一、任城區(qū)醫(yī)療保險概述
擁有44萬人的濟寧市任城區(qū)，目前采取的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是政府和個人共同籌資，以大病統(tǒng)籌為主，重點解決參保居民住院醫(yī)療費用支出問題的基本醫(yī)療保險制度。2008年5月，任城區(qū)被市政府確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點區(qū)，開始在全區(qū)展開試點工作。2008年底共參保14213人，2009年底參保19178人，2010年底參保17191人。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌資金由居民自愿參保所繳基本醫(yī)療保險費及政府補助等多渠道形成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，單獨列賬，主要用于支付規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用，主要包括住院醫(yī)療費用支出、特殊疾病門診醫(yī)療費用支出、門診醫(yī)療費用支出。其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照以收定支，收支平衡，略有結余的原則使用。其中住院報銷是完全根據(jù)“三個目錄”執(zhí)行的，即疾病目錄、診療目錄、藥品目錄。對符合規(guī)定的門診特殊疾病在起付標準以上發(fā)生的醫(yī)療費用，成年居民按50%的比例支付；未成年居民按60%的比例支付。同一籌資年度內，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院和特殊疾病門診醫(yī)藥費用的最高限額成年居民為4萬元，未成年居民為5萬元。對于普通門診不設起付線，參保居民在本人定點鎮(zhèn)、街道辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照30%的比例支付，在一個年度內，報銷總額不超過30元。
雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在任城區(qū)形成了一定的規(guī)模，對居民醫(yī)療支出起到了一定的保障作用，但基金抗風險能力較弱、報銷補償難以為繼的缺點也尤為突出。僅2010年任城區(qū)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員為17191人，全部基金額為388.58萬元，但2010年住院統(tǒng)籌基金427.73萬元，統(tǒng)籌基金超支39萬元。在門診費用尚未全面普及報銷的情況下，統(tǒng)籌基金已收不抵支。
二、新模式—管理式醫(yī)療
醫(yī)療費用的控制不但在任城區(qū)，在世界范圍內也是一個難題，傳統(tǒng)的健康保障和醫(yī)療保險制度均難以為繼。上世紀60年代，美國率先興起了管理式醫(yī)療并取得了巨大成功。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療比傳統(tǒng)的按項目付費的保險至少要節(jié)約30%的費用。
管理式醫(yī)療徹底克服了傳統(tǒng)醫(yī)療保險醫(yī)療費用不可控的弊端。當醫(yī)療提供者同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個客戶全部的醫(yī)療服務時，他就接受和承擔了相當大的一部分經(jīng)濟風險。通過醫(yī)療機構承擔以固定預付金提供并滿足客戶所需醫(yī)療服務這樣一種風險，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。管理式醫(yī)療模式的核心就是保險與醫(yī)療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠有效控制風險，降低費用的根本原因。具體來講，其主要內容包括：一是醫(yī)療服務籌資和醫(yī)療服務提供有機結合，管理醫(yī)療組織與診所和醫(yī)院簽訂合同或者直接擁有自己的醫(yī)院和診所；二是采取多種費用支付方式使醫(yī)療服務提供方與第三方利益共享、風險共負、費用分擔；三是成立第三方協(xié)會負責對醫(yī)療服務提供方的醫(yī)療質量進行監(jiān)督、計量和評估。管理式醫(yī)療保險實現(xiàn)了成功控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務質量，滿足了醫(yī)療需求的目標。
1998年12月，國務院頒發(fā)了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求對醫(yī)院和藥店實行定點管理，簽訂管理合同，這種合同式的管理是中國走向管理式醫(yī)療的一個開端。2005 年，中國人壽新疆某支公司采用“總額包干” 的形式進行理賠結算，與醫(yī)院進行了管理式醫(yī)療的試點。2006年，人保健康險公司在上海也進行了管理式醫(yī)療的試點，人保健康與醫(yī)療服務機構簽訂盈虧分擔協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結果。
三、推進管理式醫(yī)療的建議
盡管管理式醫(yī)療不可能是完美的模式，但其作為在國際上曾取得成功的經(jīng)驗，應當在我國加以實踐探索，使其成為我國基本醫(yī)療保障的重要補充。在我國推進管理式醫(yī)療，筆者認為應當從以下三方面著手改進：
1、修改相關法律條文，清除管理式醫(yī)療發(fā)展的制度性障礙
建議衛(wèi)生部、勞動保障部、中國保監(jiān)會等相關部委共同協(xié)作，逐步修改相關法律條文，清除制約管理式醫(yī)療發(fā)展的制度性障礙。制定配套的政策措施，積極支持保險公司與醫(yī)療服務機構建立“風險共擔、利益共享”的合作機制，在法律法規(guī)、會計制度、醫(yī)政管理等方面，統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調解決。
2、建立醫(yī)保信息平臺
保險公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步，也是管理式醫(yī)療試點下步發(fā)展的方向。加強數(shù)據(jù)共享，集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源， 構建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫，為“管理式醫(yī)療”的細化合作提供數(shù)據(jù)支持，同時對保險公司和醫(yī) 院之間尋求更加深入的合作，為被保險人提供更加完善的個性化服務提供了可能。
3、發(fā)揮政府職能，強化支持、投入和監(jiān)督
政府要對管理式醫(yī)療給予一定的財政、稅收優(yōu)惠，確保投保人獲得醫(yī)療服務的同時，降低保險公司的經(jīng)營風險。大力開展健康教育和預防保健活動，降低被保險人疾病發(fā)生率，從源頭上控制醫(yī)療費用。加強監(jiān)管力度，對醫(yī)療服務提供者和醫(yī)療服務行為進行審核，在醫(yī)療服務提供之前進行評估，杜絕醫(yī)療機構與保險人侵犯投保人利益的現(xiàn)象發(fā)生。
