一、價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理理論基礎(chǔ)
（一）價(jià)值鏈理論
價(jià)值鏈理論是1984年由美國(guó)著名的戰(zhàn)略學(xué)家Michael E. porter提出并予以發(fā)展的，他認(rèn)為價(jià)值鏈?zhǔn)且粋€(gè)醫(yī)院的許多與戰(zhàn)略性相關(guān)的活動(dòng)組成的鏈條，由基本活動(dòng)和輔助活動(dòng)組成。每一個(gè)醫(yī)院的價(jià)值鏈都是由以獨(dú)特方式聯(lián)結(jié)在一起的基本活動(dòng)和輔助活動(dòng)構(gòu)成。在這種觀點(diǎn)下，醫(yī)院被看作是為最終滿足顧客需要設(shè)計(jì)的“一系列價(jià)值活動(dòng)”的集合體，形成了一個(gè)由此及彼、由內(nèi)到外的價(jià)值鏈。每完成一項(xiàng)價(jià)值活動(dòng)要消耗一定的資源，而價(jià)值活動(dòng)的產(chǎn)出又形成一定的價(jià)格，轉(zhuǎn)移到下一項(xiàng)價(jià)值活動(dòng)中，按此逐步推移，直到產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）最終提供給醫(yī)院外部的顧客。醫(yī)院也就是通過(guò)比其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手更廉價(jià)或更出色地開展這些價(jià)值鏈活動(dòng)來(lái)贏得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的。價(jià)值鏈理論為在動(dòng)態(tài)的環(huán)境下醫(yī)院的戰(zhàn)略、營(yíng)銷、財(cái)務(wù)管理等提供了有力的理論依據(jù)和分析方法。
在價(jià)值鏈理論中廣泛引用了“價(jià)值”的概念，價(jià)值鏈列示了總價(jià)值，并且包括價(jià)值活動(dòng)和利潤(rùn)。價(jià)值活動(dòng)是醫(yī)院所從事的物質(zhì)上的和技術(shù)上的界限分明的各項(xiàng)活動(dòng)。它們是醫(yī)院創(chuàng)造對(duì)買方（患者）有價(jià)值的產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）的基石。利潤(rùn)是總價(jià)值與從事各種價(jià)值活動(dòng)的總成本之差。這一差額可以用很多方法來(lái)度量。供應(yīng)商和渠道的價(jià)值鏈也包括一個(gè)差額，它對(duì)于分別認(rèn)識(shí)醫(yī)院成本地位的各種資源非常重要，因?yàn)楣?yīng)商和渠道利潤(rùn)都是買方所承擔(dān)的成本的一部分。
（二）交易費(fèi)用理論
“交易費(fèi)用”這一概念最初是由科斯在1937年發(fā)表的革命性論文《企業(yè)的性質(zhì)》提出來(lái)并由威廉姆森進(jìn)行了發(fā)展，使交易費(fèi)用理論成為組織分析的一個(gè)重要理論。威廉姆森形象地將交易費(fèi)用比喻為“經(jīng)濟(jì)世界中的摩擦力”，認(rèn)為交易費(fèi)用是“經(jīng)濟(jì)系統(tǒng)的運(yùn)行費(fèi)用”。威廉姆森認(rèn)為，為了完成一項(xiàng)工作，如生產(chǎn)一種產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）或執(zhí)行一項(xiàng)服務(wù)等，該工作從技術(shù)上可分為一系列獨(dú)立的活動(dòng)，一個(gè)活動(dòng)完成后就可以進(jìn)行另一個(gè)活動(dòng):活動(dòng)是通過(guò)一定的技術(shù)來(lái)完成的，技術(shù)上不能分開的就是一個(gè)獨(dú)立的活動(dòng);每個(gè)活動(dòng)都可看作完成該項(xiàng)工作的一個(gè)階段；該工作在這一活動(dòng)完成后就要向下一活動(dòng)轉(zhuǎn)移，也就是由上一階段向下一階段移交，這一過(guò)程就是一項(xiàng)交易的發(fā)生。這一界定大大拓展了“交易”的范圍，交易不再僅限于所有權(quán)的轉(zhuǎn)移，使組織內(nèi)部或組織間發(fā)生的很多活動(dòng)都可以納入交易的分析范圍；另外，它使交易活動(dòng)更為具體化，因而更具可分析性。
交易費(fèi)用理論更進(jìn)一步將管理的視角從一個(gè)醫(yī)院整體轉(zhuǎn)向從事價(jià)值創(chuàng)造的各個(gè)價(jià)值活動(dòng)上，使價(jià)值鏈會(huì)計(jì)從理論上和實(shí)務(wù)上都得以發(fā)展。
（三）市場(chǎng)營(yíng)銷理論的發(fā)展
市場(chǎng)營(yíng)銷觀念是20世紀(jì)50年代中期出現(xiàn)的一種新型的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)哲學(xué)，其本質(zhì)是一種以顧客需要和欲望為導(dǎo)向的哲學(xué)，是消費(fèi)者主權(quán)論在市場(chǎng)營(yíng)銷管理中的體現(xiàn)。它認(rèn)為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院各項(xiàng)目標(biāo)的關(guān)鍵在于正確確定目標(biāo)市場(chǎng)的需要和欲望，并且比競(jìng)爭(zhēng)者更有效地傳達(dá)目標(biāo)市場(chǎng)所期望的物品或服務(wù)，進(jìn)而比競(jìng)爭(zhēng)者更有效地滿足目標(biāo)市場(chǎng)的需要和欲望。也就是說(shuō)，只有生產(chǎn)出來(lái)的產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）被顧客所接受了，醫(yī)院才有可能實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)目標(biāo)，才有可能有所發(fā)展。
在市場(chǎng)營(yíng)銷觀念的指導(dǎo)下，引入了“顧客讓渡價(jià)值”概念，強(qiáng)調(diào)顧客讓渡價(jià)值最大，而不是原來(lái)的“只要成本低，價(jià)格低，就可以萬(wàn)事大吉”。消費(fèi)者真正看重的是“顧客讓渡價(jià)值”。
醫(yī)院在進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)決策時(shí)，過(guò)去以成本為中心的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)系統(tǒng)不再能滿足醫(yī)院管理者對(duì)信息的需要。以“價(jià)值”概念為核心的價(jià)值鏈會(huì)計(jì)在這種理論的指導(dǎo)下發(fā)展起來(lái)。
二、價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的選擇――顧客價(jià)值最大化
現(xiàn)代醫(yī)院理論認(rèn)為，醫(yī)院是一系列契約的聯(lián)結(jié)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)在不同的歷史階段有過(guò)不同的表述:醫(yī)院利潤(rùn)最大化、股東財(cái)富最大化和醫(yī)院價(jià)值最大化。但無(wú)論是哪種財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的論述，在醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)問(wèn)題的研究上都局限于醫(yī)院內(nèi)部管理和靜態(tài)的研究方式。價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理在一定程度上擺脫了這種局限，從動(dòng)態(tài)和系統(tǒng)的角度開展對(duì)醫(yī)院價(jià)值流和產(chǎn)權(quán)關(guān)系的研究，盡可能在不確定性的各種環(huán)境條件下適應(yīng)變化，駕馭未來(lái)，更注重于對(duì)未來(lái)市場(chǎng)的適應(yīng)，以協(xié)調(diào)和實(shí)現(xiàn)各契約主體的利益，從而提高各契約主體的利益。在當(dāng)今這種市場(chǎng)不確定性大的現(xiàn)實(shí)情況下，在不確定性的各種環(huán)境條件下顧客價(jià)值最大化，也就是顧客讓渡價(jià)值最大化。即顧客總價(jià)值與顧客總成本之間的差額最大化。顧客總價(jià)值是指顧客購(gòu)買某一產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）與服務(wù)所期望獲得的一組利益，它包括產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）價(jià)值、服務(wù)價(jià)值和形象價(jià)值等顧客所認(rèn)為重要的因素。顧客總成本指顧客為購(gòu)買某一產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）所耗費(fèi)的時(shí)間、精神、體力以及所支付的貨幣資金等，包括貨幣成本、時(shí)間成本、精神成本、體力成本和購(gòu)后成本等。所謂購(gòu)后成本是指使用、維護(hù)和處理產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）所花費(fèi)的成本。增加顧客讓渡價(jià)值意味著增加顧客總價(jià)值，減少顧客總成本。著眼于顧客讓渡價(jià)值，意味著價(jià)值鏈財(cái)務(wù)關(guān)系要以顧客讓渡價(jià)值為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)處理各種財(cái)務(wù)關(guān)系，并協(xié)調(diào)各種產(chǎn)權(quán)關(guān)系，使顧客讓渡價(jià)值達(dá)到最大化。概括地說(shuō)，顧客價(jià)值最大化是價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)，也就是說(shuō)，只有實(shí)現(xiàn)顧客價(jià)值最大化，才能保證醫(yī)院各契約主體的利益，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值最大化。
三、在顧客價(jià)值最大化目標(biāo)下價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理的拓展
（一）競(jìng)爭(zhēng)的觀點(diǎn)――競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，培養(yǎng)核心競(jìng)爭(zhēng)力和核心業(yè)務(wù)
價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院運(yùn)用價(jià)值鏈理論和競(jìng)爭(zhēng)理論的觀點(diǎn)和有關(guān)方法，圍繞提高顧客的讓渡價(jià)值來(lái)達(dá)到醫(yī)院價(jià)值最大化的一種競(jìng)爭(zhēng)性財(cái)務(wù)管理方法。和傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理方法相比，具有以下幾個(gè)不同特點(diǎn)：（1）它的目的不僅在于降低成本，更重要的是要培養(yǎng)和提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，從而保持長(zhǎng)期的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)；（2）強(qiáng)調(diào)醫(yī)院商品的符號(hào)價(jià)值（即品牌價(jià)值，主要集中體現(xiàn)在它的文化等附加值上），強(qiáng)化醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)觀念，培育自己的核心競(jìng)爭(zhēng)力；（3）強(qiáng)調(diào)速度創(chuàng)新，即速度競(jìng)爭(zhēng)，在競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)下，比競(jìng)爭(zhēng)者更快地傳遞消費(fèi)者需求信息并更快速、更有效地滿足消費(fèi)者需求能有效提高顧客價(jià)值。核心業(yè)務(wù)和核心競(jìng)爭(zhēng)力是價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)和重點(diǎn)，基于用戶需求以及經(jīng)濟(jì)不確定性日益增加，現(xiàn)代醫(yī)院要在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)上取得優(yōu)勢(shì)，就必須在發(fā)現(xiàn)和培育核心競(jìng)爭(zhēng)力上做文章。而只有不斷保護(hù)和發(fā)展自己的核心業(yè)務(wù)和核心競(jìng)爭(zhēng)力，才有可能保持長(zhǎng)久的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。在獲得市場(chǎng)上有限的稀缺資源上，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看各醫(yī)院的機(jī)會(huì)是均等的，難以獲得優(yōu)勢(shì)，所以要想獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，就必須根據(jù)醫(yī)院本身的特點(diǎn)，去發(fā)現(xiàn)、選擇、利用外部資源，取得各種資源和醫(yī)院本身特點(diǎn)的最佳結(jié)合，形成核心競(jìng)爭(zhēng)力，從而比競(jìng)爭(zhēng)者更迅速地滿足消費(fèi)者日新月異的需求，取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。并且醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力并非一旦形成就永遠(yuǎn)存在，它會(huì)隨著外界環(huán)境的不斷變化不斷新陳代謝，醫(yī)院的專有技術(shù)需要不斷創(chuàng)新。醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力的培育是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，需要在變化中不斷把握和培育。
（二）系統(tǒng)的觀點(diǎn)――交易成本最小化
根據(jù)科斯定理，由于交易成本的存在，人們很難通過(guò)市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)資源配置的帕累托最優(yōu)，交易成本包括搜尋的成本、談判的成本、擬定合同的成本和監(jiān)督合同執(zhí)行的成本，它是市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)行的“摩擦力”。在交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)中，交易成本概念總是和市場(chǎng)失靈聯(lián)系在一起，即市場(chǎng)中存在不完全競(jìng)爭(zhēng)、信息不對(duì)稱、不確定性和機(jī)會(huì)主義行為。這些導(dǎo)致了醫(yī)院試圖以內(nèi)部管理替代市場(chǎng)制度，進(jìn)行穩(wěn)定和協(xié)調(diào)交易各方的關(guān)系。價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理在這一點(diǎn)上體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)博弈的智慧，在一定程度上縱向擴(kuò)展了價(jià)值鏈的范疇。以醫(yī)院所在的整個(gè)供應(yīng)鏈作為一個(gè)整體，通過(guò)對(duì)各環(huán)節(jié)的調(diào)整，增強(qiáng)醫(yī)院的控制能力，從而有效避免因增加產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）市場(chǎng)的不完全性而給醫(yī)院帶來(lái)過(guò)高的交易成本，有效實(shí)現(xiàn)顧客價(jià)值最大化的目標(biāo)。
供應(yīng)鏈管理(SCM,Supply Chain Management)作為一種新的學(xué)術(shù)概念首先在西方被提出來(lái)。供應(yīng)鏈管理就是以顧客的最終需求為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)整個(gè)供應(yīng)鏈系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)劃、協(xié)調(diào)、操作、控制和優(yōu)化的各種活動(dòng)和過(guò)程。這使供應(yīng)鏈系統(tǒng)中的各醫(yī)院的價(jià)值鏈能相互協(xié)調(diào)，充分銜接，其目標(biāo)是要將顧客所需的正確產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)）能夠在正確的時(shí)間、按正確的數(shù)量、正確的質(zhì)量和正確的狀態(tài)送到正確的地點(diǎn)，并使總成本最小。
（三）戰(zhàn)略聯(lián)盟的觀點(diǎn)――合作
合作是21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主題，價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理的合作實(shí)質(zhì)上是一種平衡與協(xié)調(diào)觀，它通過(guò)鞏固核心業(yè)務(wù)，擴(kuò)展非核心業(yè)務(wù)，在培育和發(fā)展醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的前提下，加強(qiáng)對(duì)整個(gè)廣義價(jià)值鏈的聯(lián)結(jié)。價(jià)值鏈財(cái)務(wù)管理認(rèn)為，醫(yī)院本身的資源、能力是有限的，通過(guò)資源外向配置，與外部的合作伙伴分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院可以變得更有柔性，更能適應(yīng)變化的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。其具體思路是，首先確定醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，并把醫(yī)院內(nèi)部的智能和資源集中在那些有核心競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的活動(dòng)上，然后將剩余的其他醫(yī)院活動(dòng)外包給最好的專業(yè)公司。
作為一種動(dòng)態(tài)的自激系統(tǒng)，“合作”這一系統(tǒng)的縱向與橫向?qū)嵤┱下?lián)結(jié)，使醫(yī)院與同行業(yè)的醫(yī)院之間，醫(yī)院與購(gòu)買者或供應(yīng)商之間的信息交流溝通更加順暢。即使這些聯(lián)系并沒有減少競(jìng)爭(zhēng)，然而在這些過(guò)程中取得聯(lián)系醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)是可觀的。支持行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)化了主流行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。這種方法在一定程度上使各方充分利用系統(tǒng)內(nèi)的互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，減少不確定性，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，從而提高了整個(gè)價(jià)值鏈的效率。
