王雪濤① 王 琪① 鐘海軍① 楊錦彤① 褚德發(fā)① 梁春琦①
中圖分類號：F231.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1003－0743（2003）02-0010-02
一、前 言
?。保梗梗鼓辏保苍拢以洪_始實(shí)行成本核算工作，在增收節(jié)支、開源節(jié)流方面取得了良好的效果。成本核算初期，藥品收入計(jì)入科室收入，科室收支結(jié)余按比例提取作為獎金分配，且是惟一依據(jù)。２００１年９月，醫(yī)院執(zhí)行國家關(guān)于藥品收支兩條線管理的政策，取消科室藥品收入，其目的也是為了降低醫(yī)院藥品收入的比重，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，減輕患者負(fù)擔(dān)。但由于藥品收入占某些科室收入比例較大，為保持相對穩(wěn)定，完善原成本核算中獎金分配依據(jù)的缺陷，我們調(diào)整成本核算獎金分配方案，將醫(yī)療質(zhì)量考核作為獎勵要素，納入科室成本核算中獎金分配體系。本文就成本核算獎金分配方案調(diào)整前后，藥品收入、醫(yī)療質(zhì)量與成本核算中獎金三者關(guān)系作一調(diào)查研究，以對如何完善目前醫(yī)院成本核算及獎金分配機(jī)制作一探討。
二、資料來源與方法
?。?調(diào)查對象是與藥品收入關(guān)系較大的臨床科室 時間為成本核算調(diào)整前８個月(２０００年９月至２００１年４月)，調(diào)整后８個月(２００１年９月至２００２年４月)，所有數(shù)據(jù)來自醫(yī)務(wù)處經(jīng)濟(jì)管理辦公室、計(jì)財(cái)處。
?。?方法 采用回顧性對比調(diào)查方法。成本核算調(diào)整前。
科室獎金＝(科室收入—科室支出)×提成比例，科室收入含藥品收入；成本核算調(diào)整后，科室獎金＝(科室收入—科室支出)×提成比例／１－醫(yī)療質(zhì)理系數(shù)?？剖沂杖氩话幤肥杖?，醫(yī)療質(zhì)量系數(shù)通過醫(yī)療質(zhì)量千分制考核換算得出。與原獎金公式相比，醫(yī)療質(zhì)量以一定比例進(jìn)入成本核算獎金分配體系。
３.統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)使用ＳＡＳ軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理分析。
三、結(jié) 果
?。?藥品收入占１５個臨床科室獎金比例(見表１)
２.在成本核算方案調(diào)整前后１５個臨床科室獎金變化情況(見表２)。
?。?全院８個月成本核算方案調(diào)整前、后藥品收入情況(見表３)。
四、分析討論
?。?如表２所示，成本核算方案調(diào)整后，獎金增加的科室有１２個，占８０％，其中大多數(shù)科室調(diào)整前后平均獎(Ｐ＞０.０５)統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異，表明新舊方案差距不大，但從調(diào)整后獎金增加的數(shù)值比較，醫(yī)療質(zhì)量作為分配要素的新方案要優(yōu)于舊方案； 獎金減少的科室有３個，占２０％，全部為藥品收入占獎金比重較大的內(nèi)科系統(tǒng)科室。 該結(jié)果說明，醫(yī)療質(zhì)量作為“干股”納入獎金分配，如果科室重視醫(yī)療質(zhì)量，在沒有藥品收入的前提下，仍能獲得較滿意的獎金。
?。?表１、表２所示，藥品收入占獎金比重大于４０％的血液科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、免疫科、中醫(yī)科調(diào)整后，前３個科室獎金只分別增加９５元、７４元、１０元，遠(yuǎn)低于藥品收入占獎金比重小于４０％的科室，而中醫(yī)科、免疫科調(diào)整后則分別減少１ ０６８元和３８２元。獎金大幅下降，上述５個科室情況說明，在現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格未體現(xiàn)其實(shí)際成本的情況下，嚴(yán)重依賴藥品收入或以藥品治療為主要手段的科室，在目前以收入減支出計(jì)發(fā)獎金的成本核算獎金分配體系中，即使重視醫(yī)療質(zhì)量，取得可觀的經(jīng)濟(jì)效益難度很大。
?。?在成本核算獎金分配執(zhí)行過程中，醫(yī)院下決心取消科室藥品收入主要出于以下幾方面考慮 首先，國家醫(yī)藥改革實(shí)行“醫(yī)藥分開核算、分別管理，藥品收支結(jié)余上繳，合理返還”的政策，并最終走向醫(yī)藥分家。藥品收入越多，結(jié)余上繳越多，按比例返還越少，醫(yī)院等于替別人賣藥，得不償失。藥品收入不屬于醫(yī)院，是醫(yī)藥改革發(fā)展的必然結(jié)果。其次，藥品收入與科室掛鉤，使醫(yī)生為增加收入而不顧患者病情養(yǎng)成亂開藥、開貴藥的惡習(xí)，不僅加重患者負(fù)擔(dān)，從客觀上也抑制了醫(yī)務(wù)人員鉆研新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、開展技術(shù)創(chuàng)新、提高診療水平的積極性，不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，不利于醫(yī)院長期競爭優(yōu)勢的形成。
４.表３所示，取消藥品收入前８個月，藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的５５.６％，取消后８個月占５５.７％，藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比重并沒有下降，反而有升高這種情況從另一個側(cè)面表明，在目前國家對醫(yī)院補(bǔ)償措施及醫(yī)療服務(wù)價格沒有到位的情況下，藥品收入仍是醫(yī)院收入的主要部分。另外，取消藥品收入只能切斷藥品與科室整體利益關(guān)系，但未切斷在日常醫(yī)療工作中，藥品與醫(yī)生的個體利益聯(lián)系，這也是藥品收入居高不下的一個重要原因。
?。?我院開展成本核算工作，成本效益作為獎金分配依據(jù)，其優(yōu)點(diǎn)是獎金分配和成本管理責(zé)任制聯(lián)系起來，促進(jìn)成本核算工作，獎金分配較前科學(xué)合理，但同時也存在一些弊端 首先，將收入作為獎金計(jì)算依據(jù)，會鼓勵科室通過加大服務(wù)量而提高收入，無形中可能導(dǎo)致科室通過大處方，重復(fù)檢查等方式來提高收入，這無疑會浪費(fèi)資源，加大病人負(fù)擔(dān)，不符合國家控制醫(yī)療費(fèi)用增長的總目標(biāo)。 其次，獎金提取比例的制定有很大的人為因素，沒有科學(xué)依據(jù)，易造成科室之間的矛盾，影響工作，降低獎金分配的激勵作用。 更重要的是這種以成本核算為依據(jù)計(jì)發(fā)獎金的辦法，易使科室的注意力集中在成本獎金上，忽視了醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量這一醫(yī)院的核心和永恒的主題。 借這次取消藥品收入之機(jī)，我們將醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量作為分配要素，參與獎金分配，在分配機(jī)制上實(shí)現(xiàn)了獎金分配與經(jīng)濟(jì)收入不直接掛鉤的突破，突出醫(yī)療質(zhì)量這一核心。與過去相比，新方案改變獎金單純從科室收支結(jié)余乘以提成比例的分配辦法，將醫(yī)療質(zhì)量系數(shù)作為分母，去除收支結(jié)余乘以提成系數(shù)，而不是去直接乘科室收支結(jié)余，這可能與大多數(shù)醫(yī)院做法不同。這樣做的目的主要有兩個：一是加大醫(yī)療質(zhì)量數(shù)值在獎金分配中的權(quán)重；二是加大取消藥品收入后對科室的補(bǔ)償力度。當(dāng)然，這種方法使醫(yī)療質(zhì)量考核在獎金上起著重要作用；它即控制醫(yī)療質(zhì)量，又調(diào)控獎金總量，如執(zhí)行不力，有可能使醫(yī)院獎金支出增大，積累減少，是否為目標(biāo)最理想的辦法，有待實(shí)踐進(jìn)一步驗(yàn)證。
?。?目前，全國許多醫(yī)院都已開展成本核算工作，且與獎金分配掛鉤，大多數(shù)保留在收入減成本計(jì)發(fā)獎金的初級階段。因此，科室收入多少，想辦法創(chuàng)收成為成本核算中很關(guān)鍵的問題。但目前，醫(yī)院以市場價來支付固定資產(chǎn)的購置，消耗性材料的采買，水電氣的消耗，而醫(yī)療收費(fèi)又必須遵守計(jì)劃控制價，除了藥品銷售實(shí)行加收批零差價可獲得部分經(jīng)濟(jì)收入外，大部分醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)均低于醫(yī)療成本，醫(yī)院科室并無可觀的經(jīng)濟(jì)收入，這種醫(yī)療價格“瓶頸”不僅使科室陷入“無米之炊”的境地，更使醫(yī)院面臨嚴(yán)重的發(fā)展后勁不足的問題，不利于成本核算工作進(jìn)一步深化完善。 我院這次取消藥品收入，調(diào)整成本核算獎金分配方案過程中出現(xiàn)的問題，某種程度上正是醫(yī)療價格“瓶頸”的反映。因此，盡快調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，使之接近成本，應(yīng)是目前深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革必須考慮的問題。
