藥品進(jìn)銷差價(jià)、醫(yī)療服務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助是當(dāng)前國有非營利醫(yī)院支出補(bǔ)償?shù)闹饕獊碓辞纚1}。2000年，國家改革了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品差價(jià)政策，并且自2000年到2007年底已經(jīng)連續(xù)21次降低藥品的零售價(jià)格，平均降價(jià)的幅度15%~20%之間{2}。此后幾年，這項(xiàng)政策不斷進(jìn)行調(diào)整。2006年國家又要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按實(shí)際購進(jìn)價(jià)順加15%作為零售價(jià)，目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都執(zhí)行了此規(guī)定。從我國醫(yī)院來看，藥品差價(jià)率自2000年以來呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，到目前為止多數(shù)醫(yī)院的差價(jià)率在13%左右?，F(xiàn)行醫(yī)院藥品加成政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行影響如何？在政府財(cái)政補(bǔ)助不足，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲的情況下，醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展？本文通過對(duì)山東省13所醫(yī)院2005―2007年經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況進(jìn)行了深入的分析，探討現(xiàn)行藥品加成政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響，以期為完善我國公立醫(yī)院管理體制提供依據(jù)。
一、資料來源
本課題研究選取山東省13所醫(yī)院，其中省屬醫(yī)院5所，地市級(jí)醫(yī)院8所。選取的樣本醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院，所選取的13所醫(yī)院分布在8個(gè)地市，平均床位為1339張，2007年平均門診量93萬人次，平均醫(yī)療業(yè)務(wù)收入46647萬元萬元。有關(guān)13所醫(yī)院的資料來源于山東省衛(wèi)生廳規(guī)劃財(cái)務(wù)處。
二、結(jié)果
1.藥品差價(jià)率趨勢(shì)變化。藥品差價(jià)是醫(yī)院醫(yī)療支出的重要補(bǔ)償途徑，當(dāng)藥品加成率為15%的情況下，理論的藥品差價(jià)率為13.04%。藥品差價(jià)率反映醫(yī)院藥品平均盈利水平，以及醫(yī)院的管理水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年―2003年全國政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)銷差價(jià)率30%左右，2004年底發(fā)改委2122號(hào)文件實(shí)施以來，全國藥品進(jìn)銷差價(jià)率下降至20%左右，自2006年發(fā)改委912號(hào)文件之后，醫(yī)院的藥品進(jìn)銷差價(jià)率降至13%左右。2006年7月山東省物價(jià)局下發(fā)《關(guān)于藥品價(jià)格政策有關(guān)問題的補(bǔ)充通知》（魯價(jià)格發(fā)[2007]136號(hào)）文件，文件規(guī)定自2006年7月20日?qǐng)?zhí)行現(xiàn)行的藥品加成政策。
從表1的資料可以看出，本研究所調(diào)查的山東省13所醫(yī)院的藥品進(jìn)銷差價(jià)率2003年在24%~36%之間，平均為29.06%，2004年的藥品差價(jià)率在28%~40%之間，平均為30.54%。13所醫(yī)院的藥品進(jìn)銷差價(jià)率自2005年以來，出現(xiàn)了顯著的下降趨勢(shì)，2005年13所醫(yī)院的平均藥品進(jìn)銷差價(jià)率較2004年下降3.19個(gè)百分點(diǎn)，2006年13所醫(yī)院的平均藥品進(jìn)銷差價(jià)率較2005年下降6.14個(gè)百分點(diǎn)，2007年較2006年又下降6.76個(gè)百分點(diǎn)，13所醫(yī)院的平均差價(jià)率為13.42%。
從以上分析中可以看出，醫(yī)院藥品進(jìn)銷差價(jià)率出現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)是2006年發(fā)改委的912號(hào)文件實(shí)施之后。藥品差價(jià)是醫(yī)院重要的補(bǔ)償渠道，藥品差價(jià)率的大幅度的下降必然會(huì)影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、可持續(xù)發(fā)展能力以及醫(yī)院的經(jīng)營行為{3}。
2.醫(yī)院償債能力的分析。
（1）醫(yī)院短期償債能力分析。表2是13所醫(yī)院的流動(dòng)比率資料，2007年，13所醫(yī)院的流動(dòng)比率僅有D醫(yī)院、K醫(yī)院、M醫(yī)院的流動(dòng)比率大于2，其短期償債能力較強(qiáng)。B、C、F、G、H、I、M醫(yī)院的流動(dòng)比率小于1，說明這些醫(yī)院的短期償債能力嚴(yán)重不足。從趨勢(shì)上看，2007年有8所醫(yī)院的流動(dòng)比率較2005年下降，其中有5所醫(yī)院的流動(dòng)比率處于惡化狀態(tài)。
（2）醫(yī)院長期償債能力分析。資產(chǎn)負(fù)債率，反映了醫(yī)院的資產(chǎn)對(duì)負(fù)債的保障程度，由于醫(yī)院是公益性的事業(yè)單位，其規(guī)模發(fā)展資金主要應(yīng)來源于政府財(cái)政撥款，其正常的業(yè)務(wù)活動(dòng)的資金需求則主要來自于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品差價(jià)、政府正常財(cái)政補(bǔ)助。當(dāng)補(bǔ)償機(jī)制阻斷之后，則其負(fù)債的規(guī)模就會(huì)增加。從表3中可以看到，2007年有9所醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率高于25%，有5所醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率高于40%，僅有2所醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率低于15%。有8所醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率呈上升趨勢(shì)，其財(cái)務(wù)狀況變得惡化。
3.醫(yī)院結(jié)余情況分析。
（1）醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)余分析。從表4中可以看出，2005年13所醫(yī)院醫(yī)療收支虧損52315萬元，平均4024萬元；2006年則虧損61406萬元，平均虧損4724萬元；2007年虧損53757萬元，平均虧損4135萬元。從趨勢(shì)上看醫(yī)療支出的虧損逐年增加。
（2）醫(yī)院藥品收支結(jié)余分析。
從表5可以看出，2005年13所醫(yī)院藥品結(jié)余44610萬元，2006年為35187萬元，較2005年減少8793萬元，下降21.12%；2007年藥品結(jié)余27248萬元，較2006年減少7939萬元，下降22.56%。從趨勢(shì)上看，13所醫(yī)院的藥品結(jié)余逐年下降，說明由于藥品加成率的下降，影響了醫(yī)院的藥品結(jié)余。為了進(jìn)一步分析藥品加成率的下降對(duì)醫(yī)院結(jié)余的影響，我們結(jié)合藥品收入的變動(dòng)來分析。
2007年13所醫(yī)院的藥品收入合計(jì)為287804萬元，較2006年增加63212萬元，但從表5中可以看出，藥品結(jié)余卻比2006年減少7939萬元，醫(yī)院藥品收入增長28.14%，而結(jié)余卻下降22.56%，說明現(xiàn)行的藥品加成政策已嚴(yán)重影響了醫(yī)院的發(fā)展。
醫(yī)院藥品收入結(jié)余率，反映醫(yī)院藥品的盈利能力，其受到藥品加成率及醫(yī)院管理水平的影響。從表6中可以看出，13所醫(yī)院的藥品收入結(jié)余率逐年下降，至2007年已下降到0.09。
（3）醫(yī)院藥品結(jié)余對(duì)醫(yī)療虧損補(bǔ)償分析
我們利用表4、表5資料編制醫(yī)療收支與藥品收支結(jié)余差量分析表，分析藥品結(jié)余對(duì)醫(yī)療的補(bǔ)償程度，即我們通常所說的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況。13所醫(yī)院2005年醫(yī)療收支虧損52315萬元，藥品結(jié)余44610萬元，藥品對(duì)醫(yī)療的補(bǔ)償程度為85.27%，其中有7所醫(yī)院不能得到完全補(bǔ)償。2006年藥品對(duì)醫(yī)療的補(bǔ)償程度為57.3%，其中有8所醫(yī)院不能得到完全補(bǔ)償。2007年藥品對(duì)醫(yī)療的補(bǔ)償程度為50.69%，其中有9所醫(yī)院不能得到完全補(bǔ)償。藥品對(duì)醫(yī)療虧損的補(bǔ)償程度從趨勢(shì)上看，逐年下降，見圖1。
以上分析說明，藥品收益對(duì)醫(yī)療的補(bǔ)償程度出現(xiàn)大幅度下降的主要原因是藥品加成率下降造成的。
三、討論與建議
1.醫(yī)院負(fù)債提高，面臨著財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。自2006年以來，醫(yī)院的負(fù)債逐年增加，償債能力逐漸下降，無論是短期還是長期償債能力出現(xiàn)惡化的趨勢(shì)，醫(yī)院的經(jīng)營可能會(huì)面臨財(cái)務(wù)危機(jī)。醫(yī)院償債能力的惡化并非單純地影響醫(yī)院自身的發(fā)展，醫(yī)院的償債能力對(duì)醫(yī)院的短期債權(quán)人、長期債權(quán)人、供應(yīng)商、員工、管理者、政府、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院的利益相關(guān)者都非常重要。對(duì)醫(yī)院的短期債權(quán)人來講，醫(yī)院缺乏流動(dòng)性和短期償債能力，直接威脅到其利息與本金的安全性。對(duì)醫(yī)院的供應(yīng)商來說，醫(yī)院缺乏流動(dòng)性和短期償債能力，將直接影響到他們的資金的周轉(zhuǎn)。如果醫(yī)院是該供應(yīng)商的重要客戶，則當(dāng)醫(yī)院拖欠貨款時(shí)，供應(yīng)商將面臨著是否繼續(xù)供貨的兩難選擇，繼續(xù)供貨，可能為自身帶來壞賬損失；停止供貨，又將失去一個(gè)重要的客戶，影響其銷售規(guī)模。因此，供應(yīng)商對(duì)醫(yī)院的流動(dòng)性和短期償債能力也會(huì)非常關(guān)注。對(duì)于醫(yī)院的職工來說，如果醫(yī)院短期償債能力不強(qiáng)，就有可能無法發(fā)放工資，影響員工的勞動(dòng)所得，員工的凝聚力就會(huì)下降。醫(yī)院也有可能發(fā)生裁員甚至破產(chǎn)，使職工失去工作。因此，員工也會(huì)關(guān)注醫(yī)院的流動(dòng)性和短期償債能力。對(duì)于醫(yī)院的管理者來說，醫(yī)院的流動(dòng)性和短期償債能力，直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)能否正常運(yùn)行。醫(yī)院如果經(jīng)常拖欠供應(yīng)商的藥品款、材料款、設(shè)備款，則會(huì)影響供應(yīng)商對(duì)醫(yī)院的態(tài)度。醫(yī)院如果經(jīng)常拖欠員工的工資，則會(huì)影響員工的工作態(tài)度和積極性。嚴(yán)重的時(shí)候?qū)?dǎo)致供應(yīng)商停止供貨，優(yōu)秀的員工將會(huì)流失，從而影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)的提升，影響醫(yī)院的發(fā)展。
2.醫(yī)院的虧損面擴(kuò)大，可持續(xù)發(fā)展受到影響。2005―2007年由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格沒有提高，同時(shí)又由于這段時(shí)期，我國正處于物價(jià)上漲周期，醫(yī)院的成本上漲較快，致使醫(yī)院的結(jié)余下降。我國的財(cái)政補(bǔ)助雖然有所增加，但其所占支出比重較小，不能有效補(bǔ)償成本支出。而單純的降低藥品加成率致使醫(yī)院的虧損擴(kuò)大，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展受到影響。
醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，其經(jīng)營的目標(biāo)是通過提供良好的醫(yī)療服務(wù)，滿足醫(yī)療需求，保障人民群眾的健康水平，而不以營利為目的。但醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，其向病人提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，消耗的人、財(cái)、物等資源必須得到補(bǔ)償，醫(yī)院才能持續(xù)地運(yùn)營下去，倘若醫(yī)院的消耗不能得到有效的補(bǔ)償，醫(yī)院就會(huì)虧損，長期下去醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量就會(huì)下降，甚至可能倒閉。因此，醫(yī)院的消耗能及時(shí)地得到補(bǔ)償，這是醫(yī)院生存的必要條件。
3.建立聯(lián)動(dòng)的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。單一的政策并不能有效控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，這樣的結(jié)果會(huì)使社會(huì)福利造成損失。應(yīng)建立聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，即財(cái)政、物價(jià)、藥品價(jià)格政策必須相互補(bǔ)充、相互協(xié)調(diào)。當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境條件下，假如選擇大幅度降低藥品加成率，甚至取消藥品加成，醫(yī)院就會(huì)虧損，長此下去，醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)加劇，后果是可想而知的。醫(yī)院要持續(xù)運(yùn)營下去，必須要求財(cái)政、物價(jià)作出調(diào)整。從財(cái)政的角度看，則要求政府的財(cái)政補(bǔ)助必須增加，這會(huì)造成政府的財(cái)政支出增加，負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)，由于我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，各地的財(cái)政支付能力存在較大的差異，表現(xiàn)在不同地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展就會(huì)出現(xiàn)較大的差別，衛(wèi)生服務(wù)的公平性下降。假如選擇提高醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，極有可能造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的大幅度增加。因此，在當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)狀況下，藥品加成政策、財(cái)政補(bǔ)助政策、物價(jià)政策必須共存就顯得尤為重要，取消藥品加成的措施，至少在短期內(nèi)，很難完全實(shí)現(xiàn)。政府應(yīng)通過科學(xué)有效的管理，建立醫(yī)療補(bǔ)償?shù)穆?lián)動(dòng)機(jī)制。
4.建立科學(xué)有效的藥品價(jià)格管理機(jī)制，促進(jìn)藥品的合理使用。從供方來看，應(yīng)采取如下措施：（1）擴(kuò)大政府定價(jià)范圍，完善藥品定價(jià)機(jī)制；（2）建立有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；（3）加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)的監(jiān)管。從需方來看，應(yīng)采取如下措施：（1）完善藥品加成政策，實(shí)行差別差率，即價(jià)格低的藥品執(zhí)行高差價(jià)率，價(jià)格高的藥品實(shí)行低差價(jià)率，引導(dǎo)醫(yī)院合理使用藥品；（2）建立基本藥物制度；（3）規(guī)范藥品使用；（4）加強(qiáng)醫(yī)療道德建設(shè)；（5）完善藥品招標(biāo)政策，建立招標(biāo)藥品的利益分享機(jī)制。
5.完善醫(yī)療保障制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)供方和需方的行為。從供方來看，應(yīng)加強(qiáng)管理，提高醫(yī)院效率，避免由于信息不對(duì)稱而造成的道德?lián)p害，促進(jìn)醫(yī)院良性競(jìng)爭(zhēng)，采用適宜的醫(yī)療技術(shù)。從需方來看，應(yīng)正確引導(dǎo)消費(fèi)行為，通過醫(yī)療消費(fèi)的有效控制，減少不合理的醫(yī)療需求。政府應(yīng)該通過有效的管理，避免醫(yī)療過度壟斷，防止轉(zhuǎn)嫁成本，提倡有效競(jìng)爭(zhēng)。從醫(yī)療保險(xiǎn)方來看，則應(yīng)該運(yùn)用籌資、費(fèi)用支付方式等對(duì)供方、需方的行為進(jìn)行規(guī)范，增加供需雙方的責(zé)任，建立有效的利益連結(jié)機(jī)制。
6.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)營行為。當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境條件下，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管可能是降低醫(yī)藥費(fèi)用的最有效的途徑，這些監(jiān)管的政策應(yīng)針對(duì)醫(yī)療行業(yè)的特征及醫(yī)療消費(fèi)者行為特征。醫(yī)院管理決策同企業(yè)決策有明顯的區(qū)別，在醫(yī)院中，存在兩個(gè)決策行為主體，有關(guān)管理的決策是由醫(yī)院管理層作出的，同醫(yī)療相關(guān)的決策是由醫(yī)師作出的，并且這兩個(gè)決策行為主體，既存在共同的利益，又存在價(jià)值背離。這種矛盾的決策及利益關(guān)系，要求必須通過外部有效干預(yù)，才能平衡不同行為主體的利益。因此加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管，標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療流程構(gòu)建是解決費(fèi)用不合理增長的主要途徑。
