近幾年來(lái)，我國(guó)政府推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，大大擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，使醫(yī)療保險(xiǎn)成為惠及全民的一項(xiàng)偉大工程。醫(yī)保基金是我國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)健康運(yùn)行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，它關(guān)系著廣大人民的健康和億萬(wàn)家庭的幸福，關(guān)系著國(guó)計(jì)民生，它的資金巨大，影響面廣，因此加強(qiáng)醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)管理，保障醫(yī)保基金的安全和保值增值是必須實(shí)現(xiàn)的工作。對(duì)于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，具有重要的作用。
一、我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀
我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已走過(guò)了十多年的歷程，目前已經(jīng)建立起以當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關(guān)系國(guó)計(jì)民生的一項(xiàng)重要工程。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)不斷探索，建立健全機(jī)制，完善政策法規(guī)，強(qiáng)化服務(wù)管理，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步顯現(xiàn)成效。
一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)施足夠滿(mǎn)足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底，全國(guó)醫(yī)療全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已達(dá)到94.5萬(wàn)個(gè)，其中：醫(yī)院2.1萬(wàn)個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.0萬(wàn)個(gè)，其他機(jī)構(gòu)1.4萬(wàn)個(gè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長(zhǎng)。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善為保障醫(yī)療保險(xiǎn)的充分使用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
二是參保人數(shù)逐年增加，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)超過(guò)95%，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。
三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表參保人員對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，初步建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方監(jiān)管機(jī)制從而促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。
二、我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)管理存在的問(wèn)題
可以看到，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成績(jī)是巨大的，成效是顯著的，但是在我國(guó)醫(yī)?；鸸芾淼倪^(guò)程中，也暴露出很多問(wèn)題，影響了醫(yī)?；痤A(yù)期效益的充分發(fā)揮，對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。
(一)醫(yī)?；鸱峙浣Y(jié)構(gòu)存在不均衡
設(shè)立醫(yī)?；鹗菫榱思娙酥κ垢嗟娜说玫綉?yīng)該享受的醫(yī)療保健權(quán)利，資金集中以后，如何分配與利用是實(shí)現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國(guó)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)的情況來(lái)看，大體而言，參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿(mǎn)足，醫(yī)療費(fèi)用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說(shuō)，地區(qū)分配上，農(nóng)村與城市醫(yī)保基
金的分配比例仍然是有差異的，農(nóng)村資金缺乏，但卻是重要的醫(yī)保需求者，沒(méi)錢(qián)治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來(lái)說(shuō)，就群體而言，也很難實(shí)現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷(xiāo)費(fèi)用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫(yī)療資源，但并不一定用，造成資源的浪費(fèi)，或者產(chǎn)生不用白不用的思想，過(guò)度的利用醫(yī)療包銷(xiāo)資源，這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會(huì)穩(wěn)定的因素，需要加以重視。
(二)醫(yī)保基金收支平衡難以把握
從醫(yī)?；鹗杖敕矫婵?，參保人還未實(shí)現(xiàn)全面的覆蓋，一是偏遠(yuǎn)地區(qū)、不發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有貫徹實(shí)施，一些醫(yī)療保險(xiǎn)還處于試點(diǎn)階段，這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動(dòng)性人群，由于他們經(jīng)常流動(dòng)，在某地居住的時(shí)間都不長(zhǎng)，很難將他們簡(jiǎn)單的劃歸為某地的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，因此他們參與醫(yī)療保險(xiǎn)存在不穩(wěn)定性。
從醫(yī)?；鹬С龇矫鎭?lái)看，當(dāng)前我國(guó)大部分地方采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務(wù)類(lèi)型和數(shù)量，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)償。這種支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，是一種激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)他們接受更多的患者，增加服務(wù)的數(shù)量。而同時(shí)這種方式也存在很大的弊端，即促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)，為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費(fèi)，近幾年來(lái)我國(guó)醫(yī)?；鸬牟粩嗯噬褪沁@種方式產(chǎn)生的結(jié)果，從而使醫(yī)?；鹬С鰢?yán)重失控。也有部分地區(qū)開(kāi)始實(shí)施總額預(yù)付的方式，即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)?；I集狀況，及定點(diǎn)醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，為各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)定今年的醫(yī)保費(fèi)用控制總額，同時(shí)要求其必須完成一定的總工作量，如達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。在這種方式下，大多數(shù)地方設(shè)定的醫(yī)保費(fèi)用控制總額會(huì)留有余地，發(fā)生結(jié)余是必然的。因此，如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。
(三)醫(yī)保基金的流失現(xiàn)象依然嚴(yán)重
按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式浪費(fèi)了醫(yī)?；鹳Y源，促進(jìn)了醫(yī)保基金的顯性流失，而總額預(yù)付方式則造成了醫(yī)?；鸬碾[性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實(shí)是，為達(dá)到工作量目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假騙保，虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)，以便獲得醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。這是對(duì)醫(yī)保基金的踐踏，是對(duì)廣大參保者的不負(fù)責(zé)任，同時(shí)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入歧途，阻礙了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。
另一方面，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不夠強(qiáng)大，監(jiān)督法規(guī)不健全，監(jiān)管政策滯后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱，主導(dǎo)地位的政府監(jiān)管不全面，以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位，社會(huì)監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。，缺乏對(duì)醫(yī)保基金全方位、全過(guò)程的監(jiān)管，擠占、挪用社?；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生。
(四)醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋道щy
當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問(wèn)題的不斷出現(xiàn)，醫(yī)?；鹈媾R著更多的風(fēng)險(xiǎn)，保值越來(lái)越困難，實(shí)現(xiàn)增值更加也不易。首先，醫(yī)保基金的投資工具有限，收益率比較低。由于醫(yī)保基金的特殊性，必須首先強(qiáng)調(diào)基金的安全，因而國(guó)家規(guī)定醫(yī)保基金優(yōu)先選擇國(guó)庫(kù)券、銀行存款、國(guó)債等風(fēng)險(xiǎn)小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場(chǎng)，風(fēng)險(xiǎn)小的同時(shí)收益也很小，從而無(wú)法彌補(bǔ)通貨膨脹的影響。其次，醫(yī)?；鸸芾砣狈∪娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與預(yù)警機(jī)制，不能提前感知風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，常常是事后彌補(bǔ)，從而無(wú)法阻止損失的產(chǎn)生，造成醫(yī)保基金流失。
