隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，行業(yè)間競爭呈現(xiàn)多元化格局。市場經(jīng)濟(jì)要求醫(yī)院要加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，講求經(jīng)濟(jì)效益，通過財務(wù)管理實(shí)現(xiàn)合理利用資源，優(yōu)化資源配置的目的。面對激烈競爭的醫(yī)療市場，醫(yī)院必須通過提高財務(wù)管理水平，以最低成本取得最大效益，才能使醫(yī)院在競爭中立于不敗之地。而這些必須靠總會計師來統(tǒng)攬全局。
加強(qiáng)對總會計師的管理，發(fā)揮總會計師的職能，有助于醫(yī)院治理的完善。
總會計師是醫(yī)院高級管理人員之一，是醫(yī)院治理的重要組成部分?？倳嫀熗瑯蛹缲?fù)著受托行使管理醫(yī)院的職責(zé)，同樣肩負(fù)著追求效益最大化的責(zé)任，除此之外，總會計師還包含有評價和監(jiān)督的職責(zé)。醫(yī)院管理中發(fā)揮好總會計師評價和監(jiān)督的職責(zé)，相對于外部監(jiān)督，可以產(chǎn)生事半功倍的效果。
一、國有大中型醫(yī)院設(shè)置總會計師的法律依據(jù)
1998年財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定：“醫(yī)院實(shí)行‘統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理’的財務(wù)管理體制。符合條件的醫(yī)院應(yīng)建立總會計師制度。醫(yī)院的財務(wù)活動在主管院長或總會計師領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理?！?
《總會計師條例》第二條明確規(guī)定：“全民所有制大、中型企業(yè)設(shè)置總會計師;事業(yè)單位和業(yè)務(wù)主管部門根據(jù)需求，經(jīng)批準(zhǔn)可以設(shè)置總會計師?！?
2011年最新修改的《醫(yī)院財務(wù)制度》規(guī)定：“三級醫(yī)院須設(shè)置總會計師?！庇稍瓉淼摹皯?yīng)”改為“須”，雖一字之差，但是意義卻非同小可。
二、國有大中型醫(yī)院財務(wù)管理中存在的問題
未設(shè)置總會計師的醫(yī)院一般由醫(yī)生擔(dān)任院長，作為醫(yī)學(xué)專家，他們除了領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)本身的工作以外，還兼職臨床、教學(xué)、科研等專業(yè)任務(wù)。再負(fù)責(zé)與自己的專業(yè)相隔遙遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)管理工作，重醫(yī)療、輕治理的弊端日益凸顯。長此下去，會使醫(yī)院宏觀控制能力失調(diào)，不利于醫(yī)院的生存與發(fā)展。
特別是大中型醫(yī)院業(yè)務(wù)量大，職能科室較多，從資金的取得到資金的耗用，并涉及到醫(yī)院各個部門和醫(yī)療業(yè)務(wù)的全過程，宏觀控制能力薄弱，不利于經(jīng)濟(jì)效益的提高。筆者所在醫(yī)院在職職工2000余人，病床3000張以上，資產(chǎn)總額、年業(yè)務(wù)收支達(dá)十幾億元，年門診量超百萬人次，住院病人超萬人次，每年簽訂的各類設(shè)備購置合同、合作協(xié)議等成百份，絕大部分經(jīng)費(fèi)依靠醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)收入來解決，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)復(fù)雜，工作繁冗瑣碎，這些需要財務(wù)管理專業(yè)人才投入大量的時間、精力去研究、分析、判定。
在未設(shè)置總會計師的醫(yī)院里，信息反饋渠道不暢，各經(jīng)濟(jì)治理部門的負(fù)責(zé)人一般要向主管行政的院長匯報工作，而院長不可能處理具體財務(wù)工作，這使各經(jīng)濟(jì)治理部門的問題得不到及時解決，不利于醫(yī)院對深層次的重大決策的實(shí)施。
醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的好壞與治理息息相關(guān)，而治理又離不開會計。未設(shè)置總會計師的大中型醫(yī)院，在決策上缺乏民主集中制，重大決策一般由院長辦公會決定。一周一次的院長辦公會要討論的事情較多，具體研究經(jīng)濟(jì)工作的時間卻很少，不可能讓管錢、管物的科長充分發(fā)表意見，很難及時實(shí)施一些諸如財務(wù)規(guī)章制度的制定、單位預(yù)算的審訂、大型設(shè)備購置合同的簽訂、房屋建筑物的建造、籌資等重大問題的論證、決策。
三、國有大中型醫(yī)院總會計師制度建設(shè)的現(xiàn)狀
首先，目前醫(yī)院“一把手”對總會計師的認(rèn)識還不足，認(rèn)為總會計師是一個擺設(shè)，所做的工作無非是財務(wù)科科長的職責(zé)，醫(yī)院沒必要設(shè)立總會計師。其實(shí)這有一定的歷史原因。剛一開始政府相關(guān)職能部門指導(dǎo)和監(jiān)管不力，對總會計師制度建設(shè)的重視程度不夠，也一直沒有采取有力措施保障總會計師制度的實(shí)施，在組織上也沒有將總會計師納入統(tǒng)一管理，所以醫(yī)院院長對“總會計師”這一崗位并不感興趣。我國絕大多數(shù)國有大中型醫(yī)院也沒有按照條例執(zhí)行總會計師制度。
其次，總會計師在醫(yī)院管理層（甚至沒有進(jìn)入管理層）的地位總體偏低。目前設(shè)置總會計師的醫(yī)院絕大部分沒有按照關(guān)于總會計師各項(xiàng)規(guī)章制度的規(guī)定和要求賦予總會計師相應(yīng)的權(quán)責(zé)利，沒有發(fā)揮總會計師的應(yīng)有作用?？倳嫀煵]有進(jìn)入“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子”成員，沒把總會計師放在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的位置協(xié)助管理醫(yī)院院長進(jìn)行經(jīng)營投資、內(nèi)部控制、會計監(jiān)督，而是放在中層干部隊(duì)伍中作為財務(wù)科長使用，直接對院長負(fù)責(zé)。
再者，總會計師職責(zé)不明確，權(quán)力和責(zé)任并不成正比例關(guān)系?？倳嫀熢卺t(yī)院管理中組織財務(wù)會計工作時實(shí)際上僅發(fā)揮了一部分職責(zé)，這部分職責(zé)就是會計和財務(wù)管理職責(zé)。仍以傳統(tǒng)的會計核算、會計監(jiān)督、財務(wù)收支管理、籌資與投資管理為主，總會計師天生具有的“評價和監(jiān)督”責(zé)任被忽略，職責(zé)范圍和工作重點(diǎn)與市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展不匹配。
我國目前所實(shí)行的總會計師體制基本上是參照了發(fā)達(dá)國家的Chief Financial Officer（首席財務(wù)官）模式，是根據(jù)我國具體情況，按照現(xiàn)代企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)的要求所推行的一種企業(yè)管理制度。國家應(yīng)當(dāng)通過立法，切實(shí)提高總會計師的地位，保證總會計師責(zé)、權(quán)、利的均衡，使總會計師真正起到財務(wù)管理人的作用。
本次新《醫(yī)院財務(wù)制度》的修改，將設(shè)置總會計師視為必須的，是政府有關(guān)部門越來越重視財務(wù)會計工作的體現(xiàn)，順應(yīng)了市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展規(guī)律，把醫(yī)院財務(wù)管理工作提到一個更高的位置。但是由于其他各項(xiàng)制度并不與之配套，還存在很多漏洞，所以對于總會計師的工作在實(shí)際運(yùn)行中權(quán)責(zé)利還沒有完全清晰，總會計師制度還需要逐步完善，這是我國大中型醫(yī)院設(shè)置總會計師以后怎樣完善的共同問題。
四、設(shè)置總會計師的重要意義
法人治理結(jié)構(gòu)，意味著明確產(chǎn)權(quán)制度，強(qiáng)化監(jiān)管。這將使總會計師在醫(yī)療體制改革的進(jìn)程中擔(dān)負(fù)起越來越重要的責(zé)任。建立總會計師制度是醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)條件下加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的必然要求和最佳選擇。
1.建立總會計師制度有利于提高醫(yī)院經(jīng)營管理水平和醫(yī)院競爭力。實(shí)行總會計師負(fù)責(zé)制，引進(jìn)先進(jìn)的管理方法，通過提供并運(yùn)用大量的一手會計資料，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測分析和可行性論證，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，能更好地把握市場，從而在競爭中獲勝。
2.設(shè)置總會計師制度為醫(yī)院決策提供專業(yè)依據(jù)。市場經(jīng)濟(jì)要求醫(yī)院要加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理和經(jīng)濟(jì)核算，講求經(jīng)濟(jì)效益，通過財務(wù)管理實(shí)現(xiàn)有效利用資源，優(yōu)化資源配置的目的?？倳嫀煈?yīng)當(dāng)為醫(yī)院的資本運(yùn)作、戰(zhàn)略決策、經(jīng)營風(fēng)險管理、企業(yè)業(yè)績的衡量與控制等重大經(jīng)營行為提供財務(wù)技術(shù)支持。
財務(wù)部門是一個綜合性較強(qiáng)的部門，各項(xiàng)財務(wù)指標(biāo)、資金占用量和周轉(zhuǎn)速度等反映了醫(yī)院生產(chǎn)經(jīng)營活動的主要內(nèi)容。各種指標(biāo)對各項(xiàng)經(jīng)營決策方案進(jìn)行分析、研究和評價，最終為醫(yī)院作出決策提供依據(jù)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)提供財務(wù)保證。
3.設(shè)置總會計師制度還有利于建立、健全經(jīng)濟(jì)核算制度和醫(yī)院內(nèi)部控制制度。實(shí)行總會計師負(fù)責(zé)制，可以更有效地提高資金的使用效果，進(jìn)而確保醫(yī)院國有資產(chǎn)的保值、增值利用財務(wù)會計資料進(jìn)行經(jīng)濟(jì)活動分析，建立、健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，防止和避免國有資產(chǎn)流失，確保國有資產(chǎn)安全。
五、充分發(fā)揮總會計師作用，切實(shí)提高醫(yī)院財務(wù)管理水平
1.提高對總會計師制度建設(shè)重要性的認(rèn)識。政府相關(guān)職能部門和醫(yī)院都應(yīng)該充分認(rèn)識加快總會計師制度建設(shè)的緊迫性和重要性，認(rèn)真學(xué)習(xí)國家有關(guān)法律法規(guī)，認(rèn)識到總會計師制度建設(shè)過程中存在問題和困難，結(jié)合實(shí)際制定科學(xué)有效的實(shí)施辦法，從組織上、職能上、管理上、制度上保證總會計師制度的貫徹執(zhí)行。建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院制度，真正發(fā)揮總會計師制度在醫(yī)院經(jīng)營管理和改革發(fā)展過程中的關(guān)鍵作用。
2.給予總會計師以地位和職能保障。凡設(shè)置總會計師的單位，在單位行政領(lǐng)導(dǎo)成員中，不再設(shè)立與總會計師職權(quán)重疊的副職?？倳嫀煹穆殭?quán)受國家法律保護(hù)，單位行政人員應(yīng)當(dāng)支持和保障總會計師依法行使職權(quán)。雖然我國條例規(guī)定如此，但是由于總會計師在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中的尷尬地位，導(dǎo)致總會計師的實(shí)際權(quán)限大打折扣。不能參與醫(yī)院的人事任免，不能參與醫(yī)院重大決策的討論和制定，使他們在醫(yī)院中的實(shí)質(zhì)性權(quán)利受到極大的削弱和損害。導(dǎo)致總會計師責(zé)任大、權(quán)力小，責(zé)、權(quán)、利不相對稱，嚴(yán)重影響了總會計師工作的順利進(jìn)行，也使他們在企業(yè)中的作用不能得到充分發(fā)揮。所以要從組織上保證總會計師制度的落實(shí)，給總會計師以地位和職能上的充分保障，以便使總會計師名副其實(shí)地行使職能、享有權(quán)利。
3.提高總會計師硬件能力?？倳嫀煿ぷ髀氊?zé)越來越大，工作范圍越來越廣，必須要求總會計師的工作職責(zé)除了傳統(tǒng)的財務(wù)管理外，還需涉及戰(zhàn)略規(guī)劃、資本運(yùn)作、資源管理、風(fēng)險防范等諸多專業(yè)領(lǐng)域。因此，合格的總會計師不僅要有財務(wù)專業(yè)領(lǐng)域豐富的知識和經(jīng)驗(yàn)，還必須要有遠(yuǎn)見，有良好的商業(yè)觸覺和很強(qiáng)的分析、判斷能力。
要進(jìn)一步完善總會計師任用制度，建立總會計師職業(yè)資格認(rèn)證制度，加強(qiáng)對總會計師的后續(xù)教育，增強(qiáng)其業(yè)務(wù)素質(zhì)，完善其知識結(jié)構(gòu)；使總會計師走上職業(yè)化、規(guī)范化的道路；醫(yī)院應(yīng)重視總會計師的人才培養(yǎng)和干部儲備，提高總會計師的業(yè)務(wù)知識和管理素質(zhì)。
4.加強(qiáng)對總會計師的職業(yè)道德建設(shè)。作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的財務(wù)監(jiān)督及決策人員，必然要求要有較高的專業(yè)素質(zhì)和道德素養(yǎng)，職業(yè)性質(zhì)及其在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)中的地位和作用，決定了其職業(yè)道德的特殊內(nèi)涵。總會計師應(yīng)該無條件地忠于資本管理規(guī)則，不僅對醫(yī)院負(fù)責(zé)，而且要延伸至對醫(yī)院所有利益關(guān)聯(lián)方、直至社會公眾負(fù)責(zé)。提倡保證會計信息質(zhì)量，成立總會計師的職業(yè)道德自律組織，結(jié)合我國實(shí)際情況，參照發(fā)達(dá)國家標(biāo)準(zhǔn)，抓緊制定我國總會計師應(yīng)遵循的職業(yè)道德規(guī)范。因?yàn)檫@關(guān)系到醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。
