金也每年遞增。各地籌資及具體報(bào)銷比例方案不盡相同，但統(tǒng)籌基金結(jié)余必須在控制范圍之內(nèi)，當(dāng)年結(jié)余原則上控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。以南昌市2010年為例，籌資水平每人每年為150元，其中個(gè)人繳費(fèi)30元、財(cái)政補(bǔ)助120元。住院補(bǔ)償鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為45%，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為35%，封頂線為5萬元。
3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：由于1998年開始的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及2003年啟動的新農(nóng)合保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)只有城鎮(zhèn)非從業(yè)居民暫未納入基本醫(yī)保。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國務(wù)院決定從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，這是一項(xiàng)具有強(qiáng)制性，采取以政府為主導(dǎo)，以居民個(gè)人（家庭）繳費(fèi)為主，政府適度補(bǔ)助為輔的籌資方式，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保范圍涵蓋了所有未參加公費(fèi)醫(yī)療及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的成年居民、非成年居民及在讀學(xué)生。繳費(fèi)金額及享受比例根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同而略有差別。以南昌市2010年為例，成年居民每人每年籌資總額為280元，其中個(gè)人繳費(fèi)144元，財(cái)政補(bǔ)助136元。困難人群的個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。住院補(bǔ)償一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷80%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷70%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%；非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷35%。住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年居民累計(jì)報(bào)銷最高限額2.5萬元，未成年居民累計(jì)報(bào)銷最高限額3.5萬元。
4.大病醫(yī)療救助：為保證特困群眾能及時(shí)得到醫(yī)療救治，我國從2005年開始實(shí)行了大病醫(yī)療救助制度，包括城市大病醫(yī)療救助及農(nóng)村大病醫(yī)療救助，救助對象為城市及農(nóng)村低保對象、五保戶及其他低收入及特困人群。籌資方式為財(cái)政補(bǔ)助，救助方式為“資助參合參保、基本診療費(fèi)用減免、特殊門診定額救助、住院醫(yī)療救助、重病慈善救助”等。如南昌市規(guī)定各類病最高救助額不同，但全年個(gè)人累計(jì)救助額不超過2萬元。
另外，國家允許效益好的企業(yè)為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分列入成本，稅前列支。
三、我國醫(yī)療保障制度存在的困難及問題
目前，我國總體經(jīng)濟(jì)還不富裕，經(jīng)濟(jì)發(fā)展也極其不平衡，雖然目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)建已初成規(guī)模，但醫(yī)療保障體系的發(fā)展和完善，面臨諸多難題。
1.保障能力不足與日益擴(kuò)大的醫(yī)療需求存在著矛盾。
目前，我國正處于工業(yè)化、城市化快速發(fā)展時(shí)期，人口大量流動，社會轉(zhuǎn)型加速，生產(chǎn)生活方式變革迅速，疾病譜更為復(fù)雜。與此同時(shí)，我國人口老齡化加速，全社會疾病負(fù)擔(dān)日趨加大。從醫(yī)療消費(fèi)增長來看，我國從2000年到2009年，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出從124億元增長到2 797億元，增長了二十倍。特別值得注意的是，我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值已達(dá)4 000美元左右，從國際經(jīng)驗(yàn)看，消費(fèi)將全面升級，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也將大幅度提高。與這一系列現(xiàn)實(shí)需求相比，我國畢竟還是發(fā)展中國家，無論是經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，還是其他社會事業(yè)發(fā)展，對財(cái)富的需求量都很大，而國家經(jīng)濟(jì)能力特別是財(cái)政能力還相對有限，因此，醫(yī)療保障籌資能力相對不足問題會在相當(dāng)長時(shí)間存在。
2.醫(yī)療資源配置不合理、基金使用效率不高。
我國目前一方面存在著醫(yī)療保障基金需求不足，另外一方面存在著醫(yī)療資源配置不合理、基金使用效率不高的問題。中國目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，供不應(yīng)求。民眾看病“農(nóng)村往城市跑，小病上大醫(yī)院看”，不僅造成“看病難”、基本醫(yī)療服務(wù)向高層次醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)化加重了基金負(fù)擔(dān)，降低了基金使用效率。醫(yī)療保障在公平性方面的不足,是導(dǎo)致病源流向不合理的重要誘因。另外，由于制度設(shè)計(jì)本身的因素，導(dǎo)致部分地區(qū)、部分保障項(xiàng)目存在資金沉淀問題，這也影響了資金效益的發(fā)揮。
3.保障水平仍相對較低、群體間差距大。
雖然近年來我國基本上對全體居民實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障全面覆蓋，但總體上看，保障水平仍然較低，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在全國范圍內(nèi)，多數(shù)地區(qū)這兩種保障制度的人均年籌資額還都不到200元。因籌資水平低，報(bào)銷比例也低，相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平仍然較重，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)得不到有效化解的情況仍較為普遍。另一比較突出的問題是，不同保障項(xiàng)目間的差距以及同一保障項(xiàng)目的地區(qū)間差異較大。從不同項(xiàng)目間的情況看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資額全國平均約為1 700元左右，大致為新農(nóng)合人均籌資額的10倍；同一項(xiàng)目地區(qū)之間的差距也很大。以新農(nóng)合為例，北京市已經(jīng)超過500元，而許多中西部地區(qū)農(nóng)村則只有120元。
四、我國醫(yī)保制度發(fā)展的對策及思考
我國醫(yī)療保障制度已經(jīng)取得歷史性進(jìn)展，對大多數(shù)居民來講，實(shí)現(xiàn)了從無到有的制度性跨越。下一步，改革和發(fā)展的方向應(yīng)主要轉(zhuǎn)向提高保障水平和改善保障績效。
1.要繼續(xù)加大財(cái)政投入，分擔(dān)公眾負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率。總體看來，因新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起步不久，總體的籌資水平還都較低，尚未充分發(fā)揮其防范城鄉(xiāng)居民相關(guān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用。因此，下一步，應(yīng)隨整個(gè)國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高尤其是財(cái)政能力的提高，盡可能提高公共籌資水平，降低居民個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)。另外，針對農(nóng)村基層衛(wèi)生資源匱乏的問題,政府應(yīng)加大投入，增加農(nóng)村、社區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),使得農(nóng)村、社區(qū)居民對于醫(yī)療資源的可及性增強(qiáng), 縮小區(qū)域間保障水平差距,提高基金使用效率。
2.突出保障重點(diǎn)，優(yōu)先保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求巨大和醫(yī)療保障籌資能力相對不足的矛盾將長期存在，因此，必須按照黨中央、國務(wù)院確定的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方向，突出?；?。建議進(jìn)一步提高利用基層服務(wù)、利用適宜技術(shù)以及使用基本藥物的報(bào)銷比例。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)充分表明，突出公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，重視疾病的早期預(yù)防、早期治療，在低投入水平下，照樣可以獲得良好的國民健康結(jié)果。
3.促進(jìn)制度間融合和轉(zhuǎn)移接續(xù)，推進(jìn)制度一體化。從現(xiàn)實(shí)的情況看，受多方面因素影響，短期內(nèi)統(tǒng)一三項(xiàng)基本保障制度還不現(xiàn)實(shí)，但適應(yīng)城市化和人口流動需要，各項(xiàng)醫(yī)療保障制度逐步走向省級統(tǒng)籌并最終走向全國一體化，是應(yīng)當(dāng)明確的方向。因此應(yīng)積極創(chuàng)造條件，加快促進(jìn)有關(guān)制度間的融合。當(dāng)務(wù)之急是進(jìn)一步完善異地就醫(yī)和報(bào)銷政策，盡快推進(jìn)三項(xiàng)保障制度在不同地區(qū)間制度的統(tǒng)一，包括籌資方式、保障重點(diǎn)、報(bào)銷比例和方式以及資金管理模式乃至行政管理體制，為未來提高統(tǒng)籌層次、實(shí)施統(tǒng)一管理鋪平道路。
4.繼續(xù)深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革進(jìn)程。一是加快公立醫(yī)院的改革進(jìn)程，明確公立醫(yī)院的功能定位、補(bǔ)償機(jī)制和財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，保證公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。另外一方面要創(chuàng)造條件，促進(jìn)多渠道辦醫(yī)格局的形成。二是要建立健全基本藥物制度，遏制過高的藥價(jià)，減輕城鄉(xiāng)居民用藥負(fù)擔(dān)。在所有政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度；建立規(guī)范的基本藥物采購機(jī)制，重構(gòu)基層藥品供應(yīng)保障體系；大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革。
五、我國醫(yī)療保障制度未來發(fā)展方向
我國醫(yī)療保障制度的改革和發(fā)展，將最終實(shí)現(xiàn)從城鄉(xiāng)分割到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，從社會保障體系殘缺到制度健全、完備，從選擇性保障制度安排到公平、普惠的保障制度安排，從只能維護(hù)人的生存條件到維護(hù)人的自由、平等和尊嚴(yán)的轉(zhuǎn)變。我們可以從以下三個(gè)階段，展望未來我國醫(yī)保制度的發(fā)展和完善：
第一階段（2008～2012年）：醫(yī)療保障制度覆蓋全民，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)村新型合作醫(yī)療實(shí)行制度整合、差距縮小，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，保障水平不低于保障范圍內(nèi)平均醫(yī)療費(fèi)用的65%（城鄉(xiāng)有別），個(gè)人負(fù)擔(dān)的疾病醫(yī)療費(fèi)用開支下降到35%以內(nèi)，真正切斷因病致貧鏈條，緩解“看病難、看病貴”現(xiàn)象。
第二階段（2013～2020年）：進(jìn)一步整合城鄉(xiāng)醫(yī)保與職工醫(yī)保，形成區(qū)域性的繳費(fèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)完善多層次的醫(yī)療保障體系，促使疾病風(fēng)險(xiǎn)在更大范圍內(nèi)分散。在這一階段，醫(yī)療保障水平不低于規(guī)定范圍內(nèi)平均醫(yī)療費(fèi)用的80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用開支下降到20%以內(nèi)，從根本上化解疾病醫(yī)療的后顧之憂并提高其健康水平，不同群體的醫(yī)療保障待遇差距顯著縮小。
第三階段（2012年～本世紀(jì)中葉）：全民健康保險(xiǎn)制度建成，不僅免除國民疾病醫(yī)療的后顧之憂，還能夠提供疾病預(yù)防、醫(yī)療保健服務(wù)，城鄉(xiāng)之間的公共衛(wèi)生事業(yè)與醫(yī)療保障水平差距基本消除，人均衛(wèi)生總費(fèi)用接近或達(dá)到發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生費(fèi)用水平，個(gè)人的現(xiàn)金性衛(wèi)生開支占全部衛(wèi)生開支的比重低于20%。護(hù)理保險(xiǎn)制度得到全面發(fā)展并發(fā)揮出日益重要的作用。
“路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索”。總之，我們相信，老百姓“看病難、看病貴”的局面也將會得到極大地改變，中國的醫(yī)療保障體制會越來越完善。
