隨著我國醫(yī)療保障制度體系的改革，城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險已成為我國社會保障的一個重要組成部分。2009年4月2日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平，黨中央、國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。目前已有79個城市作為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險試點城市，并在近幾年覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為進一步簡化報銷流程，方便參保人員就診、購藥，充分利用信息網(wǎng)絡系統(tǒng)為參保人員提供更優(yōu)質的服務，出臺了職工（居民）前臺結算辦法。新的結算辦法實施，其效果已經(jīng)得到了明顯的體現(xiàn)。
一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險結算新辦法取得了明顯成效
1.得到了廣大參?；颊叩馁澴u，營造了良好的社會輿論氛圍。新政實施后，參?；颊咧恍柚Ц栋凑咭?guī)定應由本人支付的費用后，其余費用由定點機構記賬，到醫(yī)保中心統(tǒng)一報銷。一方面方便了參?；颊邞\、購藥，避免了長期墊付費用的經(jīng)濟壓力；另一方面由定點醫(yī)院和定點藥店統(tǒng)一的醫(yī)保中心報銷，減少了參?；颊咄滇t(yī)保中心的奔波之苦，參?；颊弑容^滿意。
2.前往中心報銷人數(shù)明顯減少，減輕了醫(yī)保中心工作人員的工作壓力。醫(yī)保中心只需每月審核一次由各定點機構報來的材料，減輕了工作人員的工作量。
3.實現(xiàn)了網(wǎng)絡監(jiān)管，基金支出得到了有效控制。以前由于沒有實施網(wǎng)上結報，參保患者在哪購藥、一個月買了幾次藥、一個月買了多少藥都無法得到有效控制，不利于事前監(jiān)管，容易造成資金浪費。新辦法實施后，參?；颊咴谧栽傅那疤嵯逻x定藥店和醫(yī)院，定點就診購藥，并報醫(yī)保中心登記；購藥所用處方是醫(yī)保中心定制的帶有序號的專用處方，便于查閱；每次購藥的劑量都如實記錄在信息庫存中，并做了嚴格的設定，便于監(jiān)管。
二、醫(yī)院端結算系統(tǒng)還存在著問題
根據(jù)醫(yī)療保險的業(yè)務需求，在對醫(yī)療保險系統(tǒng)建設實踐中，醫(yī)院端結算系統(tǒng)還存在一些需要解決的難點，主要有以下問題：
1.由于政策不穩(wěn)定導致系統(tǒng)結算涉及的參數(shù)需經(jīng)常調整，甚至要導致數(shù)據(jù)庫的結構及應用程序的修改，因此維護量大。
2.個人賬戶不但需進行實時支付，還需進行每月圈存（劃轉），因此要保證各定點醫(yī)藥機構的數(shù)據(jù)一致性。
3.由于參保職工（居民）在醫(yī)藥機構就診的統(tǒng)籌基金，是由醫(yī)藥機構進行實時結算，因此要保證基金數(shù)據(jù)的安全性。
4.按《個人社會保障卡IC卡規(guī)范》，社會保障卡IC卡是帶金的，因此IC卡的讀寫安全尤其是IC卡的寫入直接關系到參保職工的切身利益。
5.從大中型醫(yī)院到藥店，某些機構還未實現(xiàn)計算機管理，而某些機構有自己的局域網(wǎng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）；但是各醫(yī)藥機構的HIS系統(tǒng)采用的數(shù)據(jù)庫和開發(fā)平臺各不相同。
6.各醫(yī)藥機構HIS系統(tǒng)開發(fā)商的實力不同，而他們對醫(yī)保的政策懂得不多，因此讓所有HIS系統(tǒng)開發(fā)商來實現(xiàn)的醫(yī)保結算幾乎不可能。
當前的醫(yī)保中心應用系統(tǒng)、定點醫(yī)藥機構端醫(yī)保結算系統(tǒng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)三個系統(tǒng)的技術架構大多都是采用兩層架構（C/S）；而醫(yī)保中心應用系統(tǒng)和定點醫(yī)藥結構端結算系統(tǒng)的建設相對獨立，相互之間采用非實時連接；而醫(yī)院HIS系統(tǒng)和定點醫(yī)藥結構端結算系統(tǒng)的建設完全獨立。如此的醫(yī)保結算系統(tǒng)必然存在以下問題：一是由于醫(yī)藥機構醫(yī)保結算系統(tǒng)的業(yè)務邏輯在醫(yī)藥機構本地，因此維護量大；二是由于醫(yī)藥機構醫(yī)保結算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫在醫(yī)藥機構，基金可能存在被修改，無法保障基金的安全；三是由于醫(yī)藥機構醫(yī)保結算系統(tǒng)與醫(yī)保中心應用系統(tǒng)采用非實時連接，必然導致各定點醫(yī)藥機構的數(shù)據(jù)不一致性；四是醫(yī)院HIS系統(tǒng)和定點醫(yī)藥結構端醫(yī)保結算系統(tǒng)的建設完全獨立，為醫(yī)藥機構的管理帶來不便，存在數(shù)據(jù)重復錄入，操作員工作量加大的問題。
解決以上問題我們首先需要構建適于醫(yī)院端結算的醫(yī)保信息系統(tǒng)模型，建立合理可行的建設目標：一是從社會保險機構出發(fā)，采用先進的技術架構，來保障醫(yī)療保險基金的安全，使系統(tǒng)具備易維護性，保障數(shù)據(jù)一致性。二是從醫(yī)藥機構出發(fā)：提供統(tǒng)一、規(guī)范、通用的接口，一切HIS系統(tǒng)都可通過統(tǒng)一的接口來處理醫(yī)保業(yè)務及結算。
C/S/S三層架構相對于C/S兩層架構，具有許多內在的優(yōu)點，首先是邏輯界限清晰。中間層允許用戶把全部邏輯函數(shù)從另外的兩個層中移到中間層的一個組件中去定義實現(xiàn)，這樣各層之間相對獨立使得其中某一層的改變不影響其他層。因而，當用戶需求發(fā)生變化的時候，開發(fā)人員可以很容易地控制變更的范圍，從而達到及時修改的目的。
另外，C/S/S三層體系架構的應用系統(tǒng)的功能被分為三個部分，因此可以根據(jù)各層負載情況，將它們分布到相應的硬件平臺上。并可根據(jù)業(yè)務擴大的需求及時增加，可升級相應的硬件平臺來滿足不斷增加的負載需求，使得系統(tǒng)具有良好的可擴展性?？墒箲孟到y(tǒng)較為方便地使用異種數(shù)據(jù)源，有利于資源的優(yōu)化。
三、醫(yī)療保險醫(yī)院端結算系統(tǒng)采用C/S/S三層體系結構架構可解決相關問題
醫(yī)療保險醫(yī)院端結算系統(tǒng)采用C/S/S三層體系結構架構,解決了醫(yī)療保險醫(yī)院端結算的幾大關鍵問題：
1.醫(yī)保業(yè)務處理邏輯放在社會保險中心（醫(yī)保中心）應用服務器，因此政策的調整，只需調整中心應用服務器的業(yè)務組件，維護量小。
2.醫(yī)保結算的相關數(shù)據(jù)，都實時上傳并保存在社會保險中心（醫(yī)保中心）數(shù)據(jù)庫服務器中，因此保證各定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保數(shù)據(jù)一致性。
3.采用三層架構，應用服務器對前臺和后臺數(shù)據(jù)庫起到隔離作用，前臺無法直接操作數(shù)據(jù)庫，這樣保障了數(shù)據(jù)的安全也保障了基金的安全。
醫(yī)療保險的醫(yī)院端結算系統(tǒng)接口應是統(tǒng)一、規(guī)范、通用的接口，接口應是通過一組調用簡單與業(yè)務無關的函數(shù)，經(jīng)過組合來實現(xiàn)所有醫(yī)保結算業(yè)務的處理。接口的功能主要分三部分：數(shù)據(jù)傳輸、XML解析、IC讀寫。
采用醫(yī)療保險的醫(yī)院端結算系統(tǒng)接口的優(yōu)點：一是開發(fā)商只要掌握接口函數(shù)的調用說明，無須了解醫(yī)保政策，就可以把接口嵌入到his系統(tǒng)中，另外接口的嵌入與his系統(tǒng)的開發(fā)平臺和數(shù)據(jù)平臺無關。二是由于IC卡的讀寫是由后臺發(fā)起的，尤其是寫入時其寫入值是后臺確定的，因此保障了IC卡的讀寫安全。
總體設計的建設目標應從兩個角度出發(fā)，滿足他們各自的需求。
醫(yī)療保險的醫(yī)院端結算系統(tǒng)建設目標總體設計應從兩個角度出發(fā)：一是從社會保險機構出發(fā)，采用先進的技術架構，來保障醫(yī)療保險基金的安全，使系統(tǒng)具備易維護性，保障數(shù)據(jù)一致性；二是從醫(yī)藥機構出發(fā)，提供統(tǒng)一、規(guī)范、通用的接口，一切HIS系統(tǒng)都可通過統(tǒng)一的接口來處理醫(yī)保業(yè)務及結算。在此基礎上再考慮應用的完善，這樣就能提供醫(yī)院端結算系統(tǒng)完美的解決方案，從而滿足各自的需求。
