摘 要：我國是一個發(fā)展中的農業(yè)大國，“三農”問題始終是關系到國家發(fā)展、穩(wěn)定的一個重要問題。農村的醫(yī)療保障制度，對于農村的穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義和深遠意義。本文的研究目的在于分析農村合作醫(yī)療面臨的新情況及其發(fā)展的影響因素，并在此基礎上提出了完善新型農村合作醫(yī)療制度的對策。
關鍵詞：新型合作醫(yī)療；農村；對策
農村合作醫(yī)療有助于防止農民因病致貧、因病返貧，有利于改善農村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境、提高農民健康水平，是我國農村最基本的醫(yī)療保障制度。但是新型農村合作醫(yī)療制度同樣面臨著困境:籌資難度大，資金不易到位；對合作醫(yī)療資金缺乏有效的管理機制和運作機制；鄉(xiāng)村醫(yī)院醫(yī)療服務質量低，素質急待提高；報銷比例低，農民受益少等。這些問題的存在嚴重制約著新型農村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，需要采取相應措施加以完善。
一、新型農村合作醫(yī)療制度面臨的困境
在改革開放不斷深化的新形勢下，建立新型農村合作醫(yī)療制度作為實現(xiàn)全面建設小康社會目標，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經濟社會的協(xié)調發(fā)展，切實解決“三農”問題，大力加強農村衛(wèi)生建設，提高農民健康水平的重大決策和重大舉措。新型農村合作醫(yī)療是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，涉及面廣、政策性強、制約因素多，具體工作中會遇到許多困難和問題。
（一）籌資難度大，資金不易到位
農民是理性的，他們參加合作醫(yī)療與否取決于參加的預期效用與預期成本的對比。通過享受醫(yī)療服務實現(xiàn)健康或病情減輕就是農民從合作醫(yī)療中得到的效用。效用的大小取決于以下因素:一是個人疾病風險的大小，老弱病殘等疾病風險大的參加后就會覺得效用大。二是個人的風險態(tài)度，風險意識較強的會覺得效用大。三是個人對合作醫(yī)療的信任程度。如果農民采取不信任的態(tài)度，認為合作醫(yī)療管理不善，生病時可能得不到應有的補償，預期效用就低，農民就不愿參加。四是醫(yī)療服務可及性。如果農民離醫(yī)療機構距離遠，就醫(yī)難度較大，預期收益就小，農民傾向于不參加。農民參加合作醫(yī)療的成本大小主要取決于合作醫(yī)療價格即保費的高低。政府或者集體經濟補助越多，相應地需要農民個人支付的數(shù)額越少，農民越傾向于參加。此外，其成本的衡量還受個人收入水平的影響。個人收入相對繳納保費的水平越高，農民越傾向于參加。這些影響因素中，農民參加合作醫(yī)療成本、收入水平、個人疾病風險大小和醫(yī)療服務可及性等屬于客觀因素；而個人風險態(tài)度和對合作醫(yī)療的信任程度則屬于主觀因素。多因素相關分析表明，主觀因素對農民參加合作醫(yī)療意愿的影響程度大于客觀因素。在對合作醫(yī)療表示信任的家庭中愿意參加合作醫(yī)療的比例，明顯高于對合作醫(yī)療表示不信任的家庭中愿意參加合作醫(yī)療的比例。因為在對合作醫(yī)療失去信任的情況下，農民認為從制度中得到的預期收益很低，制度不會減輕其醫(yī)療費用負擔。因此，主觀上不愿參加，在有能力支付保險費的情況下也會不愿支付。可見，農民對合作醫(yī)療的不信任和農民風險態(tài)度等主觀因素是制約農民入保乃至合作醫(yī)療發(fā)展的重要因素。
（二）對合作醫(yī)療資金缺乏有效的管理
根據合作醫(yī)療有關規(guī)定，合作醫(yī)療資金必須?？顚Ｓ?，但有些鄉(xiāng)或村干部卻以“干別的也是為農民謀福利”為由，擅自挪用合作醫(yī)療資金，而挪用者并未受到嚴厲的懲罰。一些地區(qū)許諾農民定期公布賬目，實行民主監(jiān)督，但往往不能照章辦事，農民只有出錢的“義務”，卻沒有管錢的權力，侵犯了農民的知情權和參與管理權。
現(xiàn)階段農村合作醫(yī)療制度沒有常設辦事機構和專職人員，難以正常開展工作。作為組織實施農村合作醫(yī)療主體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行政村，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部流動性大，又常受基層領導干部的主觀意志影響和其他方面的干擾，更是處于被動地位，遇到問題相互推托，工作缺乏穩(wěn)定性和連續(xù)性。目前，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級的合作醫(yī)療管理委員會，屬臨時機構，管理人員又是臨時抽調的，其中不少人業(yè)務能力低、水平差、責任心不強；在資金管理上，起付點和封頂線及報銷的額度、比例各不相同，資金測算缺乏科學論證，民主管理和透明度不夠，又沒有建立有效的監(jiān)督機制，不少試點地區(qū)都建立了由政府各部門和農民代表參加的基金管理監(jiān)督委員會，但是大多數(shù)地方只是開過一次成立會議后就沒有下文，并沒有切實發(fā)揮監(jiān)督作用。造成農民對合作醫(yī)療缺乏信心與信任。
（三）鄉(xiāng)村醫(yī)院醫(yī)療服務質量低，素質急待提高
醫(yī)療保險與一般保險項目有一個重要差別。一般保險項目只涉及保險方和被保險方2個主體，而醫(yī)療保險還有重要的第三方主體—醫(yī)療供方。醫(yī)療供方在新型農村合作醫(yī)療中的作用涉及提供醫(yī)療服務，報送相關單據，收取醫(yī)療費用。由于信息不對稱及醫(yī)療服務很強的技術性，被保險農民享受醫(yī)療服務的質量和數(shù)量在很大程度上都由醫(yī)療供方決定。這就使得醫(yī)療供方容易產生“誘導需求”行為，提供過量的醫(yī)療服務，增加不合理的醫(yī)療支出，妨礙制度順利運行。因此，新型農村合作醫(yī)療的保障效果與農村醫(yī)療供方的服務質量和服務態(tài)度密切相關。
醫(yī)務人員對新型農村合作醫(yī)療的態(tài)度是很復雜的?？偟膩碚f，他們支持建立新型農村合作醫(yī)療。然而，各個層次醫(yī)療供方的態(tài)度是不同的。鄉(xiāng)村醫(yī)生很多是獨立的經濟主體，難免有逐利的傾向，可能采取開“大處方”、開昂貴藥品等“誘導需求”行為。參加新型農村合作醫(yī)療后，他們要接受村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的雙重領導，醫(yī)療行為受到諸多限制，收入未必增加，而工作質量必須提高，工作量比以前加大。因此，迫于政策他們會加入，但難免有不滿情緒。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是新型農村合作醫(yī)療建設的大贏家。在目前新型農村合作醫(yī)療實行鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管、村辦鄉(xiāng)管、鄉(xiāng)村聯(lián)辦和村辦村管這3種類型中，前三種類型中很多都是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔當轉診審查、醫(yī)療費報銷等具體管理職責。新型農村合作醫(yī)療將給他們帶來大量業(yè)務和巨大收入。因此，他們是非常擁護新型農村合作醫(yī)療制度的。然而，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院充當醫(yī)療服務供方和合作醫(yī)療保險方雙重角色非常不利于制度管理。雙重身份的管理體制使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“誘導需求”的行為傾向得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費用，節(jié)約新型農村合作醫(yī)療資金。目前農民最普遍、最直接的感受是不敢上醫(yī)院。一進醫(yī)院，沒病也能看出有病，小病看成大病，起點就得300—500元，住院則一般都得1000元左右。農村無錢看病買藥、無錢住院治療的病人正在增多，而醫(yī)生肩負著銷售藥品、增加收入的重任，醫(yī)療衛(wèi)生部門受利益驅使，加上缺少有效監(jiān)管機制，于是存在諸多多檢查、多開藥、多收費、亂收費等現(xiàn)象。
二、完善新型農村合作醫(yī)療制度的對策
在當前的形勢下，根據前面的分析，要實施、推廣新型合作醫(yī)療制度，要使新型合作醫(yī)療制度能持續(xù)性發(fā)展，應從以下幾個方面著手:
（一）實行適度強制參加原則
當合作醫(yī)療從強制性回歸自愿性之后，它所面臨的最大問題就是逆向選擇問題。生病的風險對于健康狀況差的人群相對更大，因此，這部分人群總是樂于參保。自由選擇的結果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。通過多元統(tǒng)計方法，對不同特征人群的醫(yī)療利用與費用進行比較，可以看出他們的醫(yī)療費用明顯高于健康狀況好的人群。這種狀況勢必增大合作醫(yī)療基金的使用，對合作醫(yī)療的運行造成威脅。自上世紀80年代以來，中國政府的選擇始終如一地堅持了自愿性原則。這樣一來，無論在哪個村莊，都是高危人群擁護建立合作醫(yī)療，健康人群卻不愿參加。一旦出現(xiàn)慢性重病患者，就可能由于集資所得注定主要用在他們身上而使其他人不再愿意繳款。
信息不對稱條件下農民疾病風險與風險態(tài)度不同導致的自愿參加原則下混同均衡的不存在勢必造成參保率低下的結局。同時，信息不對稱的存在使政府與農民間的“博弈”困境很難消除。為了使合作醫(yī)療能夠持續(xù)發(fā)展，維持較高的覆蓋率是必要的。要維持較高的覆蓋率，施加一定的強制性是一個很好的選擇。政府可以經濟發(fā)展水平等客觀因素為依據，制定新型農村合作醫(yī)療的強制參加標準。如規(guī)定人均收入一定金額以上的地區(qū)必須參加，從而兼顧制度的強制性與靈活性。
（二）合理確定籌資和補償
無論采取何種醫(yī)療保障制度，只要醫(yī)療費用全部減免，就一定會出現(xiàn)所謂“需方(病人)過度消費”的道德?lián)p害問題。引入“共付機制”，讓病人自付一定比例的醫(yī)藥費，有利于克服“道德?lián)p害”問題。共付率是指參保者對所發(fā)生的醫(yī)療費用的個人支付比例。共付的實現(xiàn)形式主要有3種:(1)起付點，指費用超過一定數(shù)額后才開始補償。起點的確定要根據合作醫(yī)療的模式作出選擇，一般的福利型合作醫(yī)療起付點宜低，以使更多人受益；風險型合作醫(yī)療起付點可以較高，主要防范大病風險。而介于二者之間的福利風險型合作醫(yī)療可以考慮使發(fā)生的醫(yī)療費用有70%——80%左右可能性得到補償為原則。(2)封頂線，指超過一定數(shù)額的費用不予報銷。封頂線將巨額轉嫁給病人，而不在入保者中分擔，可以防止高額費用對合作醫(yī)療基金的沖擊。封頂線的設計可以參照設計起付點的方法進行。(3)報銷比例，即對于在起付點和封頂線內的醫(yī)療費用實行按比例報銷，這可以在一定程度上減少病人對合作醫(yī)療保險基金的過度使用。合理的自付比例可以有效遏制需求方過度消費的道德?lián)p害問題。但是，自付比例過高而封頂線過低的給付結構，一來可能喪失吸引力，二來有可能導致醫(yī)療服務利用率的下降，造成貧困家庭即使參加了合作醫(yī)療，也不敢住院(哪怕住院治療是必要的)。如此結果，還導致了另一問題，即富裕家庭在合作醫(yī)療上的花費比貧困家庭要多許多，形成了窮人補貼富人的現(xiàn)象。所以補償水平的高低也即補償比例的確定也需科學測算。
（三）建立機構，規(guī)范管理
“沒有規(guī)矩不成方圓”，要保證新型農村合作醫(yī)療工作的有章可循，必須實施制度化管理，包括登記注冊制度、就診制度、報銷制度、價格公示制度、財務管理制度、慢性病診治規(guī)定等。新型農村合作醫(yī)療基金運作應堅持收錢方、管錢方和使用方三者相分離的機制，收錢可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所、村干部或鄉(xiāng)村醫(yī)生負責代收，管錢由市財政局在招標銀行設立社保專戶進行?？罟芾?，市合管辦及其派出機構負責合作醫(yī)療資金的使用和補償，提高合作醫(yī)療資金的使用效率和規(guī)范化操作程度?？梢哉f，這些規(guī)章制度的實施和監(jiān)督機制的運用是貫徹可持續(xù)發(fā)展理論的“可持續(xù)性”原則的有效保證。
（四）建立積極有效的雙向逐級轉診機制
建立逐級轉診制度，能有效地降低醫(yī)療費用，在農村衛(wèi)生院就診的門診費用，是縣級醫(yī)院的二分之一、是省級醫(yī)院的三分之一。到高層次醫(yī)院就醫(yī)是人們的普遍心理，如果不建立逐級轉診制度，勢必會造成醫(yī)療費用大幅上升，合作醫(yī)療基金難以支付的局面。
但如果不建立逐級轉診制度，只允許在鄉(xiāng)級衛(wèi)生院治療而不允許到上一級醫(yī)院的做法雖然有利于發(fā)揮鄉(xiāng)級醫(yī)療單位的作用，但不利于縣級醫(yī)院資源得到充分利用，所以應考慮通過經濟手段來調節(jié)病人的流向。提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例，促進病人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流動，而不是通過截留病人來達到目的。以免影響新型合作醫(yī)療的名聲，妨礙可持續(xù)性發(fā)展。
參考文獻
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