丁義民①
中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1003－0743（2003）03-0054-02
筆者曾長期從事鎮(zhèn)江市職工醫(yī)療保險基金運營數(shù)據(jù)分析工作，并參與了國家財政部組織的職工醫(yī)療基金財務(wù)會計制度的制定工作。在這些理論與實踐活動中筆者體會到：雖然職工醫(yī)療保險基金會計科目很簡單，但由于醫(yī)療保險政策調(diào)整頻繁、運營數(shù)據(jù)信息龐大、數(shù)據(jù)來源渠道眾多、指標(biāo)體系不完善、指標(biāo)口徑不規(guī)范、報表格式多變、會計和統(tǒng)計核算基礎(chǔ)不一致，使得職工醫(yī)療保險基金的財務(wù)分析工作變得相當(dāng)復(fù)雜。對此，筆者想談一點粗淺的認(rèn)識：
一、現(xiàn)階段職工醫(yī)療保險基金財務(wù)分析的特點
?。?政策調(diào)整頻繁，需要財務(wù)分析人員提供決策支持信息和實施效果評價信息 商業(yè)保險中健康保險的險種設(shè)計、費率厘訂、均衡保費及責(zé)任準(zhǔn)備金計算是需要精算師運用數(shù)理統(tǒng)計知識和風(fēng)險理論對生命有及損失分布等進(jìn)行精算后才能確定，精算科學(xué)在發(fā)達(dá)國家已有百余年歷史并已用于社會保障風(fēng)險分析，目前我國的職工醫(yī)療保險尚未引入精算概念，也缺乏這方面人才，醫(yī)保政策的制定及評價大多數(shù)情況下靠估算，非常需要財務(wù)分析人員提供有關(guān)信息。鎮(zhèn)江市１９９５年醫(yī)改以來，在籌資比例、統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、個人自付政策、對醫(yī)院結(jié)算政策上幾乎每年都有調(diào)整，每次都需財務(wù)分析人員參與。
?。?醫(yī)保運營數(shù)據(jù)信息龐大，財務(wù)分析所需信息的組織工作很復(fù)雜 醫(yī)療保險是一個涉及多部門、多學(xué)科、多層次、多目標(biāo)的復(fù)雜系統(tǒng)，其系統(tǒng)的運行需要輸入及輸出大量信息，信息的流通及交換量非常巨大。如鎮(zhèn)江市區(qū)２５萬參保職工１年中僅在醫(yī)保計算機管理信息系統(tǒng)中就會產(chǎn)生５００多萬記錄，如何組織和利用好這些信息，并從中提煉出有價值的資料為業(yè)務(wù)控制、領(lǐng)導(dǎo)決策、科學(xué)研究服務(wù)是一項非常復(fù)雜的工作。
?。?數(shù)據(jù)來源渠道多，相互補充又相互干擾 職工醫(yī)療保險是參與主體最多的社會保障險種，職工個人、用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、政府等主體之間都發(fā)生著信息的交換，財務(wù)分析所要處理的數(shù)據(jù)來源渠道眾多，各主體有時會從自身利益出發(fā)對數(shù)據(jù)進(jìn)行粉飾，財務(wù)分析人員要能科學(xué)分析，去偽存真，去粗取精，透過現(xiàn)象看本質(zhì)。
４.報表格式多變，指標(biāo)口徑缺乏嚴(yán)格定義 現(xiàn)階段財務(wù)分析人員需要填報４類報表：一是向財政部門報送的社會保障預(yù)決算報表；二是向上級勞動和社會保障部門報送的醫(yī)療保險基金統(tǒng)計表；三是經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理報表；四是有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門調(diào)研用表。一二兩類表目前全國或省內(nèi)有統(tǒng)一格式，三四兩類表無統(tǒng)一格式，各類報表指標(biāo)口徑尚缺乏嚴(yán)格定義，制表人員在填列數(shù)據(jù)時易違反一致性原則，不僅會誤導(dǎo)報表閱讀者，也給地區(qū)間數(shù)據(jù)的比較和歷史資料比較帶來難度。例如經(jīng)常使用的“繳費基數(shù)”指標(biāo)就至少存在下列４種內(nèi)涵：①已辦理保險登記手續(xù)的單位職工工資總額；②已申報工資總額的單位實發(fā)工資總額；③已申報工資總額的單位申報工資總額；④能正常繳費的單位申報工資總額。因為，醫(yī)保運行中存在中途停保和瞞報工資現(xiàn)象，這４種內(nèi)涵的工資總額是不一致的，從而導(dǎo)致以此為基礎(chǔ)計算的應(yīng)繳基金、基金到位率指標(biāo)也有差異。
５.會計核算基礎(chǔ)和統(tǒng)計核算基礎(chǔ)不一致 社會保障基金財務(wù)會計制度規(guī)定醫(yī)?；鸷怂阒胁捎檬崭秾崿F(xiàn)制作為確認(rèn)收入、支出和結(jié)余的基礎(chǔ)，但由于實際運營中存在大量的欠收、欠撥款項和在途醫(yī)療費用單據(jù)，期末會計報表的收支余數(shù)與實際狀況出入很大，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)部管理報表及部分對外報送報表一般不以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)編制，而傾向于采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，但有時出于政績需要或其他目的又不完全按權(quán)責(zé)發(fā)生制，這就使得同一指標(biāo)因編制基礎(chǔ)不同而出現(xiàn)不同的數(shù)值，容易數(shù)出多門，莫衷一是，給財務(wù)分析帶來混亂。
二、對做好職工醫(yī)療保險基金財務(wù)分析工作的建議
?。保攧?wù)分析要嚴(yán)格遵守真實性、完整性和一致性原則 醫(yī)?；鸬馁Y產(chǎn)存在形式較為單一，每年的預(yù)決算都建立在“歷年滾存結(jié)余”數(shù)基礎(chǔ)上，虛假信息也容易被識破，故財務(wù)分析人員應(yīng)嚴(yán)格遵守真實性、完整性和一致性的信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
?。?財務(wù)分析與統(tǒng)計分析、保險精算可溶為一體 筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段職工醫(yī)療保險應(yīng)將財務(wù)分析與統(tǒng)計分析、保險精算溶為一體，因為計算機技術(shù)的普遍使用使財務(wù)分析可以使用統(tǒng)計及精算手段來豐富財務(wù)分析內(nèi)容，提高財務(wù)分析的質(zhì)量，可以避免數(shù)出多門，財務(wù)分析不僅是事后分析，財務(wù)分析的職能和作用重點要逐步轉(zhuǎn)移到事中控制和事前預(yù)測上來。
?。?必須配備合適的財務(wù)分析人員 醫(yī)療保險是一門綜合學(xué)科，要做好職工醫(yī)療保險財務(wù)分析工作，必須配備具有會計學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險學(xué)、計算機技術(shù)等綜合知識的分析人員，當(dāng)無法物色到同時具備這些知識的復(fù)合型人才時，應(yīng)指定具有相關(guān)知識背景的人組成一個分析小組集體擔(dān)負(fù)財務(wù)分析職能。總之，沒有高素質(zhì)的人員就沒有高質(zhì)量的報告。
?。?設(shè)計一套科學(xué)的分析指標(biāo)體系，并予以嚴(yán)格定義?、俦阌谌嬖u價職工醫(yī)療保險政策。目前，職工醫(yī)療保險缺乏一套系統(tǒng)完整的分析評價指標(biāo)體系，財政部和勞動與社會保障部布置的報表上的指標(biāo)過于粗略，且偏重于基金本身的收支結(jié)余分析，缺少醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)、參保人員保障狀況、醫(yī)療供方服務(wù)狀況等相關(guān)信息，不能全面評價醫(yī)?；疬\營狀況。筆者認(rèn)為，評價醫(yī)?；疬\營狀況不能單看結(jié)余率的高低，因為醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率高，有可能掩蓋著參保人員保障水平過低或籌資水平過高等問題，基金赤字可能是籌資不足或存在費用轉(zhuǎn)嫁冒用等情況。②完整的醫(yī)療保險指標(biāo)體系有助于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)設(shè)計。實際工作中經(jīng)常會有這種現(xiàn)象：業(yè)務(wù)部門或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)覺得信息系統(tǒng)中產(chǎn)生的大量報表數(shù)據(jù)沒有多少用處，而有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)政策調(diào)研要用的數(shù)據(jù)現(xiàn)在的資料中又無法找到，這種現(xiàn)象的存在與缺乏系統(tǒng)完整分析指標(biāo)體系有相當(dāng)大的關(guān)系。完整的醫(yī)療保險指標(biāo)體系對于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的需求分析和邏輯模型建立相當(dāng)重要。③便于財務(wù)分析人員積累歷史資料。受管理信息系統(tǒng)存儲容量的限制，年度切換時，以前年度數(shù)據(jù)要被逐步打包外存，如不及時匯總整理出信息資料，將來使用時會很麻煩，同時一些資料如不及時搜集整理出來，時過境遷后將無法追憶，留下一筆糊涂賬。因此，一套科學(xué)的分析指標(biāo)體系對職工醫(yī)療保險信息處理的及時、準(zhǔn)確、適用、經(jīng)濟(jì)是至關(guān)重要的。
５.注意對醫(yī)療保險計算機管理信息系統(tǒng)以外的資料的分析 醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)中的信息只是整個職工醫(yī)療保險基金運營信息的一部分，如僅以此信息系統(tǒng)產(chǎn)生的信息作為財務(wù)分析依據(jù)是不夠的，有時甚至?xí)云湃贸鲥e誤結(jié)論。
除上述幾點外，筆者認(rèn)為，做好財務(wù)分析還需要有制度保障和領(lǐng)導(dǎo)支持，如果財務(wù)分析所需的原始資料不能順暢地傳遞到財務(wù)分析人員手中，財務(wù)分析人員就會“巧婦難為無米之炊”；如果財務(wù)分析結(jié)果不能及時傳送給相關(guān)使用者就會降低財務(wù)分析的作用；如果領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常授意指使甚至強令財務(wù)分析人員出具假報告，則財務(wù)分析工作不僅是無效勞動，而且是負(fù)效勞動，根據(jù)假信息作出的決策會給職工醫(yī)療保險事業(yè)帶來不必要的損失。
