2012年實(shí)行的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》第二章明確指出：醫(yī)院要全面實(shí)行預(yù)算管理，健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出全部納入預(yù)算管理。全面預(yù)算管理寫入新制度中，對(duì)醫(yī)院提出了硬性要求，醫(yī)院的預(yù)算管理工作將更加嚴(yán)格，預(yù)算的權(quán)威性更高。筆者通過對(duì)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的學(xué)習(xí)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)踐工作，談?wù)勧t(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理工作存在的難點(diǎn)，同時(shí)探討如何做好醫(yī)院全面預(yù)算管理工作。
一、對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)
1.全面預(yù)算管理的概念，是在明確戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的前提下，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)、資金、人才、信息等各種財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制的過程，以便有效地組織和開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，完成既定目標(biāo)的管理工具。全面預(yù)算管理的內(nèi)容，是包括業(yè)務(wù)預(yù)算，資本預(yù)算，籌資預(yù)算，財(cái)務(wù)預(yù)算，醫(yī)院在對(duì)自身業(yè)務(wù)情況進(jìn)行充分調(diào)查與評(píng)估的基礎(chǔ)上編制業(yè)務(wù)預(yù)算，以業(yè)務(wù)預(yù)算為起點(diǎn)，編制相應(yīng)的資本預(yù)算、籌資預(yù)算并最終形成財(cái)務(wù)預(yù)算。業(yè)務(wù)預(yù)算包括收入預(yù)算及成本費(fèi)用預(yù)算，收入預(yù)算通過對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的充分研究與分析，特別要加強(qiáng)對(duì)門診和住院工作量的測(cè)算，力爭做到精細(xì)分析，合理測(cè)算。成本費(fèi)用的預(yù)算結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，按照全年總體工作思路進(jìn)行編制，并落實(shí)到各有關(guān)科室。資本預(yù)算要對(duì)設(shè)備投資及使用情況進(jìn)行總體的使用效益分析，包括對(duì)設(shè)備的使用率進(jìn)行測(cè)算，提高投資回報(bào)率；財(cái)務(wù)預(yù)算以業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算以及財(cái)務(wù)有關(guān)會(huì)計(jì)制度為基本依據(jù)進(jìn)行編制，主要以預(yù)計(jì)收支總表、預(yù)計(jì)現(xiàn)金流量表、預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表、成本費(fèi)用預(yù)算、期間費(fèi)用預(yù)算以及其他業(yè)務(wù)和營業(yè)外支出預(yù)算等。
2.醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理，要處理好五個(gè)方面的關(guān)系。一是需要和可能的關(guān)系，兼顧事業(yè)發(fā)展的需求、資源以及承受能力，根據(jù)事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃的可能、醫(yī)院服務(wù)能力、相關(guān)補(bǔ)償政策及政府補(bǔ)助情況進(jìn)行統(tǒng)籌安排；二是內(nèi)部與外部的關(guān)系，避免內(nèi)部預(yù)算管理與上報(bào)政府有關(guān)部門的預(yù)算管理有出入；三是收入和支出的關(guān)系，合理確定收支規(guī)模，保持總體平衡；四是預(yù)算與執(zhí)行的關(guān)系，在執(zhí)行中要加快預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度和合理性，同時(shí)關(guān)注執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)管理；五是計(jì)劃與實(shí)際的關(guān)系，預(yù)算調(diào)整要有依據(jù)，對(duì)預(yù)算計(jì)劃進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)下一步預(yù)算計(jì)劃編制提供依據(jù)和參考。
3.全面預(yù)算管理的作用。實(shí)行全面預(yù)算是規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的主要手段，也是內(nèi)控管理制度的要求。全面預(yù)算能夠明確醫(yī)院內(nèi)部各部門、科室的工作目標(biāo)和任務(wù)，能夠協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部各部門、科室的工作關(guān)系。實(shí)行全面預(yù)算管理對(duì)降低醫(yī)院成本、深化成本核算具有促進(jìn)作用，可最終將實(shí)惠落實(shí)到患者手中。實(shí)行全面預(yù)算管理，能夠提高財(cái)務(wù)實(shí)力，降低醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
二、醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理存在的難點(diǎn)
1.醫(yī)院預(yù)算管理意識(shí)淡薄。對(duì)全面預(yù)算管理缺乏認(rèn)識(shí)，從2000年財(cái)政部門推行部門預(yù)算改革以來，財(cái)務(wù)部門按照主管部門的要求編制部門預(yù)算，只是完成上級(jí)主管部門的任務(wù)，并不是為了內(nèi)部管理的需要，只注重財(cái)政撥款資金的預(yù)算，忽略其他資金的預(yù)算。按照上級(jí)主管部門下發(fā)預(yù)算的要求，結(jié)合上年財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)按一定增減比例來編，年末根據(jù)財(cái)務(wù)核算結(jié)果作對(duì)比分析。預(yù)算的編制往往與醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)，沒有業(yè)務(wù)科室和業(yè)務(wù)人員的參與，業(yè)務(wù)科室的工作計(jì)劃與醫(yī)院的預(yù)算沒有直接的關(guān)系，實(shí)際工作不根據(jù)預(yù)算的安排，預(yù)算的執(zhí)行沒有反饋，沒有考評(píng)措施，不予獎(jiǎng)懲掛鉤。造成財(cái)務(wù)管理缺乏計(jì)劃性，有限的資金沒得到充分的利用，有限的資源沒得到合理的配置，管理忙碌又混亂，同時(shí)也不能調(diào)動(dòng)職工的積極性。
2.醫(yī)院預(yù)算管理重視不夠。編制醫(yī)院預(yù)算是關(guān)系醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的大事，需要醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)的重視、支持和各部門的積極配合。目前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院各部門普遍認(rèn)為經(jīng)費(fèi)預(yù)算就是錢，財(cái)務(wù)部門是管錢的部門，編制預(yù)算理所當(dāng)然是財(cái)務(wù)部門的事情，與自己無關(guān)，對(duì)預(yù)算工作不夠重視，甚至隨意提交預(yù)算，因此，每年編制預(yù)算時(shí)，財(cái)務(wù)部門都是單打獨(dú)斗，日夜奮戰(zhàn)唱獨(dú)角戲，這種沒有領(lǐng)導(dǎo)支持和各部門的配合協(xié)調(diào)，單靠財(cái)務(wù)部門冪思苦想編制出來的預(yù)算，其質(zhì)量不高，可行性也不高。同時(shí)，預(yù)算本來是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重頭戲，預(yù)算確定下來，理應(yīng)不折不扣的按預(yù)算執(zhí)行，可是，在實(shí)際工作中，有很多醫(yī)院把預(yù)算編制好后束之高閣，預(yù)算和執(zhí)行當(dāng)作互不相關(guān)的兩回事，造成預(yù)算同決算對(duì)照面目皆非，不僅總支出相差懸殊而且支出科目中也相差甚遠(yuǎn)。
3.預(yù)算管理組織體系不健全。預(yù)算管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，要有一個(gè)強(qiáng)有力的管理機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化從編制、執(zhí)行、反饋、分析、改進(jìn)整個(gè)過程的領(lǐng)導(dǎo)，并不斷改進(jìn)?，F(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院尚未建立完善的全面預(yù)算管理體系，預(yù)算管理各環(huán)節(jié)不能較好銜接。預(yù)算組織機(jī)構(gòu)不完備，有的根本未設(shè)置承擔(dān)預(yù)算管理的專門機(jī)構(gòu)(或人員)，有的雖然建立了但不到位，形同虛設(shè)；各職能部門職責(zé)不明確，同時(shí)也未將預(yù)算管理工作分解到各部門。由于財(cái)務(wù)部門職能權(quán)限有限，難以把握全院各方面情況，監(jiān)督落實(shí)不到位，致使預(yù)算流于形式。
4.預(yù)算編制內(nèi)容不夠完整。目前部分醫(yī)院預(yù)算僅僅編制院級(jí)業(yè)務(wù)收支預(yù)算及投資項(xiàng)目預(yù)算上，忽視現(xiàn)金流預(yù)算、資本支出預(yù)算；只注重財(cái)務(wù)性指標(biāo)預(yù)算，忽視非財(cái)務(wù)性指標(biāo)預(yù)算；只注重量化指標(biāo)預(yù)算，而忽視非量化指標(biāo)預(yù)算。未編制部門及科室業(yè)務(wù)預(yù)算，即使醫(yī)院編制預(yù)算，也是閉門造車，隨意編制；有的醫(yī)院雖然編制了資金預(yù)算，但未編制采購預(yù)算、成本預(yù)算、費(fèi)用及資本預(yù)算等。
5.預(yù)算編制方法不科學(xué)。目前醫(yī)院編制預(yù)算方法單一，主要由財(cái)務(wù)部門基本上是采用“基數(shù)法”編制預(yù)算，即根據(jù)上年數(shù)據(jù)，結(jié)余本年業(yè)務(wù)變動(dòng)情況的增量，來預(yù)計(jì)未來的預(yù)算收支規(guī)模。這種編制方法：靈活性差，彈性較少，這樣不能充分考慮醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r，全面分析影響預(yù)算增減因素。導(dǎo)致編制出的預(yù)算缺乏科學(xué)性、真實(shí)性。隨著醫(yī)院的發(fā)展，規(guī)模的擴(kuò)大，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，根據(jù)不同的預(yù)算項(xiàng)目業(yè)務(wù)發(fā)生特點(diǎn)和規(guī)律分別采用不同的編制方法，針對(duì)不同的預(yù)算內(nèi)容，采取相適宜的預(yù)算編制方法。
6.預(yù)算執(zhí)行考核過程缺乏監(jiān)督控制。編制預(yù)算的目的在于執(zhí)行，但在執(zhí)行過程中由于缺乏監(jiān)督，使得預(yù)算執(zhí)行效果成為盲點(diǎn)。大部分醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算相差較大，預(yù)算執(zhí)行中隨意性大，預(yù)算收支目標(biāo)實(shí)現(xiàn)得不到保障。主要原因是醫(yī)院在執(zhí)行預(yù)算過程中控制與監(jiān)督不力，按規(guī)定醫(yī)院預(yù)算一經(jīng)確定，在醫(yī)院內(nèi)部就具有“法律效力”，各部門和科室應(yīng)嚴(yán)格遵守。
三、實(shí)行全面預(yù)算管理的對(duì)策
1.全面認(rèn)識(shí)和理解全面預(yù)算管理理念。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視。首先要在管理層樹立全面預(yù)算管理的理念，醫(yī)院可通過各種形式，如醫(yī)院周會(huì)、職代會(huì)等將這一管理理念貫徹下去，由上及下，由點(diǎn)到面，不斷地強(qiáng)化各部門的全面預(yù)算管理理念，讓全院上下達(dá)成共識(shí)。
2.健全全面預(yù)算管理體系。醫(yī)院設(shè)立專門的預(yù)算管理組織。醫(yī)院可設(shè)立全面預(yù)算管理委員會(huì)，由院長及相關(guān)部門主任組成，作為醫(yī)院全面預(yù)算管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，合理制定預(yù)算目標(biāo)，解決預(yù)算編制過程中可能出現(xiàn)的沖突和分歧。監(jiān)控預(yù)算的實(shí)施并在預(yù)算期未評(píng)價(jià)經(jīng)營效果，并審批預(yù)算期內(nèi)對(duì)預(yù)算的重大調(diào)整。同時(shí)，需設(shè)置預(yù)算專職部門，一般由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)，并直接隸屬于全面預(yù)算管理委員會(huì)，以確保預(yù)算機(jī)制的有效運(yùn)行。在所有需要參加預(yù)算編制的科室。都應(yīng)設(shè)置預(yù)算員，預(yù)算員的業(yè)務(wù)受全面預(yù)算管理委員會(huì)及專職預(yù)算機(jī)構(gòu)指導(dǎo)工作。
3.健全預(yù)算編制內(nèi)容。醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，要以國家衛(wèi)生行政管理部門下達(dá)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展計(jì)劃、以往年度的預(yù)算執(zhí)行情況和本單位的業(yè)務(wù)規(guī)劃及工作目標(biāo)為依據(jù)。編制收支預(yù)算必須堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則，充分考慮預(yù)算收支因素的變化，對(duì)各種影響因素進(jìn)行深入的調(diào)研分析，確保編制內(nèi)容全面、完整。
4.改進(jìn)醫(yī)院預(yù)算編制的流程和方法。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求醫(yī)院在編制收支預(yù)算時(shí)必須堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則。由于預(yù)算編制工作是一項(xiàng)細(xì)致、復(fù)雜、政策性、科學(xué)性較強(qiáng)的工作，涉及面廣，時(shí)間強(qiáng)，涉及到醫(yī)院各個(gè)部門。因此，要正確選擇預(yù)算編制方法和程序，保證醫(yī)院預(yù)算的合理性、科學(xué)性、可行性。醫(yī)院預(yù)算編制方法有：固定預(yù)算、彈性預(yù)算、零基預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算和概率預(yù)算等。這些方法各有利弊，在應(yīng)用中要根據(jù)實(shí)際情況使用。預(yù)算編制的程序主要有自上而下式、自下而上式和上下結(jié)合三種。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身的管理模式選擇確定。在編制預(yù)算不斷調(diào)整和修正，最后由醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)綜合平衡，并以書面方式上交財(cái)政及衛(wèi)生主管部門審批。
5.建立科學(xué)的預(yù)算考評(píng)制度，確保全面預(yù)算管理落實(shí)到位。預(yù)算編制完成后，必須對(duì)預(yù)算的執(zhí)行過程進(jìn)行監(jiān)督、對(duì)預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)應(yīng)制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)念A(yù)算考評(píng)制度，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等作為內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核的主要內(nèi)容。建立各科室的預(yù)算執(zhí)行情況與科室利益、科主任目標(biāo)考核掛鉤制度，按季度或年度評(píng)比預(yù)算執(zhí)行效果好的先進(jìn)科室及個(gè)人，給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)制度。
對(duì)實(shí)際執(zhí)行指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)的差異進(jìn)行分析、對(duì)比，找出差異，進(jìn)行評(píng)價(jià)。按增加收入、節(jié)約成本金額的一定比例確定獎(jiǎng)勵(lì)額度；對(duì)因主觀過失造成的損失，按收入減少、超支額度酌情確定責(zé)罰額度。
對(duì)于醫(yī)院消耗的衛(wèi)生材料、水電費(fèi)和燃料費(fèi)等基本費(fèi)用，可對(duì)執(zhí)行定額業(yè)績較好的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)異常超支的科室扣罰，在不影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況下，努力降低各種耗材的用量。同時(shí)，抽查科室設(shè)備使用情況，判斷是否有閑置浪費(fèi)現(xiàn)象，定期考核科室設(shè)備的使用效率，對(duì)于設(shè)備合理使用的科室考慮給予一定形式的獎(jiǎng)勵(lì)。
總之，醫(yī)院通過實(shí)行全面預(yù)算管理對(duì)促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理的理念創(chuàng)新，建立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，完善內(nèi)部控制，降低醫(yī)療經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)醫(yī)院綜合實(shí)力具有重要的戰(zhàn)略意義。
