“嚴(yán)格預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算和控制”是我國在新醫(yī)改政策中對(duì)公立醫(yī)院所提出的要求［１］。通過調(diào)查研究，西安市兒童醫(yī)院自２００８年開始探索和研究“預(yù)算管理、成本控制”方法，經(jīng)過兩年實(shí)踐取得比較理想的效果。
1 方 法
按照“尊重歷史、合理增長、以收定支、項(xiàng)目管理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、確保發(fā)展”的思路和原則，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)服務(wù)數(shù)量和收入預(yù)算指標(biāo)，然后確定成本占收入的比例，提出了“預(yù)算管理、成本核算、比例控制”的成本管理方案［２］。新醫(yī)改方案①將“逐步改革或取消藥品加成政策、推進(jìn)醫(yī)藥分開”，藥品收入將不再給醫(yī)院帶來成本補(bǔ)償［３］。因此，醫(yī)院的核算方法和成本比例，均根據(jù)醫(yī)療收入和醫(yī)療支出提出，而藥品收支則獨(dú)立核算，其成本不在控制范圍內(nèi)。
?。保?成本變化
根據(jù)對(duì)２０００年以來各項(xiàng)醫(yī)療成本占醫(yī)療收入比例變化進(jìn)行分析，了解成本變化規(guī)律以找到控制點(diǎn)。從圖１可看出，２０００-２００４年間，西安市兒童醫(yī)院醫(yī)療支出占醫(yī)療收入比例低于１００％，僅靠醫(yī)療收入就可滿足所有醫(yī)療支出，且還有一定盈余。從２００５年開始，醫(yī)療支出超過醫(yī)療收入，且逐年遞增，２００８年的醫(yī)療支出、收入比例高達(dá)１１６％。
醫(yī)院人力成本增高是醫(yī)療成本增高的主要推力之一，從２０００年的２０．８７％上升到２００８年的４３．７９％。公立醫(yī)院現(xiàn)行體制是主要原因，除了在職員工經(jīng)費(fèi)每年遞增外，離退休人員退休金增加也是人力成本增加的重要部分。因此，人力成本既是成本控制的重點(diǎn)，又是成本控制的難點(diǎn)。
從圖２不難看出，在醫(yī)療成本增長的主要內(nèi)容中，其水電費(fèi)支出比例比較恒定，而衛(wèi)生材料②增長明顯。各項(xiàng)提留也是醫(yī)療成本的重要內(nèi)容，但是該項(xiàng)成本受醫(yī)院總資產(chǎn)的影響，提留部分③是非消耗性支出，不作為成本控制內(nèi)容。醫(yī)療成本逐年增加，其主要原因如下：第一，人力成本增加，即個(gè)人收入、各種保險(xiǎn)支出、培訓(xùn)費(fèi)用等都在逐年遞增；第二，一次性材料、用品費(fèi)用增加，過去可重復(fù)使用的手套、輸液器、紗布等現(xiàn)在要求一次性使用；第三，管理成本增加，如感控④、醫(yī)療安全管理、信息化建設(shè)等；第四，各種材料、試劑等漲價(jià)；第五，大型設(shè)備檢查降價(jià)，而設(shè)備消耗品、維修費(fèi)用沒有降，有的還在上漲，提高了成本比例。
?。保?控制方法
科室成本核算和比例控制。醫(yī)院收益性科室是成本支出的主要單元，其成本控制是整個(gè)醫(yī)院成本控制的基礎(chǔ)。運(yùn)用預(yù)算管理、成本核算、比例控制手段對(duì)每一個(gè)核算科室進(jìn)行成本管理。具體做法是將每個(gè)科室上一年度每一個(gè)月的業(yè)務(wù)支出比例、人力成本支出比例算出來，作為新一年度該月的支出控制比例。比如普通外科２００９年４月業(yè)務(wù)支出、人力成本支出占該月科室收入的比例分別為１７．９７％和２５．４６％，而２０１０年４月普外科這兩項(xiàng)支出就不能超過這兩個(gè)比例。比例不超過并不代表支出的具體數(shù)額也不增加，比例是建立在收入的基礎(chǔ)上的，如果該科室的收入增加，那么支出比例將會(huì)維持不變，支出的具體數(shù)額也同樣增加。因此，“控制比例”的內(nèi)涵被重新定義了。人力成本支出的比例一般不容易降低，主要原因是科室業(yè)務(wù)收入增加后員工往往希望個(gè)人收入也按比例增加，這就要發(fā)揮預(yù)算管理的作用。年初就要預(yù)算出個(gè)人收入的增長幅度。兒童醫(yī)院２０１０年預(yù)算職工個(gè)人績效工資增長幅度為１０％～１５％，根據(jù)上一年科室績效工資在全院的水平來確定，如果上一年度高于平均水平，則增長控制在１０％左右；若低于平均水平，則增長控制在１５％以內(nèi)。業(yè)務(wù)支出通過具體項(xiàng)目的管理來降低，對(duì)所有降下來的支出比例，年底計(jì)算出具體金額，按３０％比例提取用于獎(jiǎng)勵(lì)，不計(jì)入績效工資總額內(nèi)。
表１是西安市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科２０１０年４月的核算情況。該科室工作量、業(yè)務(wù)收入明顯增加，業(yè)務(wù)支出減少，因此這項(xiàng)支出的比例自然下降。人員支出數(shù)額雖然增加，但是在預(yù)算管理控制下，增長幅度低于科室業(yè)務(wù)收入增長幅度，結(jié)果就是支出占收入的比例下降，效率提高，成本下降。
人力成本控制是成本控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)，人員培訓(xùn)費(fèi)用、各種保險(xiǎn)的交納每年都在增加。因此控制的目標(biāo)是人力成本比例盡可能不增長或增長速度減緩?？刂迫肆Τ杀颈壤母痉椒ň褪翘岣咝剩黾尤司?wù)量和業(yè)務(wù)收入水平。醫(yī)院應(yīng)采取的主要措施是通過分配制度改革、建立崗位工資和績效工資體系來提高效率，也符合國家新醫(yī)改方案的要求［１－４］。具體內(nèi)容包括：①崗位工資。根據(jù)管理醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等崗位特點(diǎn)設(shè)立不同的崗位工資，占個(gè)人總收入的３０％～４０％，崗位工資由基礎(chǔ)工資、工齡工資和職稱工資3部分構(gòu)成。②績效工資?？冃ЧべY占個(gè)人收入的６０％～７０％，不同崗位績效工資總量、考核辦法不同，但是個(gè)人績效工資的多少與科室業(yè)績和個(gè)人業(yè)績相關(guān)，考核科室業(yè)績的主要指標(biāo)為服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和成本核算，考核個(gè)人業(yè)績的主要指標(biāo)是工作數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)收入等。醫(yī)院從２００８年開始實(shí)行崗位工資和績效工資制，２００９年、２０１０年人員增長幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于服務(wù)量和醫(yī)療收入增長幅度，見表２。
改變用工制度也是降低人力成本的有效途徑。公立醫(yī)院人員工資福利受國家工資體系制約，通過改變用工制度可以降低部分人力成本。實(shí)行后勤服務(wù)社會(huì)化，物業(yè)人員成本較低。醫(yī)院工作人員實(shí)行分類管理，業(yè)務(wù)管理類人員為醫(yī)院主要人員，其成本高；支持保障類人員包括掛號(hào)收費(fèi)人員、救護(hù)車司機(jī)等，采取與社會(huì)基本接軌的工資體系，部分新進(jìn)人員由勞務(wù)公司派遣，成本明顯降低。
項(xiàng)目管理。醫(yī)療成本另一個(gè)主要方面是衛(wèi)生材料，含低值易耗品和檢驗(yàn)試劑在內(nèi)，這項(xiàng)成本管理按項(xiàng)目從兩個(gè)層面來進(jìn)行控制。①嚴(yán)控采購價(jià)格：同類產(chǎn)品盡可能集中競價(jià)采購，降低價(jià)格。還可在購買設(shè)備時(shí)與耗材、試劑捆綁，利用購買設(shè)備機(jī)會(huì)簽訂長期耗材或試劑的供應(yīng)合同，這樣操作可以獲得比較經(jīng)濟(jì)的價(jià)格。此外還可通過醫(yī)院“市場”來換取成本。比如放射科膠片市場⑤，在選擇供應(yīng)商時(shí)，除了價(jià)格因素還須保證激光相機(jī)正常運(yùn)行，由供應(yīng)商負(fù)責(zé)機(jī)器維修成本；檢驗(yàn)科試劑供應(yīng)商還要保證所供應(yīng)試劑機(jī)器維修費(fèi)用。②使用科室控制：對(duì)耗材使用“大戶”，如檢驗(yàn)科、手術(shù)室、放射科等科室實(shí)行重點(diǎn)管理和監(jiān)控，除采取降低成本給予獎(jiǎng)勵(lì)等措施外，主要方法是研究各項(xiàng)材料領(lǐng)用數(shù)量與實(shí)際使用數(shù)量之間變化關(guān)系，找出規(guī)律進(jìn)行管理和控制。如放射科膠片領(lǐng)用量與實(shí)際使用量要根據(jù)財(cái)務(wù)科收費(fèi)統(tǒng)計(jì)差額控制在３％以內(nèi)。
非收益性科室成本控制。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)收益性科室進(jìn)行成本管理，忽略對(duì)機(jī)關(guān)職能科室等非收益性科室成本管理。這些科室成本雖然占醫(yī)院總成本比例很低，但這些科室主要從事管理工作，對(duì)其進(jìn)行成本控制有利于建立成本觀念。方法是以上一年度科室實(shí)際成本為依據(jù)，包括辦公費(fèi)用、辦公資產(chǎn)折舊、人力成本以及經(jīng)營性支出，新的年度要求除經(jīng)營性支出可以有一定比例增長外（但不能超過醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長比例），其他成本支出要求保持零增長，否則工作人員績效工資增加將受影響。這一項(xiàng)成本在２０１０年下降了５％。
2 成 效
２００９年醫(yī)療成本比例從２００８年最高峰１１６．２６％降到１０４．４８％，２０１０年繼續(xù)下降到１０１．１６％，見圖１。其中商品和服務(wù)支出比例由２００７年最高峰４３．８９％降到２０１０年的３２．４０％，尤其是衛(wèi)生材料從最高的２３．６８％降到１３．５６％。人力成本比例繼續(xù)上升到４４．２７％，與醫(yī)院近幾年快速發(fā)展、員工收入快速提高、實(shí)行人才儲(chǔ)備戰(zhàn)略等有關(guān)，但上升的速度放緩。如果保持這種管理態(tài)勢，成本比例有望降到１００％以內(nèi)，真正達(dá)到醫(yī)療收支平衡。
3 結(jié) 論
公立醫(yī)院預(yù)算管理、成本核算的目的在于，除了努力達(dá)到醫(yī)院財(cái)務(wù)收支平衡要求外還要掌握醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律、控制運(yùn)行成本，為政府補(bǔ)償提供依據(jù)［５］。國家新的醫(yī)改方案將改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制作為重要內(nèi)容。首先明確公立醫(yī)院需要多少補(bǔ)償，取消藥品加成后醫(yī)院運(yùn)行成本有多少、虧損有多少，要準(zhǔn)確地回答這些問題就需要科學(xué)的預(yù)算管理和成本核算。
全成本核算是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理模式，只有全成本核算才能準(zhǔn)確掌握公立醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營狀況。但是許多醫(yī)院對(duì)收益性科室也采取全成本核算模式，結(jié)果一些工作量大、責(zé)任重、公益性強(qiáng)、收支結(jié)余少的科室，其員工績效工資卻不高，有些科室收入高，工作量不一定大，收支結(jié)余多，員工績效工資反而高；我們認(rèn)為全成本核算應(yīng)該是在醫(yī)院層面，不宜套用到核算科室。對(duì)科室應(yīng)該根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行成本核算，有些科室成本分?jǐn)傄哂谌杀?，有些科室成本分?jǐn)傄陀谌杀?，有些甚至要給予成本補(bǔ)貼。
預(yù)算管理、成本核算、降低成本的經(jīng)濟(jì)管理辦法需要醫(yī)院體制、機(jī)制的支持，通過改革人事分配制度、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，建立既適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律又符合公益準(zhǔn)則的經(jīng)濟(jì)管理模式，才能起到提高效率、降低成本的作用，最終達(dá)到降低或控制醫(yī)療費(fèi)用目的。
