摘 要：根據(jù)中央醫(yī)改精神，醫(yī)保辦必須圍繞基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，制定科學(xué)合理的醫(yī)改總體方案，探索新醫(yī)改背景下應(yīng)履行的職能，充分發(fā)揮醫(yī)保辦落實(shí)醫(yī)保政策、助力醫(yī)療體系發(fā)展的作用。文章結(jié)合自身的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)保辦的傳統(tǒng)職能與作用進(jìn)行闡述，并基于新醫(yī)改形式探討了醫(yī)保辦職能與作用的拓展，具體論述如下。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)保辦；職能；作用
近年來，為完善我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制，中央、國務(wù)院、各省市陸續(xù)出臺了一系列深化醫(yī)改的政策，著重抓基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)等內(nèi)容，這對醫(yī)保辦的工作提出了新的要求。關(guān)于醫(yī)療保障制度建設(shè)，新醫(yī)改精神明確要求全面實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障、有效降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，內(nèi)蒙古巴彥淖爾市五原縣醫(yī)保辦近年來這一方面的工作取得了很好的成效，在落實(shí)上級政策的基礎(chǔ)上拓展了自身的職能與作用，在醫(yī)療保健制度建設(shè)過程中充分發(fā)揮了自身的作用。
一、醫(yī)保辦的傳統(tǒng)職能與作用
1998年起我國開始全面推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)當(dāng)時(shí)的市場環(huán)境和社會背景，推行伊始醫(yī)保辦的職能主要為替換公費(fèi)醫(yī)療，解決企事業(yè)單位職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，具體體現(xiàn)為患者在醫(yī)院接受治療后可報(bào)銷費(fèi)用。進(jìn)入新世紀(jì)以來，陸續(xù)推行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、少兒住院互助醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等政策，這一時(shí)期許多定點(diǎn)醫(yī)院仍未設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保辦，這一方面的工作由財(cái)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，宣傳咨詢工作由醫(yī)務(wù)科等負(fù)責(zé)。目前對于醫(yī)院醫(yī)保辦而言，許多醫(yī)院仍將醫(yī)保辦設(shè)立在財(cái)務(wù)科下面，具體負(fù)責(zé)公共關(guān)系、政策執(zhí)行、費(fèi)用審核、清算辦理等工作。其中公共關(guān)系指的是醫(yī)保辦與社會保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作，為本地居民、異地參保人員辦理醫(yī)保事務(wù)；政策執(zhí)行指的是根據(jù)醫(yī)保政策制定醫(yī)保管理制度和具體流程，做好宣傳、培訓(xùn)、指導(dǎo)等工作，并負(fù)責(zé)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付費(fèi)用后的信息反饋與處理；費(fèi)用審核指的是由于采用“后付制”，往往發(fā)生醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付醫(yī)保費(fèi)用的情況，這要求醫(yī)院醫(yī)保辦對患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，以避免拒付問題發(fā)生；清算辦理指的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對病人醫(yī)療費(fèi)用審核期間醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋說明、申訴協(xié)調(diào)等工作，以確保順利結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。
總的來說，醫(yī)保辦傳統(tǒng)的職能主要在于：①認(rèn)真履行上級制度的醫(yī)保政策，制定合理的醫(yī)保管理制度；②辦理參保登記和個(gè)人“政歷”；③辦理醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、繳納、報(bào)銷等事務(wù)；④審核醫(yī)保報(bào)表并備案。因此，醫(yī)保辦在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的過程中起著重要的作用，醫(yī)保辦工作的順利開展將直接推動(dòng)醫(yī)保改革的進(jìn)程，為廣大群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，有效減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改的目標(biāo)。
二、醫(yī)保辦職能與作用的拓展
內(nèi)蒙古巴彥淖爾市五原縣醫(yī)保辦立足于服務(wù)民生，大力創(chuàng)新醫(yī)保管理機(jī)制，通過強(qiáng)化擴(kuò)面征繳、加大資金投入、完善醫(yī)保制度、調(diào)整醫(yī)保政策、加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)等途徑創(chuàng)新了醫(yī)保辦工作機(jī)制、拓展了自身的職能與作用。在擴(kuò)面征繳方面，五原縣醫(yī)保辦與地稅部門協(xié)作，及時(shí)通報(bào)參保繳費(fèi)信息，基本實(shí)現(xiàn)了應(yīng)征盡征，至2011年底城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在保20936人、醫(yī)保收入3718.72萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保48490人、醫(yī)保收入1229.54萬元。在資金投入方面，五原縣醫(yī)保辦及時(shí)兌現(xiàn)社保待遇，落實(shí)了慢性病醫(yī)療補(bǔ)貼政策等一系列政策措施，至2011年底支付醫(yī)保費(fèi)用4234.03萬元。在醫(yī)保制度建設(shè)和醫(yī)保政策調(diào)整方面，城鎮(zhèn)職工的年度基本醫(yī)保額度10萬元，基本醫(yī)療支付比例超過60%，城鎮(zhèn)居民享受一定的政府補(bǔ)貼，最高可享受8萬元的醫(yī)療待遇，不同地域、人群的支付比例均超過60%。在業(yè)務(wù)指導(dǎo)方面，五原縣醫(yī)保辦對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員加強(qiáng)了業(yè)務(wù)指導(dǎo)，尤其是強(qiáng)化了對醫(yī)保管理服務(wù)軟件系統(tǒng)的熟練程度，借助“走出去”、“請進(jìn)來”的培訓(xùn)方法大幅度提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的業(yè)務(wù)水平。另外，五原縣醫(yī)保辦還出臺了醫(yī)保人員住院管理流程等政策，規(guī)范了醫(yī)保人員的管理程序，并認(rèn)真開展醫(yī)保費(fèi)用稽核工作，協(xié)同藥監(jiān)局、物價(jià)局、工商局等部門定期不定期檢查藥品質(zhì)量與價(jià)格，保障了醫(yī)保工作順利、有效的開展。
作為民生建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，醫(yī)保管理工作的重要性隨著新醫(yī)改的實(shí)施得到了進(jìn)一步的凸顯，然而目前在醫(yī)院醫(yī)保管理方面還有所欠缺，存在管理制度不健全、人員崗位職責(zé)未明確等問題。新醫(yī)改背景下醫(yī)保管理工作需要向多樣化、嚴(yán)格化方向發(fā)展，這對醫(yī)保辦提出了更高的要求，對于醫(yī)院醫(yī)保辦而言要注意合理結(jié)合醫(yī)保與醫(yī)療兩方面的管理。以往的醫(yī)保工作往往開始于治療結(jié)束之后，不僅容易產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)糾紛，而且難以保證醫(yī)?；鸬耐咨剖褂?，因此醫(yī)院醫(yī)保辦要積極主動(dòng)的圍繞臨床醫(yī)療提供服務(wù)，在政策、知識宣傳和培訓(xùn)指導(dǎo)的同時(shí)還好提前介入，以掃清結(jié)算障礙。另外，醫(yī)院醫(yī)保辦還需認(rèn)真分析醫(yī)保政策對醫(yī)院的影響，積極開展新技術(shù)、疾病譜的統(tǒng)計(jì)分析工作，以便于為醫(yī)院的經(jīng)營決策提供參考。
結(jié)束語：
在新醫(yī)改背景下，醫(yī)保辦承擔(dān)著更大的責(zé)任，同時(shí)也面臨著更大的挑戰(zhàn)，因此要在傳統(tǒng)的職能與作用基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展，將工作重心放在創(chuàng)新機(jī)制上面，以適應(yīng)新醫(yī)改精神的要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保工作的新跨越。
