劉丹紅① 徐勇勇① 胡 湖②
中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003－0743（2003）12-0051-03
摘 要 用大樣本住院患者病案首頁數(shù)據(jù)和決策樹方法，建立基于病種和病情的病例組合方案，以及該方案在病種費(fèi)用管理中的應(yīng)用，提出了以病例組合為基本單元，制定單病種住院費(fèi)用管理標(biāo)準(zhǔn)的方法和主要特點(diǎn)。
關(guān)鍵詞 病例組合 危重度 醫(yī)療費(fèi)用
?。茫幔螅?Ｍｉｘ ａｎｄ Ｉｔｓ Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ／Ｌｉｕ Ｄａｎｈｏｎｇ,Ｘｕ Ｙｏｎｇｙｏｎｇ,Ｈｕ Ｈｕ∥Ｃｈｉ-ｎｅｓｅ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ,２００３,２２(１２):５１－５３
?。粒猓螅簦颍幔悖?Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｄｅｓｃｒｉｂｅｄ ａ ｃａｓｅ ｍｉｘ ｐｌａｎ ｔｈａｔ ｂａｓｅｄ ｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｏｆ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌａｒｇｅ ａｍｏｕｎｔ ｏｆ ａｄ-ｓｔｒａｃｔ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ ｄａｔａ ｂｙ ｍｅａｎｓ ｏｆ ｄｅｃｉｓｉｏｎ ｔｒｅｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｔｈｅ ａｕｔｈｏｒｓ ａｌｓｏ ｇａｖｅ ａ ｂｒｉｅｆ ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｔｓ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌ ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｌｌｕｓｔｒａｔｅｄ ｈｏｗ ｔｏ ｂｕｉｌｄ ａ ｓｔａｎｄａｒｄ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｃｈａｒｇｅ ｔｏ ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｅｒｔａｉｎ ｋｉｎｄ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｃｃｒｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｃａｓｅ ｍｉｘ ｇｒｏｕｐｓ ｔｈｅｙ ｂｅｌｏｎｇ ｔｏ．
?。耍澹?Ｗｏｒｄｓ ｃａｓｅ ｍｉｘ，ｓｅｖｅｒｉｔｙ，ｍｅｄｉｃａｌ ｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ
?。疲椋颍螅?ａｕｔｈｏｒ’ｓ ａｄｄｒｅｓｓ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ,ｔｈｅ Ｆｏｕｒｔｈ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ,Ｘｉ’ａｎ,ＰＲＣ，７１００３２
控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長、提高衛(wèi)生資源使用效率是衛(wèi)生服務(wù)體制改革的主要目的之一。在質(zhì)量費(fèi)用的綜合評價和管理中，為了解決不同病種的病例無法直接比較的問題，經(jīng)常采取單病種控制的方法。單病種質(zhì)量控制中往往存在不能完全反映疾病危重度的問題。因此，在單病種質(zhì)量管理研究過程中，有時需要將由于并發(fā)癥、合并癥等原因?qū)е虏∏榧又氐牟±S時剔除出單病種質(zhì)量控制范圍(１)。從近年來比較多見的制定和公布單病種住院費(fèi)用最高限價的報道中可以看出，這種做法一般都針對比較單純的病種，尤其是一些診斷和治療手段都比較一致的病種，如正常分娩、子宮肌瘤、嬰幼兒急性腸炎、老年性白內(nèi)障等。但仍然存在著由于疾病雜而多變，即使同一種疾病，也會因診治方法、病情的不同而造成成本差異很大的問題，在醫(yī)院內(nèi)部的應(yīng)用也因此受到限制(２)。而且，能實(shí)行單病種核算及最高限價的病種受很多條件的限制，而且往往會引起患者的誤解(３)。我們用１９９８年全國２００多所醫(yī)院的住院患者數(shù)據(jù)，分析了病種的住院總費(fèi)用水平。結(jié)果顯示，即使是最簡單的外科病種，也會因?yàn)椴∏榈牟町惗鴮?dǎo)致費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一。比如，我們分析了 １０ ６６４例無伴隨疾病、經(jīng)手術(shù)治療的自費(fèi)急性闌尾炎患者的住院費(fèi)用，最高為１８ ６６５元，最低６０元，均數(shù)１ ５９８，標(biāo)準(zhǔn)差８７０，中位數(shù)１ ４５０。四分位間距８２０，上下四分位數(shù)相差將近２倍。按醫(yī)院規(guī)模分類的住院費(fèi)用見表１。
可見，僅以病種為基礎(chǔ)的住院費(fèi)用管理方式存在明顯缺陷，實(shí)施起來必然會產(chǎn)生很多矛盾和糾紛。而且，絕大多數(shù)內(nèi)科常見病種根本無法制定一個合適的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。因此，應(yīng)首先建立反映病種和病情的病例組合方案，并以病例組合為基本單元制定住院費(fèi)用管理標(biāo)準(zhǔn)。
１ 病例組合方案的建立
?。保薄≠Y料與方法
數(shù)據(jù)來源：１９９８年全國２４８所不同類型、不同規(guī)模醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)共１ ４２０ ６９２條記錄。
數(shù)據(jù)整理：刪除部分病例記錄，如合計費(fèi)用大于５萬元或小于５０元，住院天數(shù)小于１或大于１００，主要診斷、年齡、入院方式、入院病情、出院結(jié)果、住院總費(fèi)用、住院天數(shù)等字段有缺失及其他不符合邏輯的病例記錄。過濾后的可用數(shù)據(jù)含１ ２４４ ８８７條記錄。另外增加了醫(yī)院規(guī)模屬性。
數(shù)據(jù)分割：按照各病種(用ＩＣＤ—９三位數(shù)類目碼表示)出現(xiàn)的頻率，將數(shù)據(jù)分為常見病和非常見?。矀€庫。常見病按ＩＣＤ—９三位數(shù)類目碼分類，共１２０種疾病。非常見病根據(jù)ＩＣＤ—９的疾病診斷大類即除Ｅ、Ｍ和Ｖ編碼外的１７個類別劃分。根據(jù)具體情況，對某些病種的病例還做了進(jìn)一步分割，如劃分為內(nèi)外科、內(nèi)兒科、惡性腫瘤和良性腫瘤等。最后形成了１６３個數(shù)據(jù)庫。每個數(shù)據(jù)庫都按照７∶３的比例分為兩個隨機(jī)樣本，前者為建模樣本，后者為測試樣本。
設(shè)置分類變量屬性：反應(yīng)變量(分類軸心)；選擇與病情危重度有關(guān)的變量。由于大多數(shù)病種的死亡率很低，所以用病死率無法表示和區(qū)分大部分常見病的危重度。根據(jù)臨床診療常規(guī)、一級護(hù)理的臨床意義提示該指標(biāo)能夠反映病例的危重度，而且數(shù)據(jù)中一級護(hù)理的構(gòu)成為２８.１６％，具有較強(qiáng)的陽性辨別力，故選擇該指標(biāo)為病情評價的目標(biāo)變量。預(yù)測(解釋)變量：選擇數(shù)據(jù)中既與病情有關(guān)，又獨(dú)立于臨床干預(yù)措施的字段作為預(yù)測變量，包括患者主、次要臨床診斷、年齡、入院方式、入院次數(shù)、入院病情、伴隨病等。
病例組合方法(４)：決策樹分類法。根據(jù)每個數(shù)據(jù)庫中病例危重度的相似程度分別進(jìn)行分類和組合，應(yīng)用ＣＨＡＩＤＴ算法，按照事先設(shè)定的顯著性水準(zhǔn)，自動選擇解釋變量，最后進(jìn)入分類模型的變量因病種而異。每個數(shù)據(jù)庫都分割為幾個至十幾個組合，每個組合表示不同的危重度等級。１６３個數(shù)據(jù)庫共產(chǎn)生了６３６個組合，對應(yīng)６３６個危重度分值，為該組合患者的一級護(hù)理率經(jīng)治療結(jié)果指標(biāo)的綜合加權(quán)計算而成。
?。保病》诸惤Y(jié)果 部分病種的病例組合結(jié)果見表２。
１．３ 分類組合結(jié)果的效度考核 用病例組合定義對新的考核樣本進(jìn)行分類，得到危重度等級和分值。結(jié)果顯示：分類結(jié)果較好地反映了患者的病情。以院內(nèi)病死為考核指標(biāo)，危重度分值的預(yù)測能力用ＲＯＣ曲線表示，見圖１，曲線下面積為０.８２６。同時，分類結(jié)果也較好地反映了住院患者在資源消耗方面的差異，危重病人的住院總費(fèi)用較輕病人高，詳見表３。
圖１ 病例組合結(jié)果與病情的ＲＯＣ曲線
不同規(guī)模醫(yī)院的危重度分值分布不同：按照床位數(shù)對醫(yī)院進(jìn)行分類，小型醫(yī)院(３００張以下)、中型醫(yī)院(３００～５００張)、大型醫(yī)院(５００張以上)收治患者的危重度分值的中位數(shù)分別為３５.１９、４１.８１和５１.４０，三者差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和檢驗(yàn)Ｐ ＜ ０．０００ １)。
?。病∫圆±M合為基本單元制定費(fèi)用管理標(biāo)準(zhǔn)
對病例按照上述分類定義進(jìn)行組合，并分析每個組合的平均費(fèi)用水平?？捎觅M(fèi)用的中位數(shù)作為費(fèi)用管理的基準(zhǔn)，用中位數(shù)加四分位間距作為費(fèi)用控制的上限。部分病種的住院費(fèi)用管理標(biāo)準(zhǔn)見表３。在實(shí)際應(yīng)用中，還需根據(jù)醫(yī)院類型、醫(yī)院所在地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平等其他與醫(yī)療服務(wù)價格有關(guān)的因素對費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合調(diào)整。
２．１ 應(yīng)研制適合我國國情的病例組合方法 單病種質(zhì)量管理存在缺陷，如病種質(zhì)量控制體系覆蓋面窄，不利于對醫(yī)院工作進(jìn)行全面評價，不能充分體現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度、病情的復(fù)雜性等有關(guān)因素對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的影響(５)。病例組合是指一些相互聯(lián)系但又有區(qū)別的病人各方面特征的歸類分組。這些特征包括病人病情、疾病預(yù)后、治療難度、治療的必要性以及醫(yī)療資源的消耗強(qiáng)度等５個方面(６)。研究證明，病例組合在醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用管理方面具有實(shí)際應(yīng)用價值(７)。用單病種定額付費(fèi)對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理并不是一個適宜的選擇，應(yīng)研制適合我國國情的病例組合方法?；诓±M合方案的醫(yī)療費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)才是病種定額支付的最佳方案(８－９)。本研究提出的病例組合方案所需數(shù)據(jù)容易得到，分類方法先進(jìn)可靠，分類過程和結(jié)果簡單明了，便于實(shí)際應(yīng)用。
?。玻病〔煌谝酝牟±M合 本文闡述的組合方案基于患者的病種和病情，避免了歷史數(shù)據(jù)中不合理醫(yī)療消費(fèi)對組合結(jié)果的影響，更能體現(xiàn)患者的需求。以此為基礎(chǔ)的住院費(fèi)用管理方法較單病種更加科學(xué)、合理；首先，可給危重患者更多的、充分的醫(yī)療照顧，從而體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平合理性。同時，便于醫(yī)患雙方在費(fèi)用方面進(jìn)行有效的溝通，避免不必要的醫(yī)患糾紛。其次，對同病種中的輕型患者制定較低的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，減少不必要的檢查和治療，節(jié)約醫(yī)療資源。最后，建立在病例組合基礎(chǔ)上的住院費(fèi)用管理方法能夠覆蓋所有病種的病例，對一些較為復(fù)雜的內(nèi)科病例也能制定出費(fèi)用控制的大致額度，可更全面地開展住院費(fèi)用管理。
?。玻场』诓》N病情的病例組合方案對于醫(yī)療保險基金的管理也具有很大應(yīng)用價值 我國大多數(shù)地區(qū)目前實(shí)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的管理方式，雖然實(shí)際操作方便，管理費(fèi)用低，但容易誘導(dǎo)供方提供過度的醫(yī)療服務(wù)，不利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。病種付費(fèi)能夠刺激醫(yī)院降低服務(wù)成本，提高服務(wù)效率，可在一定程度上減緩和控制醫(yī)療費(fèi)用的上升，但存在醫(yī)院分解服務(wù)次數(shù)、推諉危重病人的可能性(１０，１１)。本研究提出的病例組合方案，注重反映患者的病情危重度，即實(shí)際醫(yī)療服務(wù)需求的強(qiáng)度，以此為依據(jù)管理醫(yī)療保險基金，有利于協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的供方、需方和保險基金管理方等３方的關(guān)系，在控制費(fèi)用支出的同時，維護(hù)醫(yī)患雙方的利益。
參 考 文 獻(xiàn)
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(４) 劉丹紅，徐勇勇，胡 湖．?dāng)?shù)據(jù)挖掘：上呼吸道感染患者的病情危重度分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，２００３，２０(１)：１６－１９
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(１０) 編寫組．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息化實(shí)用大全．長沙：湖南人民出版社， ２０００
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